Приглашаем посетить сайт
АМПУТАЦИЯ
АМПУТАЦИЯ (от лат. amputare - обрезать, отрезать), отнятие оперативным путем периферической части того или другого органа, например, конечности, молочной железы, penis'а. С точки зрения оперативной методики и последующей функции особый интерес представляет ампутация конечностей. Эту операцию и имеют, по преимуществу, в виду, когда говорят об ампутации.-В большинстве случаев она производится лишь при жизненных показаниях как последнее средство, когда нельзя спасти другими способами не только больную конечность, но зачастую и самого больного. Безусловными показаниями к А. в настоящее время считаются: 1) обширное раздробление костей с разрывом крупных сосудов и нервов; 2) размозжение всей мускулатуры конечности; 3) омертвение части конечности различного происхождения (старческая, спонтанная, склеротическая гангрена и т. п.).-Опухоли, длительные, тяжелые, обширные нагноительные процессы и tbc костей и суставов, не поддающиеся иным способам лечения, относятся к условным показаниям к производству ампутации. Пирогов говорил, что «в определении показаний к производству ампутации всего яснее обнаруживается медицинская логика: ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное, отчетливое составление показаний к ампутации». Операция ампутации конечностей является одним из самых старых оперативных вме шательств, дошедших к нам из глубины самых отдаленных времен. Все главные моменты в современном понимании этой операции были известны еще Гиппократу и ясно были указаны и обоснованы Цельсом и Архигеном (II в.), давшими правила борьбы с кровотечениями посредством перевязки сосудов и перетяжки конечностей выше ампутационной линии. Однако, на протяжении 15 веков наблюдается полное забвение правил Цель-са и Архигена. В течение всего этого времени А. производилась так же примитивно, как во времена Гиппократа: конечности усекались в пределах омертвевших тканей, врачи забыли, как останавливать и предупреждать операционное кровотечение. Лишь в XVI в. знаменитый «хирург из ци-рульни» А. Паре (A. Pare) ввел перевязку пересеченных при А. сосудов. Этим предложением Паре был закончен первый, наиболее тяжелый, этап в развитии ампутационной методики. Еще в лучшие условия стали хирурги, когда была достигнута возможность предупреждать операционное кровотечение при А. По предложению Морреля (Morrel) во Франции и Юнга (Young) г. Англии (1674 г.) начали применять особую петлю, накладываемую на конечность выше места усечения. Петля эта, видоизмененная Пети (I. L. Petit), в виде турникета получила всеобщее распространение вплоть до введения' современного жгута Эсмарха (Esmarch). Этим нововведением в методике хирурги значительно улучшили исходы А. в смысле устранения непосредств. опасности-потери больного от операционного кровотечения.-Второй этап учения об А. отмечен развитием методологии обработки культи. До XVII в. А. производились почти так, как рекомендовал еще Цельс, т. е. в форме кругового рассечения мягких тканей, производимого в одной плоскости. Нам теперь совершенно понятно, что производство рассечения мягких тканей сразу-в один удар, «en saucisson», в плоскости распила кости- наперед предрешало судьбу будущей культи. Выстояние кости из массы мягких тканей вследствие присущей последним способности ретракции, т. е. то, что теперь называется «коничностью культи», являлось неизбежным исходом такой А. Этого не могли не замечать и хирурги того времени и потому они всячески стремились видоизменить этот метод А. Так, уже упомянутый выше Пети и англичанин Чезелден (Спе-selden) в 1720 г. предложили рассекать мягкие ткани в два момента: сначала-только кожу и подкожную клетчатку, а потом- мышцы и кость в одной плоскости, на высоте оттянутых вверх кожных покровов. Ряд последующих авторов-Алансон, Дюпюит-рен, Дезо (Alanson,Dupuytren,Desault), Пирогов и др. с той