Приглашаем посетить сайт
ГОЛОВНОЙ МОЗГ
ГОЛОВНОЙ МОЗГ. Содержание: Методы изучения головного мозга ..... . . 485 Филогенетическое и онтогенетическое развитие головного мозга............. 489 Bee головного мозга..............502 Анатомия головного мозга Макроскопическое и микроскопическое строение ...........:........ . 504 Кровоснабжение...............523 Химия головного мозга.............
528 Физиология...................
530
Патология....................
540 Этиология заболеваний Г. м..........
542 Патологическая анатомия и общая патология заболеваний Г. м............
543 Симптоматология заболеваний Г. м......
551 Общая диагностика заболеваний Г. м. ...
559 Частная патология б-ней Г. м........
56 0 Хирургия Г. м..................
572 Социальное значение заболеваний Г. м.....
595 Головным мозгом называется та часть центральной нервной системы, к-рая заключена в полости черепа. Г. м. не составляет сплошной массы, а состоит из ряда отделов, хотя и соединенных между собой, но отличающихся каждый сво
"ч^^г^г^^х^ ими особенностя- , **-gs?5xf
л"^\ ми. Таких отдо- " **---лов Г. м. считает- [//' <; v ', ^ ся шесть: 1) большой мозг, или по- /5-^Ж£ / лушария, 2) промежуточный мозг (diencephalon) - а-[§- * thaJamus opticus, regio subthalami-ca, 3) средний мозг (mesencephalon) Рис ( Мозг человеческого pedunculus cereb
зародыша в конце первого ri, corpora quadri-
месяца внутриутробной жиз-р-ртгНпя Д\ mnn
ни: (правая половина): a-te-gGiiinio,, ±) iiopi.
lencephalon; о-prosencepha-шеек (isthmus се
Ion; с-diencephalon; d-mere bri) - brachium
sencephalon; e-isthm. rhom-pnniiinrtivum vp
bencephah; / - metencepha-coiijuncxrvum, \e
lon. 9 _ rhombencephaion; lum medullare an
h - myelencephalon; i - rhi-terius, 5) задний
nencephalon: 1-pars mami!-мпчг fmptpnppnha
laris nypothalami; 2-pars MUdi (.meiuicepna
optjca hypothalami; 3-cor-ЮП)-pons Varoll,
pus striatum; 4-pallium; 5- Cerebellum, 6)про
thalamus; 6-corpora quadri-тплгппятмй мтг
gemina;7-pedunculuscerebri; долговатый МОЗГ
s_brachium conjunctivum et (myelencephalon)
velum medullare ant.; 9- (CM.рис.1-3) По
cerebellum; 10-pars dorsalis; гтгртгаир ^ птлрттои
"-sulcus limitans; 12-pars следние о отделов ventraljs. 13_voas varoii. (кроме мозжечка)
аю spaitehoiz'y.) соединяют в общее понятие-ствол мозга (truncus cerebri); таким образ, под Г. м. понимают большой мозг (полушария), мозговой ствол и мозжечок.* Еще в начале XIX в. наружный вид мозга был достаточно хорошо изучен, но иначе (благодаря отсутствию правильных и точных методов) обстояло дело с внутренним строением мозга и с его физиологией. В то время для изучения мозга разрезали его во всех направлениях и препарировали при помощи скальпеля и пинцета (Reil, Vicq d'Azyr); работали как со свежим мозгом, так и с фиксированным. С 1830 г. стали уже гистологически изучать мозг, и в
* В статье излагаются анатомия, физиология и патология только полушарий Г. м., а описание всех других частей Г. м. отнесено в отдельные статьи (см. Базальпые узлы. Варолиее мост, Thalamus opticus. Мозжечок и т. д.).
головной моаг 1833 г. были открыты нервная клетка (Re-mak) и нервное волокно (Ehrenberg). Затем постепенно вырабатывались новые, более
Рисунок 2. Мозг человеческого зародыша (слева-5 недель, справа- 3 месяцев внутриутробн. жизни): 1-hypophysis; 2-chiasma opticum; 3-hypothalamus; 4-corpus striatum; 5-pallium; 6-fiss. chorioidea; 7-thalamus; 8- suleus hypothalamicus (Monroi); 9-epithalamus (corpus pineale); 10-metathalamus (corpora geniculata); 11-corpora quadrigemina; 12-pedunculus cerebri; 13-cerebellum; 14-fossa rhomboidea; in-pons Varoli. (По Spalteholz'y.)
точные методы для изучения как тонкого строения мозга и тех связей, к-рые существуют между различными отделами мозга, так и его разнообразных функций и их локализации в коре. Методы изучения головного мозга. Методы изучения Г. м., которые применялись и применяются, следующие. 1. Метод анатомический, включающий в себя изучение норм, мозга при помощи сериальных срезов (тонко нарезанных и специально окрашенных, позволяющих проследить ход волокон от начала до конца); введен он был Шиллингом (Schilling), в дальнейшем разработан Даркшевичем, Бехтеревым, Мейнертом, Гудденом, Дежерином (Meynert, Gudden, Dejerine) и другими. Особенно ценен этот способ изучения мозга в сочетании с методом вторичных перерождений, основанным на законе Валлера (Waller)- «всякое волокно, отделенное от клетки, перерождается»; сочетание этих двух методов для изучения мозга позволяет очень точно проследить ход волокон, а благодаря этому и связи, к-рые существуют между различными отделами нервной системы. Метод вторичных перерождений применяется в пат. случаях на мозгу человека и при экспериментах на мозгах животных. При его помощи были выделены системы волокон (Turk, Charcot, Vulpian). - Архитектонический метод, к-рый также входит в анатомический, основан на различном строении отдельных участков мозговой коры, что позволило разделить ее на известное количество area (или полей), отличающихся друг от друга количеством слоев, их структурой (см. Архитектоника коры головного мозга). Родоначальником этого учения был Мейнерт, к-рый первый высказал предположение, что т
раз области коры построе- ны различно, то они должны иметь различную функцию, что подтверждает общебиоло-гич. положение: в процессе развития органов диференци-12 ровке формы соответствует диференцировка функции. 2.Метод сравнительно-анатомический, заключающийся в изучении у различных классов животных (в восходящем порядке) постепенного развития Г. м., а в самом мозгу-усложнения строения коры путем наслоения на старейшую часть коры-archipallium, новой-пео-pallium, достигающей у высших животных громадн. развития (Vogt, Rose, Jan). В свя- зи с развитием Г. м. и в частности коры, развивается и интелект уживотных,чтопроявляется в их поведении и реакции на окружающее.
