Приглашаем посетить сайт
ГЕМОРОЙ
ГЕМОРОЙ, haemorrhois (от греч.пагта- кровь и rheo-теку; русское народное название Г.-почечуй), варикозное расширение вен нижнего отдела прямой кишки (varices haemorrhoidales). Геморойные расширения довольно часто ведут к кровотечениям, что и дало название этому заболеванию. Различают внутренние и наружные геморойные узлы, в зависимости от поражения тех или иных венозных сплетений прямой кишки.- Наружные узлы образуются из нижнего венозного сплетения (plexus haemor-rhoid. inf.), расположенного непосредственно под кожей заднепроходного отверстия; эти узлы часто называются подкожными (varices haemorrh. subcut.). Это венозное сплетение принадлежит к разветвлениям v. haemorrh. inf. (см. рисунок 1,о), к-рая впадает в v. pudenda и в конечном счете в v. cava.- Внутренние узлы находятся в области распространения верхнего венозного сплетения (plex. haemorrh. sup.), располагающегося под слизистой прямой кишки, в области складок последней (columnae rectales Morgagni); эти варикозные узлы носят название подслизистых (varices haemorrh. sub-mucosae). Внутренние узлы через v. mesen-terica inferior опорожняются в v. portae. Между нижним и верхним венозными сплетениями существуют многочисленные анастомозы, соединяющие системы воротной вены с нижней полой; они расширяются при затрудненном оттоке в одной из систем (напр., при цирозе печени), что ведет к увеличению гемороидальных венозных сплетений. Более сильное наполнение этих венозных сплетений прямой кишки в пожилом возрасте можно считать почти физиологич. явлением. Если эти венозные расширения достигают более значительной величины, выпячиваются из заднего прохода и причиняют ряд расстройств, то говорят уже о Г. При всяком Г. имеется дело с настоящими варикозными расширениями вен нижнего отдела прямой кишки подобно тому, как имеются варикозные расширения вен на нижних конечностях и в области семенного канатика. Мнение Рейнбаха (Rein-bach) и некоторых других исследователей, считавших ге-((' морой сосудист, опухолью, каверномой, Т. е. НОВООбразова- Рисунок 1. Вены и их спле-нием, МОЖНО считать тения в нижнем отделе '
прямой кишки: a-vv.
haeraorrhoid. inf.; b-plexus haemorrhoid. sup.; с-columna rectalis Morgagni; d-v. haemorrhoid. sup.; e-разрез слизистой оболочки (по Corning'y).
окончательно опровергнутым; в наст. время никто не сомневается в том, что геморой является варикозным процессом. Что касается предрасполагающих и этиологических моментов, ведущих к образованию гемороя, то известен целый ряд их. Уже местные анат. условия благоприятствуют образованию Г. Венозные гемороидальные сплетения расположены в нижнем отделе туловища, отток отсюда затруднен, эти вены лишены клапанов, что благоприятствует застою крови в узлах, а в дальнейшем их расширению. Затем, уже при нормальном акте дефекации, и особенно при запорах, происходит напряжение брюшного пресса и повышение давления в венах; венозные сплетения прямой кишки и гемороидальные узлы при этом резко надуваются и понемногу расширяются. Эти факторы действуют у большинства людей, чем и объясняется частота гемороя. К этим факторам присоединяется еще ряд моментов, ведущих к застою в венах малого таза, например, беременности, загибы матки, опухоли. Затем, на развитие гемороя, несомненно, оказывает влияние профессия и образ жизни. Уже издавна считали, что сидячий образ жизни, недостаток в движении, чрезмерные еда и питье способствуют развитию Г. Однако, точные статистические данные не всегда подтверждают эти укоренившиеся воззрения. Только что обработанный Бекерманом материал клиники Шаака в 333 случаях б-ных, оперированных по поводу Г., дает 45,2% б-ных, к-рые выполняли свою работу стоя, и 35,1%-сидя. Приблизительно одинаковые цифры заболевания Г. для лиц, работающих преимущественно стоя или сидя, дают и статистики Кеню и Роттера (Quenu, Rotter). Конституциональные, расовые и наследственные факторы также имеют значение для Г. Евреи особенно часто страдают Г. Наследственность Г. на упомянутом материале Шаака была отмечена в 14% всех случаев. Чаще всего Г. проявляется в зрелом возрасте, между 25--35 годами. По всем статистикам, мужчины заболевают гораздо чаще, чем женщины (приблизительно в соотношении 5:3). В детском возрасте геморой наблюдается чрезвычайно редко. Патологическая анатомия. Гемороидальные узлы представляют собой варикозно-расширенные вены. Инъекцией этих сосудов доказано, что они имеют различные кругловатые, веретенообразные, гроздевидные, петлеобразные выпячивания. Стенки этих вен утолщены за счет развития соединительной ткани, местами стенка сосудов, напротив, резко истончена, так что узлы могут прорваться и давать иногда обильные кровотечения. Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки, покрывающая узлы, часто резко изменена; она утолщена, гиперемирована, находится в состоянии катарального воспаления. Микроскопическая картина гемороидальных узлов разнообразна. Просветы сосудов имеют различный диаметр, стенки утолщены, клетки эндотелия набухли, клетки мышечной оболочки атрофированы, эластические волокна перерождены и уменьшены количественно. Местами эластическая ткань совершенно исчезает за счет развития соединительной ткани, т. е. получается картина, похожая на изменения, которые наблюдаются в варикозных венах нижних конечностей, но только в гемороидальных венах склероз стенок не достигает столь сильной степени. Многие из расширенных вен и узлов тромбозированы. В дальнейшем гемороидальные узлы претерпевают изменения: тромбы организуются; иногда присоединяется воспалительный процесс; ссадины и царапины, образующиеся на слизистой заднего прохода, служат воротами для инфекции, получаются, явления тромбофлебита; дело может дойти до нагноения, образования язвенных поверхностей на слизистой. Затем в нек-рых случаях наблюдается выпадение больших внутренних узлов за сфинктер наружу; такие узлы резко набухают, становятся сине-багровыми, получается т. н. «ущемление» Г.; питание в таких ущемленных узлах резко нарушается, и они подвергаются частичному омертвению. Очень истонченные узлы могут лопаться и, как уже упоминалось, вести к значительным кровотечениям. С другой стороны, воспалительно измененная слизистая нижнего отдела прямой кишки с небольшими язвенными поверхностями, покрытыми грануляциями, тоже моя-гет дать повод к небольшим кровотечениям. Эти незначительные кровотечения, если они часто повторяются в течение более или менее продолжительного времени, могут повести ко вторичной анемии. Клин, течение Г. и симптоматология. В начальных стадиях Г. мало проявляется, в дальнейшем у б-ных появляются неприятные ощущения в области заднего прохода, чувство неловкости, полноты и жара, частое ощущение зуда и жжения. В дальнейшей картине б-ни следует различать симптомы, зависящие от наружных и от внутренних гемороидальных узлов. Наружные гемороидальные узлы просвечивают через кожу заднепроходного отверстия в виде синеватых образований величиной с горошину или лесной орех; часто они образуют венчик вокруг anus 'а. При на-туживании. эти узлы набухают, давлением пальца их можно опорожнить. Тромбози-рованные узлы, наоборот, плотноваты и не опорожняются. При воспалительных явлениях с тромбофлебитом узлы становятся крайне болезненными. Сильные боли при этом бывают во время дефекации, особенно при запорах. Внутренние гемороидальные узлы причиняют б-ным обычно большие неприятности. Они образуются в нижнем отделе прямой кишки, в области columnae Мог-gagni (см. рисунок 1), представляя кругловатые, покрытые слизистой выпячивания, величиной от лесного до грецкого ореха. Эти узлы, расположенные вокруг кишки, также образуют венец; иаощупь они мягки, как складки слизистой оболочки. Покрывающая их слизистая часто воспалительно изменена, гиперемирована. Вначале эти узлы скрыты и не проявляют себя, но, достигнув известной величины, они обусловливают неприятное чувство жара, жжения и полноты в прямой кишке, мешают при сидении, вызывают боли при действии кишечника. Внутренние узлы почти всегда вызывают кровотечение. Кровь показывается во время стула, пачкая испражнения и туалетную бумагу. Эти незначительные кровотечения происходят чаще из изъязвленной поверхности воспалительно измененной слизистой. Нередки более сильные кровотечения, когда из заднего прохода изливается (после стула или во время его) чистая ярко-красная кровь в значительном количестве. После такого кровотечения, происходящего из поврежденной или лопнувшей вены, б-ные