же целью предложил пересекать мышцы двукратным, трехкратным или многократным сечением. Однако, несмотря на все разнообразие этих видоизменений усечения мягких тканей при А., ко-ничность культи попрежнему была обычным исходом этих операций. Вот почему с конца XVII в. мы видим значительное нововведение в технике А. в виде т. н. лоскутного, или косого, метода усечения конечностей. Творцами лоскутного способа А. являются Лаудем, Вердюен и Сабурен (Lowdham, Ver-duin, Sabourin). По существу этот способ является круговым методом, к к-рому авторы присоединили расщеп на одной или двух противоположных поверхностях. По числу, форме и составу лоскутов различают способы одно- и двухлоскутные. По составу лоскуты могут быть кожными (Лаудем) и кожно-мышечными (Лангенбек-Langenbeck). В XIX в. был введен в методику А. овальный способ с его видоизменениями-эллиптическим и ракетным, к-рые составляют как бы переход от кругового способа рассечения мягких тканей к лоскутному. В дальнейшем, по мере улучшения методов лечения ран, среди хирургов все более усиливалось стремление к получению хорошо функционирующей культи. Вот почему, со времени Листера и благодаря ему, хирурги начали считать конечной целью всякой ампутации получение хорошей (хотя бы в смысле опоры) культи, которая приносила бы б-ному пользу, а не служила бы ему источником непрерывных страданий. Не наблюдая значительных результатов от применения того или иного способа рассечения мягких тканей,хирурги перенесли центр внимания на обработку тканей, глубже лежащих,-на кость, надкостницу и костный мозг. Поднадкостничный и безнадкостничный методы ампутации. Благодаря, главным образом, классическим работам Олье (Oilier) о пластических свойствах надкостницы, в технике ампутации получило большое распространение ранее сделанное предложение Вальтера (Walther, 1813 г.) и BpiOHHHHray3eHa(Brunninghausen, 1818 г.) закрывать костный распил надкостницей. Теоретические предпосылки дали возможность создать вполне научно-обоснованный поднадкостничный метод А.; техника его состоит в том, что берется избыток надкостницы в виде манжетки, или одного или двух лоскутков, к-рыми тщательно закрывается костный распил. В силу косте-образовательной способности надкостницы, костный распил и костномозговая полость должны при этом способе быстро закрыться костной пластинкой. После поднадкостнич-ной обработки костного опила, нередко получается избыточная продукция костной ткани в форме остеофитов или костных шипов самой причудливой формы, к-рые своими остриями распространяются в сторону операционного рубца, вызывая в нем болезненные ощущения, пролежни и изъязвления (см. рисунок 1 и 2). Это обстоятельство дало
Рисунок 2.
Костная культя после ампутации по под-надкостничному способу. повод Бунге (Bunge) выступить с предложением, совершенно противоположным методу Вальтера и Брюннингаузена. Метод Бунге (безнадкостничный) состоит в том, что на протяжении 1 см конец перепиленной кости обнажается от надкостницы, а костномозговая полость, на таком же протяжении-от костного мозга. Мягкие ткани непосредственно укладываются на обнаженный т. о. опил кости. Метод этот в наст, время получил значительное распространение: он также не предохраняет от образования остеофитов, все же эти остеофиты, исходя из надкостницы, пересеченной выше опила кости, находятся не в плоскости операционного рубца, а выше его (см. рисунок 3). Иногда при этом способе возможно также секвестрирование костного опила в форме костной коронки в пределах костной культи, лишенной при этом способе надкостницы и костного мозга. Костнопластический метод А. Сущность его понятна из самого названия. Этот метод введен был в ампутационную технику Н. И. Пироговым в 1852 г. Его костнопластическая А. голени послужила прототипом многих других операций того же типа, как например, операции Гритти (Gritti), в. м. э. т. I.