Рисунок 3. Сагитальный разрез ствола мозга (правая половина): схематически; 1-commissura anterior (cerebri); 2-suleus parol-factorius post.; 3-gyr. subcallosus (pedunculus Corp. callosi); 4-genu corp. callosi; 5-rostrum corp. callosi; 6-lamina rostra-lis; 7-columna fornicis; 8-septum pellucidum; 9-foramen inter-ventriculare; 10-corpus fornicis; 11-truncus corp. callosi; 12- massa intermedia; 13-thalamus; 14-tela chorioidea ventr. Ill: 15-ventric. III;76-aditus ad aquaeductum cerebri;I7-commissura post, (cerebri); IS-recessus pinealis; 19-commissura habenularum; 20-recessus suprapinealis; 21-corpus pineale; 22-splenium corp. callosi; 23-lamina quadrigemina; 24-aquaeductus Sylvii; 25-velum medullare ant.; 26-lobulus centralis; 27-monticulus (cul-men); 28-ventric. IV; 29-monticulus (declive); 30-laminae me-dullares; J2~fastigium; 32-tuber vermis; 33-pyramis (vermis); 34-corpus medullare; 36-uvula (vermis); 36-tela chorioidea ventr. IV; 37- nodulus; 38-medulla spinalis; 39-for. caecum; 40-pons Varoli; 41-decussatio brachii conjunctive 42-recessus post, fossae interpeduncularis; 43-suleus n. oculomotorii; 44-n. oculomotorius; 45-fossa interpeduncularis; 46-corpus mamillare: 47-recessus ant. fossae interpeduncularis; 48-hypophysis (lobus ant. et post.); 49-chiasma opticum; 50-recessus infundihuli; si-recessus optici; 52-lamina terminalis.
3. Метод эмбриологический, основанный на изучении постепенного развития различных частей головного мозга у человеческих зародышей различных возрастов. 4S7 головной мозг 4. Метод миелинизации, или метод Флексига (Flechsig), основанный на том, что разные отделы Г. м. миелинизируются не одновременно, а в известном закономерном порядке; по Флексигу, части, которые миелинизируются одновременно, должны иметь и одинаковую по степени сложности функцию; чем выше функция, тем позднее волокно развивается, т. е. миелинизируется. 5. Метод тератологический, основанный на изучении прирожденных уродств у человека вследствие либо остановки в развитии, либо недостаточного, неправильного развития того или другого отдела Г. мозга, что вызывает отсутствие соответствующих волокон, а клинически выражается дефектом в соответствующей функции (Flechsig, Forel, Kaufmann). С. Метод эксперимента л ьн о-ф и-зиологический, распадающийся на метод раздражения и метод выпадения. - Метод раздражения заключается в раздражении отдельных, строго локализованных участков коры головного мозга электрическим (фарадическим) током очень слабого напряжения, чтобы избежать его распространения на соседние участки и на белое подкорковое вещество.-М е т о д выпадения состоит в выключении соответствующих участков коры и в точном анализе наблюдающихся при этом симптомов. Выключение коры достигается или путем экстирпации или путем отравления, т. н. токсикологическим методом. Отравление может быть местное или всего организма. Хи-рурго-токсический подход к изучению физиологии нервной системы был предложен Г. И. Россолимо в 1893 г. и заключался в предварительном разрушении тех отделов коры, функцию к-рых надо было изучать, и в последовательном подкожном введении атропина или кокаина. В 1901 г. был предложен метод локального отравления коры (Ве-glioni) различными возбуждающими или парализующими ядами. Фурсиков и Воскресенский соединили этот метод местного отравления коры с методом условных рефлексов, к-рый дает возможность наиболее объективного изучения измененных функций. Метод выпадения является основным методом, позволяющим производить выключения желаемых отделов мозга, и т. о. дает исследователю, в отличие от клин, метода, полную свободу в постановке той или другой задачи;выводы,полученные при экспериментах на животных, могут быть перенесены (правда, с нек-рыми оговорками) на человека. Этот метод по большей части соединяют с анатомическим-изучением вторичных перерождений, получающихся при удалении того или иного отдела Г. м. Недостатки этого метода заключаются в развитии послеоперационного шока, диасхиза (см.), затемняющего в первые дни после операции картину болезни; в более позднем стадии возможно образование рубца, являющегося раздражающим моментом, ведущим к судорогам, а иногда и к смерти. 7. Метод к л и н и к о - а н а т о м и ч е-с к и й сводится к тщательному наблюдению данного клинического расстройства у человека и к изучению после смерти в мозгу | тех изменений, которыми это расстройство i было вызвано; необходимо в каждом случае доказать, что именно данный анат. субстрат ! вызывает определенное расстройство; точ-; ное микроскоп, исследование, исключающее наличие других местных заболеваний, полу-! чает в этом отношении особую важность. Клин, метод был предложен впервые для решения частных вопросов мозговой локализации во Франции Брока (Вгоса) и в Англии Джексоном (Jackson), Недостаток этого метода состоит в том, что выбор клинического вопроса предрешается существующим материалом. 8. Метод условных рефлексов введен 25 лет тому назад И. П. Павловым. Он позволяет изучать нервную деятельность высших животных исключительно объективным способом, т. е. изучать с чисто внешней фактической стороны, не обращаясь к соображениям о том, что может переживать и думать при тех или иных условиях животное по аналогии с человеком. При изучении функции нервной системы по этому методу исследователь знакомится сначала с основным поведением животного, с той реакцией, к-рую оно проявляет по отношению к окружающему, т. е. с его прирожденными (или т. н. безусловными) рефлексами. Как объективный показатель берется пищевой рефлекс (его секреторный компонент, т. к. при секреции возможно очень точное измерение; для наблюдения за секрецией проток слюнной железы выводится наружу). Испытуемое животное строго изолируется от всяких внешних влияний, и экспериментатор по собственному усмотрению вводит те или иные раздражители или различные комбинации из них, благодаря чему получает возможность одно за другим изучать их влияние на животное, следить, как у животного вырабатываются новые ассоциации, изменяются привычки и реакции на окружающее. Эти новые рефлексы, к-рые вырабатываются у животного при новых условиях, Павлов назвал условными (см. Условные рефлексы). При сочетании этого метода с методом экспериментально-физиологическим делались наблюдения, как менялись эти условные рефлексы в связи с удалением той или иной части мозга. Метод условных рефлексов является очень ценным, т. к. позволяет исследователю оставаться объективным, наблюдателем, имеющим дело исключительно только с внешними проявлениями. Применительно к людям рефлексологический метод разрабатывался В. М. Бехтеревым и продолжается в настоящее время его школой (см. Рефлексология). 9. Метод о б ъ е к т и в и о-п с и х о л о г и-ческого исследования также применяется для изучения функций головного мозга; этот метод основан на наблюдениях за поведением человека, проявляющимся в жестах, мимике, разговоре, а затем в регистрации и описании всего полученного материала. При изучении отдельных реакций возможно комбинировать метод объективного простого наблюдения с опытами или экспериментами, т. е. искусственно вызывать те явления, которые желательно изучать.Е. Кононова. 48» головной мозг Филогенетическое и онтогенетическое развитие головного мозга. Между эмбриональным развитием индивида и биологической эволюцией мира животных существует закономерная связь, на которую впервые указал Мекке ль (Meckel; 1811), позднее на это указали Фриц Мюллер (Miiller; 1864) и Э. Геккель (Haeckel; 1866); последний дал следующую формулировку этой связи: «Развитие зародыша (онтогения) есть сжатое и сокращенное повторение развития рода (филогении)»; это обобщение известно под названием «основного биогенетического закона». Хотя отношения между филогенией и онтогенией являются очень сложными, но в основном биогенетический закон как гениальное обобщение позволяет понять ту последовательность, какая наблюдается при эмбриональном развитии целого зародыша и отдельных его органов, в том числе и Г. м. Учение о развитии Г. м. предполагает последовательное изложение его филогенетич. эволюции, затем онтогенетич. развития и наконец патологии последнего. Филогенетическая эволюция головного мозга. В Г. м. костистых рыб (Teleostei) прежде всего бросается в глаза значительное развитие мозжечка