иногда чувствуют известное облегчение, почему нек-рые б-ные с нетерпением ожидают таких кровотечений, повторяющихся иногда периодически. Частые кровотечения ведут к расстройству общего состояния больных и (во многих случаях) к резкому малокровию. Эта анемия может быть самым тяжелым последствием гемороя. Второй неприятной особенностью внутренних узлов является их склонность к выпадению. Под слизистый слой нижнего отдела прямой кишки очень подвижен на мышечном слое; при натуживании и при продвижении столба испражнений слизистая с гемороидальными узлами легко опускается книзу через сфинктер и выпячивается из заднего прохода. Вначале эти выпавшие узлы после стула самостоятельно втягиваются обратно в кишку. В более поздних стадиях узлы остаются снаружи (см. рисунок 2) и должны каждый раз вправляться обратно самим б-ным после действия кишечника, что весьма неприятно и болезненно . При набухании выпавших узлов и сокращении сфинктера может получиться ущемление гемороидальных узлов. В таком случае заднепроходное отверстие окружено венцом сине - багровых блестящих узлов значительной величины, покрытых измененной отечной слизистой. Эти образования
крайне болезненны; обратное вправление узлов невозможно, наступают приступы сильных болей и тенезмов, так наз. «гемо-роидальный припадок». Б-ные в тяжелом состоянии должны лежать. Узлы становятся твердыми, тромбозируются, в ближайшие дни они могут гангренисцировать и даже совершенно отвалиться. Остающиеся язвы рубцуются, и, таким обр'азом, в удачных случаях может наступить нечто вроде самоизлечения. В более тяжелых и неблагоприятных случаях к тромбофлебиту и гангрене узлов могут присоединиться более обширные нагноения с последующим образованием свищей (см. Кишечник), или же, что представляет прямую опасность для
жизни, нагноившиеся тромбы могут вести к общему заражению крови, к пиемии. Такие тяжелые осложнения наблюдаются редко. Кроме перечисленных осложнений, внутренние узлы могут вызвать значительное катаральное __ ==* воспаление сли-ggjpff зистой прямойки-/шки. Этот катар выражается в от-хождении слизи во время стула. В более тяжелых и запущенных случаях слизь выделяется самостоятельно без стула, беспокоя больных, пачкая белье и вызывая мокнущие экземы в окружности заднего прохода. Диагноз. Распознавание Г. не представляет затруднений. Уже анамнез б-ного с жалобами на боли и неприятные ощущения и на кровотечения во время действия кишечника, с указанием на присутствие узлов, «шишек», в области заднего прохода, заставляет подозревать Г. Наружный осмотр, к-рый лучше всего производить при положении б-ного на боку, раздвигая ягодицы, при наличии наружных узлов легко подтверждает диагноз. При натуживании б-ного картина становится резче, синевато-просвечивающие узлы наливаются, при несколько расслабленном сфинктере, при этом могут показаться и внутренние узлы. Эти последние можно сделать более доступными зрению тем, что приставляют к заднему проходу, по предложению Штрауса (Stranss), отсасывающую Бировскую банку. Теплая сидячая ванна также способствует выпадению внутренних узлов. Хотя указанный осмотр в большинстве случаев выясняет диагностику гемороя, все же нельзя ограничиться одним наружным осмотром. Для того, чтобы не просмотреть более тяжелых заболеваний прямой кишки, в каждом случае обязательно исследование пальцем. Такое пальцевое исследование позволяет исключить рак прямой кишки, который вначале дает симптомы, очень похожие Рисунок 2. Геморой с наружными и выпавшими внутренними гемороидальными узлами. на геморой. К сожалению, такое смешение на практике все еще происходит. При та-'к'ом исследовании даже начальный стадий рака, дающий ясное ощущение язвы с плотными бугристыми краями, не может ускользнуть от внимания. Полипы прямой кишки, дающие симптомы, похожие на внутренние гемороидальные узлы, также определяются исследованием пальцем. Наружные узлы иногда можно смешать, особенно у женщин, с кондилемами заднего прохода, но последние имеют характерный остроконечный вид; кроме того, наличие гонореи и распространение более мелких кон-дилем по направлению к половым органам позволяют поставить правильный диагноз. В сомнительных случаях полезным бывает также исследование прямой кишки