Сабанеева, Делицина, Абражанова, Шима-новского, Левшина-Спасокукоцкого, Таубе-ра, Микулича-Владимирова и др. Основной мыслью Пирогова было желание создать культю безболезненную и с прочной опорной поверхностью. Богатейший клинический опыт полностью подтвердил справедли-, вость блестящей идеи ; Пирогова. Дальней-' шим развитием ее необходимо признать предложение, сделанное Вир ом (Bier, 1892 г.), применять костнопластич. метод ампутации на диафи-зах длинных костей Рисунок з. Костная культя в их диафизарной ча-
после ампутации по Bunge. сти и заКрьшать п0. верхность распила кости тонкой костной пластинкой, соедин. с материнской почвой только при помощи надкостницы. Однако, мысль Пирогова не могла еще считаться окончательно реализованной операцией Вира, и путь ее развития далеко еще не был пройден до конца.-В 1912 г. идея свободной костной пластики при А. была осуществлена впервые в клинике А. В. Мартынова (Ситковский). В наст, время способ этот находит себе применение у многих авторов (Богораз, Лукьянов, Альбрехт и др.), при чем для прикрытия костного опила костная пластинка, покрытая надкостницей, берется или из удаляемого периферического отдела конечности (Мартынов) или (при А. бедра) используется удаляемая patella, из которой выпиливается как бы гвоздь со шляпкой (Вогораз) или «пробка от шампанского» (Альбрехт), вставляемая в костномозговую полость ампутированной кости. Метод этот, как и пластика на ножке (Пирогов, Бир), дает нам возможность сразу закрыть костномозговую полость ; культи костью, оку-; тайной тканями в ес-: тественном их соче-; тании, благодаря че-: му значительно сокращается период формирования культи. К сожалению, изложенный метод ограничен в своем применении ,т. к. требует, как и всякая пластическая операция, самой тщательной асептики и хорошей техники. И при этом снособевозможноразвитиеостеофитов, обычно исходящих как от пересаженной пластинки, так и из ее надкостницы (см. рисунок 4). Фасциальная п л а сти к а. Подобно свободной костной пластике, в методику ампутации введена была и свободная фасциальная пластика (Ritter). Метод этот в последнее время подвергся экспериментальной и клин, проверке (Лукьянов), при чем оказалось: 1) благодаря быстрому своему спая-нию с костным опилом пересаженный фасци-альный лоскут защищает кость и ее содержи
Рисунок 4. Костная культя после ампутации со свободной костной пластинкой (через 9 месяцев).
мое от восходящей инфекции со стороны мягких тканей культи; 2) процесс образования замыкающей костномозговую полость костной пластинки при А. с фасциальной пластикой значительно ускоряется, чем параллельно сокращается период формирования культи; 3) по технической легкости своего выполнения способ этот мало отличается от способов безнадкостничного и под-надкостничного (см. рисунок 5).
Совершенно особняком от всех изложенных выше методов А. стоит метод Гирша (Hirsch). Это, собственно, не метод А., а метод фнкц. воспитания ампутационной культи, состоящий в тренировке ее, после чего культя становится выносливой ко всякого рода раздражителям (механическим, термическим, болевым). Метод Гирша не должен быть противопоставляем другим методам, но должен являться обязательным дополнением ко всякому другому методу ампутации. Желание хирургов возвратить ампутированной верхней конечности ее динамические свойства вы- /т разилось в кинематиза- Ш ции ее. Начало кинема-тизации положено one-; рацией Вангетти (Van- ; ghetti, 1898 г.) на пред-плечьи; он устраивал; на передней поверхно-' сти культи предплечья кожно-мышечную петлю, за которую и укреплялся впоследствии механизм искусственной кисти. Идея кинемати-зации культи получила свое дальнейшее развитие в предложениях Пайра (Рауг), Вредена, Зауербруха (Sauerbruch), Альбрехта и др. Излагая методику А., нельзя обойти молчанием туалет операционной раны в отношении мышц и нервов. Значение этих тканей, особенно мышечной, для последующей функции ампутационной культи признавалось издавна. Все предложения, имевшие в виду борьбу с результатами неизбежной мышечной ретракции, можно свести к многочисленным вариациям усечения и выкраивания мышечной ткани (Алансон, Дю-пюитрен, Дезо, Пирогов) той или другой величины, способной с избытком прикрыть костный распил, чтобы предупредить ретракцию в той мере, к-рая вела обычно за собой образование конической культи. Для достижения этой цели старые авторы выработали правила, указывающие, где, на каком уровне и какой величины нужно брать избыток мышечной ткани.