со спинной стороны: ( - передали; io-средний; с-зад
Рисунок 5. пин; та - продолговатый и
те- спинной мозг; sn - носовая капсула; по - обонятельный нерв с обонятельными лопастями; ор - глазничная ветвь тройничного нерва; tn - блоковый, thj-тройничный, ас-слуховой и v- блуждающий нервы. Рисунок 5. Голоеной и спинной мозг лягушки: а полушарие; о-обонятельная доля; с-глаз; d-Ihala-mencephalon; с-зрительная доля; /-мозжечок; а- продолговатый мозг; h - четвертый желудочек; г-спинной мозг; /-обонятельный нерв; II-зрительный нерв; III-п. oculomotorius; IV-п. pathe-ticus; V-п. trigeminus; VII-п. facialis; VIII-п. acusticus; IX-п. glossopharyngeus; X-п. vagus; 1-10-спинномозговые нервы (2 и 3, соединяясь, дают плечевое сплетение; 7 и s - седалищное). (metencephalon) и среднего мозга (mesenee-phalon), при слабо развитом переднем мозге (prosencephalon, см. рисунок 4). Полушария большого мозга отсутствуют, из частей переднего мозга развита только обонятельная доля (lobus olfactorius), служащая местом окончания обонятельного нерва, и прилегающее к ней снутри полосатое тело (corpus stria turn). Вместо полушарий (мозгового плаща, pallium) верхнюю стенку желудочка переднего мозга образуеттонкая эпителиальная мембрана, на которой сзади, в области промежуточного мозга, находится шишковидная железа (epiphysis). В промежуточном мозгу боковую стенку желудочка образуют зрительный бугор и подбугорье; к последнему идут волокна из обонятельной доли и из полосатого тела; в зрительный бугор направляется ряд пучков из мозжечка, из продолговатого и спинного мозга. Дно желудочка переходит здесь в воронку, погружающуюся в мозговой придаток (hypophysis). Средний мозг представляет собой пузырь, покрытый продольно изогнутой дугообразной пластинкой (tectum opticum), имеющей слоистое строение. К этому tectum, помимо волокон зрительного нерва после их . перекреста, идут пути из мозжечка, из спинного мозга, из ядер слухового и тройничного нерва; из tectum идут пучки к ядрам бугра и продолговатого мозга и к спинному мозгу. У основания среднего мозга находится меж-. ножечное тело (corp. interpedunculare); здесь же выходят глазодвигательный нерв (III) и (более каудально) блоковой нерв (IV). Мозжечок представляет толстостенный мешок с узким просветом; в стенке мозжечка можно различить внутренний слой зерен, затем слой клеток Пуркиыье и наружный молекулярный слой; из заднего мозга направляются в мозжечок веревчатые тела (corp.restiformia); из мозжечка к покрышке среднего мозга идут верхние ножки мозжечка (brachia conjunctiva). Ромбовидная ямка не вполне прикрыта мозжечком. Продолговатый мозг (туе-lencephalon) дает начало т.н. боковому нерву и кроме того блуждающему (X), языко-глоточному (IX), слуховому (VIII), лицевому (VII), отводящему (VI) и тройничному нерву (V). Из опытов Штейнера, Бете и Лёба (Steiner, Bethe, Loeb) следует, что двигательные расстройства появляются у рыб только после разрушения среднего и заднего мозга; для впечатлений, связанных с питанием, бугор и подбугорье, по Капперсу (Kappers). являются корреляционной областью. Г. м. земноводных (Amphibia; см. рисунок 5). Полушария большого мозга (telen-cephalon) уже существуют, но еще мало развиты и в задней своей части расходятся. Продольная борозда разделяет их только сверху; с вентральной стороны они являются сросшимися. Внутри полушарий имеются боковые желудочки. Гист. изучение плаша обнаруживает в нем существование следующих слоев: внутренний слой, обращенный к желудочку, состоит из цилиндрических эпендимальных клеток; кнаружи расположена зона из клеток грушевидной формы; наружный слой образован молекулярной зоной. Промежуточный мозг (diencephalon) не прикрыт полушариями большого мозга; на срезе промежуточн. мозга можно видеть, что дорсальная часть его образована зрительным бугром, вентральная-подбугорьем; обе части разделены надвороночной спайкой (commissura suprainfundibularis); бугры образуют боковую стенку желудочка промежуточн. мозга, тогда как внутри подбу-горья содержится воронка. Полушария среднего мозга в задней части значительно рас- ходятся; вентрально от желудочка среднего мозга, как и у рыб, заложено ядро гла-зодвигат. нерва (III), а более каудально- ядро блокового нерва (IV), корешки к-рого делают перекрест в переднем мозговом парусе и выходят вентрально от tectum opti-cum. На разрезах продолговатого мозга многие ядра нервов, особенно-бокового и блуждающего, оказываются значительно менее развитыми, чем у Teleostei. По развитию мозжечка большинство амфибий также уступает рыбам, особенно-хорошо плавающим. Опыты с децеребрацией при целости зрительного бугра (Schrader, Munk и др.) показывают, что поведение такой амфибии мало чем отличается от поведения нормального животного, хотя, по Бюрне, децеребрированная лягушка все-таки не столь ловка в своих движениях, как нормальная; если удаляется и промежуточный мозг, наступают значительные и стойкие расстройства движений. Г. м. пресмыкающихся (Reptilia). Полушария большого мозга без заметной границы переходят в обонятельные дольки, кзади они не покрывают еще двухолмия среднего мозга. Моз-л-гечок слабо развит (см. рисунок 6). Полушария |- ^к большого мозга N. (telencephalon) с с -щ дорсальной по-1 верхности разделены срединной щелью (fiss. mediana); в глубине они соединяются при помощи концевой пластинки (la-mi па terminalis), содержащей волокна передней спайки (commis-sura anterior). Одна часть волокон передней спайки служит для соединения полосатых тел, другая содержит обонятельные проводники. Внутри каждого полушария находится желудочек, простирающийся от заднего полюса до обонятельной дольки; при помощи межжелудочного отверстия (Монро) желудочки большого мозга сообщаются с желудочком промежуточного мозга; внутрь желудочка выпячивается часть полосатого тела, так наз. epistriatum. В коре большого мозга, по Краузе (Krause),можно видеть: слой эпен-димальных клеток, обращенных в полость желудочка; кнаружи от эпендимы находится мозговой слой, состоящий из миелиновых центрипетальных волокон, затем глубокий молекулярный слой; кнаружи от последнего лежит слой, образованный клетками пирамидальной формы, и наконец наружный молекулярный слой; параллельно поверхности, на самой периферии находится тангенциальный слой, состоящий из тонких, лишенных миелина, волокон. Промежуточный
Рисунок 6. Головной мояг молодого аллигатора: о-полушария большого мозга; cl-мозжечок; е - образования эпифизы, h-гипофиза; г-зороп-ка; ol - обонятельные доли; III-XI-гочовные нервы. (По Ге;>рину.)