специальными зеркалами; хорошо смазанные вазелином или маслом, они осторожно вводятся через anus, затем створки зеркала раздвигаются, и слизистая нижнего отдела прямой кишки становится доступной для непосредственного осмотра глазом. Для более подробного осмотра прямой кишки в верхних ее отделах требуется специальное исследование ректоскопом (ректоскопия). Прогноз. Предсказание при геморое в общем благоприятное. Если нет особых осложнений, Г. может существовать годами, только изредка беспокоя б-ных. В более тяжелых случаях, особенно в тех, к-рые сопровождаются частыми кровотечениями, или тех, к-рые осложняются воспалительными процессами, прогноз более серьезен. Резкая прогрессирующая анемия может угрожать жизни, а частые выпадения узлов, их ущемление и воспалительные тромбофлебиты могут сделать жизнь невыносимой и во всяком случае резко понизить работоспособность больного. В этих случаях требуется энергичное лечение, в большинстве случаев оперативное. Лечение. При лечении Г. следует сначала обратить внимание на имеющиеся в данном случае предрасполагающие моменты и, если это возможно, нужно устранить их в первую очередь; при имеющейся склонности к запору обязательно нужно устранить последний и регулировать диету. Б-ным советуют на ночь принимать легкие слабительные: 1-2 чайные ложки лакричного зеленого порошка (Pulv. Liquiritiae compos.), таблетки ревеня или Cascarae sagradae. После этого бывает утром мягкий стул, не раздражающий гемороидальных узлов. Если этого недостаточно, то прибегают еще к обыкновенным или масляным клизмам. Советуют утром и вечером обмывать область заднего прохода прохладной водой. Следует избегать грубой раздражающей пищи (капуста, грубые овощи), острых приправ (перец, горчица) и злоупотребления алкоголем. В легких случаях Г. ив целом ряде средних этих мероприятий вполне достаточно, чтобы Г. не беспокоил больных. При болевых ощущениях помогают свечи из какаового масла с прибавлением наркотических веществ (Morphii mur.-0,01 или Extr. Bella-donnae-0,015, Butyr. cacao q. s. ut f. sup-pos.) или имеющиеся готовые в продаже анузолевые свечи. Для осложненных слу- чаев Г. с постоянным выпадением узлов, с частыми воспалительными явлениями (ге-мороидальные припадки) и особенно с повторяющимися кровотечениями,-вышеописанного консервативного лечения недостаточно, и нужно прибегнуть к оперативному вмешательству (в большинстве случаев радикально излечивающему геморой). Кровотечения, отражающиеся на общем состоянии, ведущие к анемии, являются безусловным показанием к оперативному вмешательству. Оперативное лечение. В настоящее время существует несколько способов оперирования Г. При всех способах требуется тщательная подготовка б-ного. Прямая кишка должна быть хорошо опорожнена, за несколько дней до операции б-ные получают 2-3 раза слабительное. Клизма ставится только накануне, чтобы оставшаяся вода не мешала во время операции. В день операции и в последующие дни дается опий, чтобы в первые дни после оперативного вмешательства не было действия кишечника. Обезболивание при операции Г. может применяться разнообразное. Многие хирурги громадное большинство операций по поводу Г. производят под местной анестезией. Область заднего прохода и нижнего отдела прямой кишки легко можно совершенно обезболить простой инфильтрационной анестезией. Другие предпочитают общий хлороформный или эфирный наркоз, спинномозговую или парасакральную анестезию. К наиболее употребительным операдиям по поводу Г. относятся способы отжигания узлов и способ наложения лигатур. Реже применяется способ иссечения.-Сп о с о бы отжигания. У б-ного, находящегося в положении на спине с приподнятыми ногами, согнутыми в коленях и разведенными, сначала производится растяжение сфинктера двумя пальцами, после чего внутренние узлы несколько выпадают. Теперь узлы по очереди захватываются щипцами, и под эти щипцы накладывают особые щипцы, зажимы Лангенбека (см. рисунок 3,а), над которыми, собственно, и производится отжига-ние узлов (термокаутером Пакелена); щипцы эти снабжены на широких ветвях плохо проводящими тепло Рисунок з. гемороидаль- костяными пластинка-ные щипцы для отящ- ми. В результате тако- гания: о-щипцы Lan- г0 оТЖИГаНИЯ ОСТаеТ-genbeck а; в-щипцы .