-В связи с учением о том, что жизнь мышечной ткани-в ее активности,. постоянных сокращениях, к-рые резко и надолго нарушаются при А., впредь до образования для пересеченных мышц новых точек прикрепления, Кохер (Kocher) сделал след. вывод:-«Предупреждение мышечной атрофии и вместе с тем конической культи может быть достигнуто тем, что для мышц необходимо устраивать новые точки прикрепления в момент самой операции, и, если они не находят места на кости, то лучше всего искать их на антагонистах, сшивая мышцы впереди Рисунок 5. Костная культя после ампутации со свободной фасциальной пластикой (через 2 месяца). костной культи».-По отношению к пересеченным нервам поступают след. образом: одни авторы (Mosetig-Moorhof) пересекают сильно подтянутый нерв на 1-2 см выше плоскости пересечения мягких тканей и кости, благодаря чему усеченный нерв, сократившись, погружается в окружающие мягкие ткани выше будущего операционного рубца. Другие авторы (Ritter) вырезывают из усеченного нерва клин, основанием обращенный книзу, после чего расщепленные концы нерва сшивают. Barden-heuer предложил пришивать окончание нерва загнутой петлей к освеженной поверхности того же нервного ствола. Кушинг (Cushing) сшивает перерезанные нервы друг с другом, конец в конец, a Kriiger до усечения нервов применяет их раздавливание. Оценка разных способов А. По способу рассечения мягких тканей различаются А. круговые, лоскутные и овальные. С точки зрения современных требований, предъявляемых к ампутационной культе, вопрос о форме сечения мягких тканей потерял свою остроту. Все авторы сходятся на том, что на разных конечностях и на разных уровнях их усечения приходится прибегать к различным видам рассечения мягких тканей, руководясь при этом лишь тем соображением, чтобы будущий операционный рубец не располагался на рабочей поверхности культи (соответств. кожный разрез). Т. к. такой рабочей поверхностью для нижней конечности будет нижняя, в случае непосредственной ее опоры на днище протеза, и передняя, несущая тяжесть протеза, при выносе его вперед-то операционный рубец желательно располагать на задней поверхности культи. Эту возможность дает лоскутный способ сечения тканей с передним большим лоскутом. Здесь лоскутный способ является предпочтительным перед всеми другими. В противоположность этому, рабочей поверхностью для культи верхней конечности являются главн. обр. боковые и менее всего-нижняя поверхность, почему будет правильным операционный рубец при А. на верхней конечности располагать на нижней поверхности культи, т. е. здесь более удобным будет круговой способ. Нек-рые авторы вообще считают, что нормальным способом А. должен быть лоскутный способ в его различных (смотря по обстоятельствам) видах, как дающий наибольшую возможность применяться к каждому отдельному случаю. Что же касается кругового и овального способов, то они, по их мнению, должны применяться лишь при специальных к тому показаниях.-По обработке перепиливаемой при А. кости способы сечения разделяются на поднадкостничные, безнадкостничные и пластические (с костной или фасциальной, на ножке или свободной пластикой). В оценке разных способов А., с этой точки зрения, наблюдается наибольшее разногласие среди хирургов. Но все же наибольшее единодушие среди них заметно в отрицании выгод поднадкостничного способа Вальтера и Брюннингаузена. Более благоприятны отзывы авторов относительно безнадкостничной обработки культи по Бунге, хотя и этот метод далеко не безупречен. Гофштетер (Hofstatter) на 39 своих случаев А. по Бунге лишь в двух случаях не нашел секвестров или разращений, хотя последние не распространялись по опорной поверхности культи. Что касается костнопластических способов, то, давая несомненное преимущество в своих конечных результатах, они не являются общедоступными, т. к. несколько сложны (особенно костнопластические А. типа Пирогова и Бира) и требуют безупречной асептики, что, по условиям заболевания, требующего отнятия конечности, не всегда возможно гарантировать, не теряя одновременно в длине куль-тевого рычага,-факт чрезвычайной важности для последующего протезирования. Ампутационная культя. Переходя к рассмотрению вопроса о современных требованиях, к-рым должна удовлетворять ампутационная культя, можно формулировать последние, согласно мнению большинства авторов, следующим образом: 1) культя должна быть безболезненной как в состоянии отягощения, так и в состоянии свободном