мозг прикрыт полушариями большого мозга; с вентральной стороны к нему прилегает перекрест (chiasma) зрительных нервов. Желудочек промежуточного мозга, внизу переходящий в воронку, в каудальном напра~ влении суживается и переходит в водопровод (aquaeductus). В промежуточном мозге можно различить надбугорье (epithalamus), бугор (thalamus) и подбугорье (hypothala-mus); надбугорье образовано узлом уздечки (gangl. habenulae), в к-ром перекрещиваются волокна (taenia thalami); с боковой стороны к бугру подходят волокна зрительного канатика (tractus opticus), направляющиеся в наружное коленчатое тело (corp. genie. laterale). У многих рептилий с шишковидной железой связан посредством длинной ножки т. н. теменной орган («теменной глаз»). Tectum opticum s. lobus opticus образует два куполообразных полушария, не вполне разделенных срединной бороздой. Под водопроводом, книзу и кнаружи от ядра глазодвигательного нерва, находится красное ядро (nucleus ruber) покрышки, к к-рому подходят волокна верхней ножки мозжечка и от к-рого начинается пучок, по Капперсу, гомологичный Монаковскому пучку млекопитающих; этот пучок делает перекрест. В продолговатом мозгу берут начало отводящий, лицевой, слуховой, языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный нервы. Мозжечок представляет полукруглую пластинку, связанную со средним мозгом при помощи переднего мозгового паруса; кора мозжечка имеет типичн. трехслойное строение. При надбугровой децеребра-ции у пресмыкающихся развивается состояние оцепенения с сохранением способности отвечать на внешние раздражения; при буг-ровой децеребрации животное не проявляет двигательной активности. Г. м. птиц (Aves). Яйцевидной формы полушария большого мозга сзади непосредственно граничат с мозжечком; средний мозг прикрыт большим мозгом и мозжечком; ромбовидная ямка в большей части прикрыта мозжечком. Лишенные борозд полушария большого мозга на переднем конце переходят в обонятельные дольки (lobi olfactorii); лишь на боковой поверхности полушарий
Рисунок 7. Головной мозг орла: с-полушария б. мозга; с.1-мозжечок; /-flocculus; то-продолговатый мозг; о/-зрительная доля; on-зрительный нерв. (По Геррику.)
можно отметить неглубокую бороздку (Го-vea limbica), начинающуюся близ обонятельной дольки и скоро сглаживающуюся. Полушария разделены узкой продольной щелью (fiss. longitudin.); лишь в средней своей части они соединены при помощи короткого поперечного мостика (commiss. ant.). Внутри полушарий находятся желудочки, имеющие форму узкой щели (см. рисунок 7). Плащ (pallium) достигает значительной толщины только по внутреннему дорсальному краю полушария; на боковой поверхности он истончен. В коре (cortex cerebri), по Краузе, можно различить три слоя клеток: под поверхностным молекулярным слоем находится слой звездчатых клеток; кнутри от последнего расположен слой пирамидальных клеток, и еще более кнутри лежит слой внутренних звездчатых клеток, граничащий с кубическими клетками эпендимы желудочка. Аксоны корковых клеток, отдав значительное количество колятералей, направляются к бугру. Внутри полушарий большого мозга находятся полосатые тела, к-рые своей срединной и верхней поверхностью силы-го вдаются в желудочки мозга. Огромное развитие полосатых тел при сравнительно мало развитом плаще составляет особенность мозга птиц. В полосатом теле принято различать четыре образования: hyperstriatum, meso-striatum, ectostriatum и epistriatum, раздел ленные друг от друга мозговыми пластинками (laminae medullares); самым значительным по размерам является hyperstriatum; epistriatum образует каудальную часть полосатого тела. Полосатое тело при помощи tractus strio-thalamicus связано с бугром; часть стриарных волокон, миновав бугор, достигает подбугорья и среднего мозга. Промежуточный мозг прикрыт полушариями большого мозга; между последними и мозжечком можно видеть шишковидную железу (epiphysis); с вентральной стороны под промежуточным мозгом находится перекрест зрительных нервов,позади к-рого лежит мозговой придаток (hypophysis). Дно промежуточного мозга образует серый бугор (tub. cinereum). Боковая стенка промежуточного мозга образована зрительным бугром, в котором можно различить несколько ядер. К ядрам бугра идут волокна из продолговатого и спинного мозга, из коры большого мозга, из полосатого тела, из среднего мозга и из подбугорья. Между бугром и зритель-ным канатиком находится наружное коленчатое тело (corp. genie, lat.), к к-рому направляются волокна зрительного канатика; кнутри от наружного лежит внутреннее коленчатое тело (сотр. genie, med.). Сзади над бугром находится узел уздечки (gangl. ha-benulae), входящий в состав надбугорья (epi-thalamus); подбугорье (hypothalamus) у птиц слабо развито; позади хиазмы находятся сосковидные тела (corp. mamillaria). Средний мозг своими зрительными долями выдается из под мозжечка. На разрезе среднего мозга можно видеть слоистое строение lobi optici; поверхностно расположена зрительная зона, в к-рой оканчиваются волокна зрительного нерва; кнутри от нее находится промежуточная зона, построенная из клеток пирамидальной формы, и наконец глубокая мозговая зона. Вентрально от водопровода, в толще среднего мозга заложены ядра глазодвигательного (III) и блокового (IV) нерва; еще вентральнее можно видеть задний продольный пучок и красное ядро. Впереди lobi optici проходит задняя спайка (commiss. pos- terior), волокна которой дугообразно огибают водопровод. Желудочек заднего мозга (rhombencephalon) при помощи водопровода сообщается с желудочком промежуточного мозга; он суживается в нижней своей части и переходит в центральный канал. Мозжечок у птиц является мощным органом; как выше отмечено, он прикрывает собой большую часть среднего мозга. В нем можно различить три доли: переднюю, среднюю и
Рисунок 8. А-мозг домашн. собаки; В-мозгпави-ана; С-мозг кролика. (По Гегенбауру.) I-полушария; III - средний мозг (corpora quadri-gemina); /V-мозжечок; V-продолговат, мозг (medulla oblongata); г-спинной мозг; !о-lobus olfactorius; vm-червячок. (По Видерсгейму.)