/«ггготтпм домбровского. 5f Рана П°Д струпом. Еще удобнее отжига-ние производить щипцами Домбровского (см. рисунок 3,в). Их преимущество заключается в том, что ими охватывается вся окружность заднего прохода; поэтому производится радикальное удаление всех узлов без всякой кровопотери. (На рис. 4 изображена операция Г. щипцами Домбровского; узлы одной половины уже отожжены, на другой висят еще щипцы, захватывающие гемороидаль-ные узлы.) По снятии щипцов в прямую
кишку вставляется резиновая дренажная трубка, обернутая иодоформенноЙ марлей. Трубка служит для отведения газов. В последнее время многие хирурги отказываются от введения дрена- „^ жных трубок без &?у0^. ущерба для боль- ''' "
___,_____„
ных. При последующих перевязках широко применяются мазевые повязки с вазели- ] ном. В клинике Шаака 85% всех операций Г. произведены по СПО- Рис 4 операция гемороя СОбу ДомбрОБСКО- отжиганием щипцами Дом-ГО С очень хоро- бровского (по Шааку). шими отдаленными результатами. По типу щипцов Домбровского устроены и щипцы Рокицкого. Способ лигатур. Наложение лигатур является также очень простым, безопасным способом, употребляющимся во многих хир. клиниках и отделениях. Приготовление б-ного и растяжение сфинктера, как при предыдущем способе. Затем узлы захватываются и у основания прокалываются иглой с ниткой и крепко завязываются. Перетянутый узел омертвевает и отпадает. При наружных узлах, покрытых кожей, до наложения лигатуры рекомендуется сделать круговую надсечку кожи для лучшего Затягивания узла (Миротворцев высказался на съезде врачей в Саратове в 1927 г. в пользу простой перевязки гемороидаль-ных узлов шелковой лигатурой; большинство присутствовавших хирургов согласилось с докладчиком, считая простой и безопасный способ лигатур методом выбора).- Способ иссечения Уайтхеда (Whi-tehead) состоит в полном удалении всех гемороидальных расширенных вен вместе с участком измененной слизистой оболочки. Производятся круговые разрезы, через которые остро иссекаются все узлы. Операция очень кровоточива. В заключение накладывается шов, аккуратно соединяющий слизистую с кожей. Эта операция, несомненно, радикальна, но отрицательные стороны ее заключаются в более сложной технике, связанной, кроме того, часто со значительной кро-вопотерей. Кроме того, после операции Уайтхеда чаще наблюдались различные осложнения в виде рубцового сужения заднего прохода, выпадения прямой кишки и недержания кала. В виду этого в настоящее время эта операция применяется редко, и только немногие хирурги являются ее приверженцами. Кроме описанных способов, существует еще несколько других приемов, также ведущих к уничтожению гемороидальных узлов . Сюда относится способ насильственного растяжения заднего прохода, широко применявшийся во Франции. У пас сторонником этого простого метода был Субботин. Растягивание производилось особым зеркалом-расширителем Трела (Trelat). Такое простое растягивание и сдавление гемороидальных узлов в ряде случаев может вести к запустеванию расширенных вен и к излечению, но все же способ нельзя считать радикальным, а для тяжелых случаев с осложнениями он является неприменимым. Затем, уже издавна для уничтожения гемороидальных узлов применялось впрыскивание в них химических веществ. В каждый узел шприцем впрыскивается несколько капель карболового глицерина (Acidi carbolic! liquef. 1,0, Glycerini 2,0-3,0). Фелькер (Voelcker) рекомендует этот распространенный в Америке способ и предлагает впрыскивать 1 каплю чистой карболовой кислоты. Боас (Boas) в новейшее время снова горячо рекомендует способ инъекций для лечения Г.; он употребляет 96%-ный алкоголь и впрыскивает в узел под местной анестезией 0,5-1 куб. см алкоголя. Среди хирургов его метод распространения не нашел. Способ не является радикальным и никакими преимуществами перед общепризнанными простыми и безопасными способами отжигания и лигатур не обладает.
Лит.: Татаривов Д., Геморрой, дисс, М., 1905; Субботин М., Геморрой, его признаки, причины и лечение, СПБ, 1898; Дьяконов П., К вопросу о хирургическом лечении геморроя, «Хирургия», т. VII, J* 39, 1900; Миротворцев С, Геморрой и его оперативное лечение («Труды II Поволжского научного съезда врачей», Саратов, 1927); Бекерман Л. С, Материалы к оперативному лечению геморроя отжиганием по Домбровскому, по данным Фак. хир. клиники проф. В. А. Шаака, (ibid.); Borchardt A., Chirurgie des Mastdarmes u. des Afters (Handbuch d. praktischen Chirurgie, hrsg. т. С Garre, H. Kuttner u. E. Lexer, Stuttgart, 1923): Eeiciile R. u. T i e t z e A., Die Chirurgie des Mastdarmes und des Afters (Die Chirurgie, hrsg. v. M. Kirschner u. O. Nordmann, B. V, B.- Wien, 1927); В о a s J., fjber 10-jahrige Erfahrungen mit meiner Methode d. HamorrhoidalbehandUmg, Klini-sche Wochenschrift, 1927, № 13; E 1 d e r i n g В., Zur Hamorrhoidenbehandlung mit Alkoholinjektion, Deutsche med. Wochenschr., 1928, J* 14. В. Шаак.