от него; 2) культя должна иметь выносливую костную культю, гладкую, без костных разращений; 3) культя должна быть покрыта хорошими, не склонными к раздражению мягкими тканями; 4) культя должна быть достаточной длины, чтобы к ней можно было хорошо приспособить протез. - В противоположность этому бывают: 1) конические культи по своей геометрической форме, являющиеся либо результатом технически неудовлетворительно произведенной операции, либо результатом последующей мышечной ретракции, как первичной, так и вторичной, или атрофии и рубцевания мягких тканей, и 2) конические культи по своей функции, когда кожные покровы культи, какой бы то ни было формы, напряжены, чувствительны, отечны или изъязвлены. Однако, нужно отметить, что авторы последнего времени довольно резко разошлись во взглядах на необходимость стремления к получению «выносливой» культи для непосредственной нагрузки ее. Если Бир, Бунге и другие, гл. обр. немецкие, хирурги учили и учат, что для того, чтобы культя обладала хорошими фнкц. качествами, необходимы известные анат. условия, без к-рьгх выносливая культя немыслима, то целый ряд хирургов, по преимуществу французских, отрицал не только значение этого факта, но и самую необходимость концевой опоры культи. Гожел (Gau-gele) даже считает самое учение о выносливой культе таким явлением, с к-рым необходимо бороться. По мнению этих авторов, самое важное, что должно иметь в виду при А.,-это длина культи, т. е. костный рычаг, к-рый, возрастая в прогрессии арифметической, влечет повышение функции культи в прогрессии геометрической (Martin).- Несмотря на преимущества современных способов лечения ран и совершенство ампутационной техники, отдаленные результаты А. все же оставляют желать весьма многого. По Янсену (Janssen), на много сотен осмотренных им ампутированных лишь в 17% можно было приступить к протезированию. У Келликера (КбШкег) негодных культей- 81%. Русский материал не отличается от приведенного: у Колесниченко порочных культей нижних конечностей 87,8%; у Степанова-93% для голени и 80% для бедра; у Лукьянова-84,6%. Это явление зависит от неблагоприятных условий, в к-рых хирурги вынуждены прибегать к А. Здесь имеются в виду причины травматического характера, особенно военного времени, где учесть устойчивость отдельных поврежденных тканей, силу шока, которому они при этом подверглись, возможную степень количественного и качественного их инфицирования и индивидуальные особенности каждого отдельного больного нет никакой возможности. С другой стороны, нельзя не отметить и того, что «нет такой другой операции, к к-рой относились бы хирурги так незаслуженно внешне и поверхностно» (Бо-гораз), считая ее технически простой, «студенческой» операцией. А между тем значение ампутации далеко еще не изучено и не оценено с точки зрения установления характера и степени тяжести наносимой при этом травмы всему организму вообще и усекаемой конечности в особенности, где операцией изменяются условия жизни многочисленных тканей различной функции и различной жизненной важности. Кроме отдаленных результатов, непосредственно отражающихся на жизни и функции усеченной конечности, после А. развивается еще целый ряд вторичных изменений, в зависимости, гл. обр., от изменения статики ампутированного. Так, вследствие нарушения мышечного равновесия со стороны усеченной конечности, развиваются деформация грудной клетки, искривления позвоночника, а также деформация плечевого или тазового пояса, смотря по тому верхняя или нижняя конечность подвергалась усечению. Степень этой деформации зависит от высоты усечения, а также от времени протезирования: чем выше усечена конечность, тем сильнее выражена деформация, и наоборот. Изменения со стороны плечевого или тазового пояса состоят в том, что на стороне усечения соответственная половина пояса стоит выше другой половины- здоровой. В позвоночнике обычно наступает боковое, двойное, S-образной формы искривление: сначала в верхней его части в противоположную от усечения сторону, а потом в нижней, компенсаторно, на стороне усечения. При этом, чем позже ампутированный начал ношение протеза и чем больше он пользовался костылями, тем это искривление позвоночника выражено сильнее. В качестве более позднего осложнения после односторонней А. нижней конечности наступает уплощение свода стопы другой стороны. Время производства А. Вопрос о времени производства А. при наличии показаний травматического характера в наст. время потерял свою остроту. Прежнее стремление произвести т.