заднюю, разделенные передней и задней бороздой, и сверх того клочок (flocculus). Поверхность мозжечка покрыта множеством поперечных борозд; на разрезе можно видеть желудочек мозжечка, сообщающийся с желудочком заднего мозга. В толще мозжечка видны его центр, ядра: срединное, или кровельное, и боковое, или зубчатое; кора состоит из наружного молекулярного слоя, слоя клеток Пуркинье и слоя зерен. Через задние ножки мозжечка направляются волокна из спинного мозга, через передние ножки идут пути мозжечка к среднему и промежуточн. мозгу. При надбугровой децеребрации у птиц сохраняется способность реагировать на грубые раздражения при неспособности самостоятельно находить пищу. Когда удаляются с полушариями большого мозга и зри-тельн. бугры, птица кажется погруженной в глубокий сон; она неспособна самостоятельно питаться и нуждается в искусств, питании. Головной мозг млекопитающих (Mammalia). В-зависимости от того, является ли поверхность полушарий большого мозга гладкой, т. е. не имеющей борозд, или, наоборот, покрытой бороздами, млекопитающие образуют две группы: к первой относятся те из них, большой мозг которых не имеет борозд (это - т. н. лиссэнцефаль-ные животные), ко второй-те, большой мозг к-рых покрыт бороздами (гирэнцефальные животные); к числу первых относятся Мо-notremata (особенно утконос) и Marsupialia (сумчатые); но и у нек-рых обезьян (Tarsii-dae, Hapale) поверхность мозговых полушарий представляется почти гладкой. Однако у всех млекопитающих, даже у.лиссэн-цефальных, существуют такие борозды, как i'iss. rhinalis и fiss. hyppocampi, к-рые принято называть первичными бороздами (см. рисунок 8). Обонятельная борозда (fiss. rhinalis) отделяет от полушарий обонятельный их отдел, так наз. rhinencephalon, состоящий из обонятельного канатика (tr. olfactorius) и грушевидной доли (lob. piriformis). В глубине разделяющей оба полушария продольной расщелины находится большая спайка мозга, или т. н. мозолистое тело (corp. cal-losum), в к-ром можно различать передний, загнутый книзу конец (или колено), среднюю часть и задний, несколько утолщенный конец. К вентральной поверхности утолщения мозолистого тела прилегает свод (for-nix), в к-ром различаются горизонтальная и нисходящая части. Пространство между сводом и коленом мозолистого тела заполнено прозрачной перегородкой (septum pelluci-dum); близ нисходящей части свода находится передняя спайка (comimss. anterior). На срезах через полушария большого мозга молено видеть боковые желудочки, начинающиеся в лобной доле и дугообразно огибающие хвостатое ядро (nucl. caudat.) и Ам-монов рог (cornu Ammonis); в желудочках находятся сосудистые сплетения. lia срезах видно также, как волокна внутренней сумки (capsula intorna) отделяют хвостатое ядро от чечевичного (nucl. lenticularis); чечевичное ядро распадается на внутренний членик, пронизанный множеством волокон,- бледный шар (globus pallidus)-и наружный членик, т. н.-скорлупу (putamen); кнаружи от скорлупы находится наружная сумка (capsula externa), к которой прилежит ограда (claustrum). В состав внутренней сумки входят корково-бугровые, корково-мостовые, корково-бульбарный и пирамидный (кор-ково-спинальный) пучки, наконец волокна зрительного и слухового венца (radiatio opti-са, rad. auditiva). Полосатое тело связано с бугром, с подбугровым телом (corpus Luysii), с красным ядром и с черным веществом (subst. nigra). В коре большого мозга можно видеть следующие слои: поверхностный молекулярный, состоящий из мелких многополюсных клеток, под ним три слоя пирамидальных клеток-малых, средних и больших пирамид-и кнутри от них слой полиморфных клеток-пирамидальных, веретенообразных и др.; из волокон видна система тангенциальных волокон и глубже, под большими пирамидами, полоски Baillarger'a, наружная и внутренняя. Промежуточный мозг вполне прикрыт полушариями большого мозга, и части его можно видет лишь на основании мозга, где различаются сосковидные тела, воронка, мозговой придаток (hypophysis) и перекрест (chiasma) зрительных нервов. Желудочек проме?куточного мозга (третий желудочек) покрыт сводом; в нижней части он переходит в воронку, в задней-в водопровод. В состав промежуточного мозга входят надбу-горье, бугор и подбугорье. К надбугорыо относится узел уздечки (gangl. habenulae), от которого идет так наз. загибающийся пучок (fasc. retroflexus) к межножечному узлу (gangl. interpedunculare). В зрительном бугре различаются переднее, боковое, срединное и вентральное ядра, разделенные мозговыми пластинками (lam. medullares). У бокового ядра расположено наружное коленчатое тело, являющееся главным местом окончания зрительных волокон; отсюда начинается зрительный путь, направляющийся через зачечевичный отдел внутренней сумки к коре затылочной доли полушария. На границе промежуточного и среднего мозга лежит внутреннее коленчатое тело, слу- жащее главной промежуточной станцией слухового пути, направляющегося к височной доле. Средний мозг покрыт полушариями большого мозга; по удалении последних,видно, что верхняя поверхность среднего мозга образована четверохолмием, при чем передняя пара холмов значительно больше задней. Переднее двухолмие имеет типичное се-мислойное строение; в нем оканчиваются волокна зрительного нерва, волокна из спинного мозга, часть волокон из коры большого мозга; из него же берут начало пучки к спинному мозгу, к продолговатому мозгу и к мозжечку. В центральном сером веществе Г. мозга, на уровне переднего двухолмия, под водопроводом, заложены ядра глазодвигательного . нерва: боковое и срединное (непарное). Вентрально от центрального серого вещества, ниже заднего продольного пучка, виден перекрест Мейнерта, образованный волокнами, идущими от переднего двухолмия к спинному мозгу (tr. tecto-spi-nalis); еще ниже находится перекрест Форе-ля, образованный пучками Монакова (tr. ru-bro-spinalis), берущими начало в красных ядрах. Вентрально от этого перекреста заложен межножечный узел, в к-рый направляется упомянутый выше пучок Мейнерта (fasc. retroflexus). Дорсо-лятерально от красного ядра проходят волокна главной петли, вентральнее располагается черное вещество; в основании мозговой ножки идут волокна пирамидного пучка. Заднее двухолмие по-! крыто снаружи слоем волокон (stratum zo-nale); внутри оно содержит ядро (nucl.-corp. bigemini post.); к заднему двухолмию подходят волокна боковой петли, среди к-рых заложено ядро петли (nucl. lemn. lat.); кнутри от боковой петли находятся волокна верхней ножки мозжечка, образующие перекрест по средней линии (т. н. спайка Вер-некинка). Мозжечок не закрывает лишь нижней части IV желудочка. В мозжечке можно различить среднюю часть (червь) и полушария; при помощи трех пар ножек он связан с разными отделами головного и спинного мозга: верхние ножки направляются к среднему мозгу, нижние-к спинному, средние - образуют основание Варо,лиева моста, которое у большинства млекопитающих еще коротко и оставляет открытым трапециевидное тело (слой слуховых волокон в глубине моста). Внутри мозжечка, между зубчатым и кровельным ядрами, находится серая масса, к-рая носит название nucleus interpositus; кора мозжечка состоит из наружного молекулярного слоя, клеток Пур-кинье и внутреннего слоя зерен. На срезах моста и продолговатого мозга можно видеть местонахождение ядер отходящих нервов (V-XII пары). Многочисленные опыты с надбугровой децеребрацией у млекопитающих показывают, что после нее животное, как напр. кошка в опытах Дюссер де Варена (Dusser de Barenne; 1919), несмотря на нарушение функций органов чувств, способно отыскивать пищу, обходить препятствия, отказываться от говядины, смоченной хинным раствором. Собака в аналогичных опытах Ротмана (1923) давала энергичные реакции на болевые раздражения, лаяла и делала попытки укусить; все вегета- головной мозг
Рисунок 9. Мозг гориллы (1), первобытного человека (2) и современного человека (3).
тивные функции у нее оказались сохраненными. Из опытов Гольца (Goltz) над собакой, у к-рой были удалены полушария большого мозга вместе с полосатым телом, буг-^у---^
ром и отчасти четверохол- мием, оказалось, что у нее все-таки сохранилось чередование сна и бодрствования, способность сохранять равновесие, способность бегать на трех конечностях при поранении четвертой; собака отказывалась от пищи, смоченной хинным раствором, поворачивала голову на свет. Итак, филогенетическое развитие головного мозга выражается в усложнении строения гл. обр. переднего мозга и особенно мозгового плаща (pallium), к-рый поэтому называется нередко «новым мозгом» (neoencephalon)- в отличие от обонятельной доли, полосатого тела и других, более старых частей (paleo-encephalon). Соответственно структурному развитию переднего мозга происходит перемещение в него высших корреляционно-ассоциативных функций (Капперс, Монаков). Г. м. первобытного человека (Homo primigenius). В отношении первобытного человека известно, что он, как и современный человек (Homo recens), владел речью и что его психология была весьма сложной и диференцированной. «Даунский человек»признается за наиболее древний тип человека, величина мозга которого известна; его древность равняется приблизительно 100.000-300.000 Л"ет. Внутричерепной муляж даунского человека показывает, что ого Г. м. был асимметричным; в нем были развиты те отделы, которые функционально связаны у современного человека с речевой функцией. «Неандертальский человек», древность к-рого равняется 25.000-40.000 лет, также обладал асимметричным мозгом; левое полушарие большого мозга отличалось значительной величиной по сравнению спра-вым полушарием; лобные доли были сравнительно незначительного размера. «Кроманьонский человек» принадлежит к современному типу; его древность определяется в 25.000 лет; изучение искусства кроманьонцев показывает, что их психические способности были близки к нашим; внутричерепной слепок показывает, что кроманьонцы обладали мозгом крупного размера; передние доли мозга были хорошо развитыми (см. рисунок 9). Антон й, Клаач, Осборн (Anthony, Klaatsch, Osborne) и др. эволюции Г. м. неизменно ное развитие-в высоту и ширину-его передней области, которая, по Антонй, в доисторическое время была областью инте-лектуальных функций (см. рисунок 10). ^^Y^ Рисунок 10. Разрез мозга гориллы {1), перообытн. человека (2) и современного человека (3). признают, что в шло прогрессив- Онтогенетическое развитие го-ловного мозга. Центральная нервная система всех позвоночных животных развивается из наружного зародышевого листка, т. н. эктодермы (см. рисунок 11); у двухнедельного человеческого эмбриона края невраль-ной пластинки заметно отграничены от остальной эктодермы. В это время первичная черепная часть трубки разделена на три пузыря: передний, средний и задний, из которых самым большим является задний. Сама трубка представляется изогнутой почти до прямого угла; изгиб происходит в области среднего мозга. На третьей неделе этот изгиб из прямоугольного становится остроугольным, так что оси переднего и заднего мозга кажутся параллельными; в это время появляются еще два изгиба; помимо теменного образуются мостовый и затылочный изгибы, которые происходят от неравномерного роста различных частей первичной мозговой трубки. В зрелом мозге от этих загибов остаётся теменной и отчасти затылочный; мостовый загиб сглаживается. В дальнейшем из переднего пузыря (prosencepha-lon) образуются полушария большого мозга, а также базалъные ганглии; из среднего пузыря (mesencephalon) развиваются четверохолмие и мозговые ножки; из заднего (rhombencephalon)-мозжечок, мост и продолговатый мозг. К концу первого месяца (см. рисунок 1) зародышевого развития лучше развит, не счи
1 тая спин, мозга, задний мозг; в переднем мозгу никакой ди-ференциации незаметно; передний мозг в это время представляет собой простую, тонкостенную трубку. Из заднего мозга с вентральной стороны выходят корешковые волокна подъязычного, добавочного, блуждающего , языко-глоточного, слухового, лицевого и тройничного нервов. Олива продолговатого мозга, Варолиев мост и верхняя олива появляются на третьем месяце; с появлением моста формируются средние ножки мозжечка. Мозжечок в конце 2-го месяца состоит из двух, не соединенных между собой, утолщенных пластинок; ближе к срединной линии в обеих пластинках заметно утолщение, соответствующее закладке червя. На 3-м месяце (см. рисунок 2) полушария мозжечка представляют собой две выпуклые массы, соединенные при помощи средних ножек; соединение с дорсальной стороны происходит по срединной линии довольно медленно; червь в это время бывает покрыт бороздками; в конце третьего месяца внутри полушарий мозжечка появляются зубчатое и кровельное ядра, с отходящими от первого верхними ножками и с направляющимися ко второму ядру волокнами преддверного нерва. На четвертом месяце заканчивается формирование внешней формы мозжечка; борозды
Рисунок П. Часть поперечного среза 20-дневного человеческого зародыша: 1-мозговая борозда; 2-мезодерма; 3-закладка сосудов. (По ТпереГю.)