н. первичную А. (в первые 24 часа после повреждения) у хирургов, вооруженных современными способами лечения ран, отпало. В этом отношении у современных хирургов имеется бблыний простор в решении этого вопроса по сравнению с предшественниками. Тем не менее, случаи, требующие немедленной ампутации, нередки. Это те случаи, о к-рых еще Шассеньяк (Chassaignac) сказал: «Прежде, нежели спрашивать, как он будет ходить, нужно знать, будет ли он вообще ходить». В таких случаях не может быть и речи о выборе метода А.; здесь применим лишь метод необходимости, характерной чертой к-рого должна быть быстрота и несложность хирургических манипуляций. Здесь уместна операция усечения типа «en saucisson» (Pauchet) с тем, чтобы впоследствии произвести то или другое ее исправление (реампутация). Выбор места А. Все больше значения приобретает вопрос о месте ампутации. В доантисептическое время статистика А. свидетельствовала, что чем выше производилось усечение, тем больше было опасности потерять больного. В зависимости от этого выработалось довольно однообразное требование, по к-рому хирург берег каждый лишний сантиметр усекаемой конечности. Это правило старых хирургов сохранило свою силу и до наст, времени с той только оговоркой, что в него вложено было более современное содержание: хирург стремился сохранить возможно большую длину ампутированной конечности, имея в виду, что тем самым он получает более длинный, а потому и более мощный, рычаг для управления искусственной конечностью; далее он полагал, что чем длиннее рычаг, тем ближе ампутированный к земле, тем устойчивей и уверенней он будет при ходьбе (при А. нижней конечности). Однако, это основное требование, особенно в результате опыта мировой войны, подверглось значительному пересмотру. Правило это оказалось справедливым не для всех случаев А. В связи с этим появилось предложение разделять конечности, с точки зрения последующего протезирования, на участки большей и меньшей ценности (Радике, цур-Ферт-Radike, zur Verth). Цур-Ферт отличает в каждой конечности: а) ценное, б) неважное и в) затрудняющее протезирование. То, что ценно, необходимо сохранить во что бы то ни стало. Так, на бедре наиболее ценной частью является бедро на протяжении до границы средней и нижней трети его. Нижний отрезок бедра в области мыщелков (около 6 см) и верхний отрезок голени такой же длины являются местами, затрудняющими протезирование. При невозможности иметь культю голени не меньше 10 см, лучше сделать операцию Гритти. Наиболее ценной частью голени считается длина ее до середины протяжения. Книзу от середины голень может быть разделена на три зоны с постепенно убывающим книзу значением. Последние 6 см, как и на бедре, мешают протезированию. Бедро следует ампутировать не выше 8 еж от суставного края; плечо-не короче 15 см от acromion 'а, а предплечье-не ниже границы между средней и нижней его третью. Зато при удалении пальцев рук необходимо дорожить каждым миллиметром.-При выборе места А. необходимо иногда принимать во внимание также возраст б-ного, его профессию, соц. положение и даже косметические требования, т. к. современное протезирование может в значительной степени удовлетворить как фнкц., так и косметическим требованиям (Альбрехт). Оперирование и последующая конструкция искусственных конечностей для тяжелого физического труда и легкого фнкц. пользования могут быть различны. Напр.,частичные А. кзади от Шоларовской линии для человека, предъявляющего максимум косметических требований, должны быть заменены костнопластической А. в нижней трети голени с последующим протезированием легким протезом на голень, с упором на конец культи и т. п.
Лит.: Альбрехт Г.А., Рациональные методы ампутаций с точки зрения протезирования, «Труды XVII Съезда росс, хирургов», стр. 254, 1925; Ш е в-куненко В. Н., Курс оперативной хирургии и топографической анатомии, Гиз, М.-Л., 1927; Ш м и-д е н В., Курс хирургических операций, Гиз, М.-Л., 1927; Пельс-Лейсден Ф., Учение о хирургических операциях, ч. 1 и2, Л., 1926; остальная русская лит.- см. «Библиография русской хирургии и пограничных областей 8а 1914-1924 гг.», под ред. Э. Р. Гессе, вып. 1 и 2, М., 1927; Wilmsn Wullstein, Руководство по хирургии, изд. «Практ. мед.», Л., 1928; Bier, Braun u. Kttmmel, Chirur-gische Operationslehre, B. V, 1923; S a u e r b r u с h, Die willkurlich bewegbare kunstliche Hand, 2 Auflage, Berlin, 1916.
Г. Лукьянов.