на полушариях мозжечка появляются на пятом месяце; часть этих борозд является простым продолжением борозд червя. В отношении среднего мозга известно, что красное ядро бывает хорошо отграничено на третьем месяце; в это время к нему подходят волокна верхней ножки мозжечка, идущие из зубчатого ядра; тогда же становятся заметными и волокна главной и боковой петли. Относительно промежуточного мозга установлено, что мозговой придаток уже на третьем месяце представляет солидный орган . Шишковидная железа становится заметной на втором месяце. На втором же месяце,
Рисунок 12. Наружная поверхность головного мозга зародыша в начале 5-го мес. внутриутробной жизни: 1- внутреннее продолжение fossae Sylvii; 2- fiss. prima; 3-lob. ol-factor, ant.; 4-переднее продолжение fossae Sylvii; 5-ramus horizont. fiss. Sylvii; 6-operculum; 7-ra-mus post. fiss. Sylvii. (По Dejerine'y.) по Стритеру, в подбу-горьи появляются пучки волокон от сосковидного тела, передняя ножка свода и fasc. retroflexus. К концу второго месяца волокна боковой петли доходят до внутреннего коленчатого тела, а волокна зрительного канатика-до наружного коленчатого тела. Относительно большого мозга (telencepha-lon) известно, что у четырехмесячного зародыша поверхность полушарий является гладкой; на срезах через передний мозг можно видеть на дне бокового желудочка выпячивающуюся ганглиозную массу, покрытую эпендимой (зачаток хвостатого ядра); в глубине ее образуется чечевичное ядро. Подбугровое (Люисово) тело оказывается уже развитым. У пятимесячного зародыша кроме имеющейся уже Сильвиевой борозды (см. рисунок 12) появляются шпорная (calca-rina), теменно-затылочная, мозолисто-краевая и центральная борозды. Мо
в золистое тело (со- 5 rpus callosum) образуется позже всех других частей мозга; развитие его,по Блу-менау, не оканчивается еще и на 5-ммесяце. У шестимесячного зародыша отмечается наличие главных корковых борозд; в коре можно различить ше-стислойный тип строения; в пятом слоепереднейцен-тральной извилины встречаются гигантские пирамидальные клетки. В позднейшие месяцы продолжается дальнейшее развитие борозд и извилин (см. рисунок 13 и 14). Миелинизация волокон мозговых полушарий происходит в значительной степени после рождения; у новорожденного
Рисунок 13.. Наружная поверхность головного мозга зародыша в начале 8-го мес. внутриутробной жизни: 1 и 10- fiss. Sylvii; 2-gyr. olfactor.; 3-insula; 4-ramus horizont. fiss. Sylvii; 5-fiss. frontaiis; 6-gyr. frontaiis; 7 и «-fiss. praecentralis; 9-fiss. Rolan-di; 11-fiss. interparietalis; 12-fiss. temporalis superior; 13-fiss. parieto-occ-ipitalis; 14-мозжечок; IS-продолговатый мозг; 16-oliva inf.; 11-n. trigeminus; IS-Bapo-лиеа мост. (По Dejerine'y.)
оказываются мякотными многие центростремительные пути полушарий, тогда как пирамидные пучки получают миелин позднее; еще позднее облагаются мякотью спаечные и сочетательные волокна. Центробежные пути полосатого тела (gl. pallidi) развиваются раньше пирамидных пучков. Т. о. следует признать, что филогенетически более древние образования Г. м. развиваются раньше всего, при чем их развитие протекает в более короткий срок по сравнению с такими поздними продуктами биол. эволюции, как мозговой плащ, его спайка (мозолистое тело) и сочетательные волокна полушарий. Структурные соотношения, наблюдающиеся в центр, нервной системе в процессе ее фило-и онтогенетического развития, указывают на существование определенной закономерности; Рамон - и - Кахаль (Ramon у Cajal) видит в этом проявление хемотаксиса, обусловленного секрецией особых веществ и реакцией клеток на эти вещества; Капперс в закономерности структурных соотношений видит действие гальванотаксиса и гальванотропизма, стоящих в связи с био-электрич. явлениями, что наблюдает--ся в живой протоплазме. Капперс впервые заметил, что ядерные массы продолговатого мозга закладываются в зависимости от положения проводников, по к-рым протекает наибольшее число возбуждений; это явление названо им невро-биотаксисом. Бок (Воск) установил зависимость направления растущего осевого цилиндра от направления тока возбуждения (напр.центрифугальное направление осевого цилиндра). Ингвар(Ingvar), работая с культурой нервной ткани по способу Гаррисона,т.е. in vitro, доказал зависимость направления роста нервной клетки и ее отростков от силовых линий гальванического поля. А. Гурвич обнаружил особые лучи, названные им митогенетическими (т. е. производящими митозы), испускаемые делящимися клетками; эти лучи являются лучистой энергией с короткой волной (по длине волны они лежат между ультрафиолетовыми и рентгеновскими лучами); митогенетическое излучение происходит и из мозговой пластинки (Аникин). На основании исследований Анбронна, Гельда и др. следует признать, что развитие миелинизации в значительной степени зависит от протекающих по проводнику возбуждений. Этапы формообразования головного мозга в основе своей являются результатом весьма сложного физи-ко-химич. процесса, находящегося в зависимости от внешних и внутренних условий жизни зародыша. Вестфаль, Зольтман, Мин-ковский (Soltmann, Minkowski) и др. доказали невозбудимость коры большого мозга у зародыша и у новорожденного в пер-
Рисунок 14. Верхняя поверхность головного мозга зародыша в нач. 8-го мес. вну-триутробнойжизни: 1 и 11-fiss. sagit-talis; 2, 3 и 4-fiss. front ales; ,5 и в-fiss. praecentralis; 7- fis-suraRolandi; «-fiss. Sylvii; 9-fissura iri-terparietalis; 10-fissura parieto-occipi-talis. (По Dejerine'y.) вые дни внеутробной жизни; движения зародыша являются рефлекторными и совершенно независимыми от коры большого мозга; эти движения тождественны с движениями анэнцефала. В течение первых месяцев у младенца все движения бывают неловкими, пассивными; при этом рефлексы, центр к-рых находится в спинном мозгу, напр. коленный, усилены; в дальнейшем индивидуальное развитие младенца идет параллельно вызреванию центральной нервной системы. Пользуясь методикой акад. Павлова, Н. Красногорский мог убедиться, что механизм условных рефлексов достигает своего функционального совершенства только в течение второго года жизни; В. Осипова установила, что сочетательные (условные) рефлексы у детей вырабатываются скорее, чем у взрослых. Патология развития Г. м. Аномалии развития Г. м. в большинстве случаев являются дефектами его формирования, или агенезиями (аплазиями), реже дефектами роста, или гипоплазиями; иногда они состоят в развитии какой-нибудь части, напр. коры, в необычном месте, что носит название гете-ротопии; нередко развитие наступает в необычное время, т. е. наблюдается гетерохрония; может встретиться также значительное смещение головного мозга или только части его кнаружи из черепной полости, что называется эктопией. Жизнеспособность плода после его рождения в подобных случаях обусловливается особенностями строения мозга в каждом отдельном случае; известно, что анэнцефалы (см. рисунок в ст. Акрания), псевдэнцефалы и экзэнцефалы могут жить в течение нескольких дней; так, анэнцефалы, описанные Соловцовым, жили от 3 до 15 дней, описанный Леоновой-всего 17 час. 20 мин.; но в наблюдении Эдингера и Фишера анэнцефал прожил 4 года. В отношении наследственности пороков развития головного мозга можно лишь сказать, что шансов на передачу более грубых форм вообще существует весьма мало; известно только, что как мать, так и отец бывают предрасположены к воспроизведению уродливого потомства, сами не будучи отягчены теми же аномалиями; часто среди детей одной и той же семьи воспроизводится лишь одна какая-нибудь аномалия; так, у одной женщины, имевшей 14 детей, 4-й, 12-й и 14-й ребенок были анэнцефалы; у другой, имевшей 6 детей, все дети родились анэнцефалами. В происхождении аномалий развития Г. м. в период внутриутробной жизни большое значение имеет эмбриональная водянка мозга; Вир-хов, Ферстер, Альфельд, MopraHbn(Foerster, Ahlfeld, Morgagni), Соловцов и др. видели в ней основу различных уродств центральной нервной системы. Возникновению аномалий способствует также сильное искривление церебро-спинальной оси эмбриона, благодаря чему не наступает превращения мозговой пластинки в мозговой жолоб (Лебедев, Соловцов); в нек-рых случаях причиной уродства был менинго-энцефалит (Ra-beau, Schob). Имеют значение и травматические повреждения Г. м. во время родового акта. Особенно часто наблюдаются менин-геальные кровоизлияния; по Нейрату (Neu- rath), они возникают от разрывов внутричерепных венных пазух, продольной, поперечной и прямой, или вен, в них впадающих. В качестве этиологических моментов имеют значение также алкоголизм (Форель, Babonneix и др.), врожденный сифилис (Ва-bonneix, Fournier, Gaucher, Соловцов, В.Гиляровский и др.) и tbc; «по справедливости,-говорит Лесбр,-алкоголизм, туберкулез и сифилис рассматриваются как могущественные тератогенные факторы»; в таких случаях наступает так называемая бла-стофтория (Форель), или стойкое изменение Зародышевых КЛеТОК.
А. Капустин. Вес головного мозга. Изучению веса головного мозга посвящены обширные труды весьма многих исследователей (как напр. Брока, Bischoff, Huschke, Weisbach, Мейнерт, Гильченко, Чернышева и многих других). На основании многочисленных вычислений вес Г. м. взрослого человека в среднем равен 1.360 г. Можно с уверенностью сказать, что вес мозга всех животных, за весьма редкими исключениями, менее веса человеческого мозга; так, вес Г. м. лошади-650 г, быка- 500 г, гориллы-400 г. Если сравнить отношения веса мозга к весу всего тела даже таких огромных животных, как слон, вес мозга к-рого=4.600 г, и кит (вес мозга= = 2.800 г), то можно убедиться, что человеческий мозг весит относительно больше, чем у остальных млекопитающих животных.Еще более заметно преобладание развития головного мозга человека над остальными животными, если сравнить цифры, указывающие на отношение веса Г. м. к весу спинного: У черепахи » петуха » голубя » овцы . » быка . 1,0 . . 5,0 1,5 2,5 . . 7,0 2,5 . . 10,0 2,5 » шимпанзе . . . . 15,0 2,5 . 18,0 3,0 » человека . . . . 49,0 » лошади » кошки По исследованию Мейнерта отношение веса мозгового плаща к другим частям мозга у человека также значительно больше, чем у других животных. Если принять вес общей массы мозгового вещества за 1.000, то получатся следующие величины: У взрослого человека ............ » обезьяны.................. » слона .................... » лошади................... » тюленя....... :........... » медведя................... » собаки ................... » кошки.................... Отношение веса отдельных долей 780 :220 708:292 630:370 696:304 673 :227 644:356 728:272 614:386 полу- шарий между собой, по Мейнерту, таково: Доли полушарий Лобная . . . Теменная . . Затылочная Человека Обезьяны Медведя Собаки '379 По тому же автору, вес лобных долей человека составляет 450 г, теменных-251 з, височных и затылочных-383 г, мозгового ствола без мозжечка-148 г, мозжечка-148 з; спинной мозг весит в среднем 30 г. Средний вес Г. м. взрослого мужчины, по Чернышеву, равен 1.368 г, а взрослой женщины- 1.227з(мозги принадлежали преимущественно уроженцам центральных губерний России). Цифры эти получены на основании взвешивания 1.979 мозгов, из к-рых на долю мужчин приходится 1.310, женщин-669. Раса несомненно имеет влияние на вес Г. м. На основании многочисленных исследований средний вес головного мозга: Кавказской расы...............1.835 в Китайцев...................1,332 » Жителей Сандвичевых островов.......1.302 » Малайцев и индийцев ............1.266 » Негров.....................1.244 » Австралийцев..................1.185 » И у европейских народов находят нек-рую разницу в весе мозга. Так, Бишоф, Гушке, Гандман (Handmann) и Чернышев, оперировавшие сравнительно с большим материалом, дают цифры, указывающие на то, что германцы имеют несколько менее объемистые мозги, чем русские. Вес Г. м. англичан и японцев приближается к весу мозга русских. Французы, а также итальянцы имеют Г. м. несколько более легкий, чем русские. Влияние пола на вес Г. м. прочно установлено наукой и подтверждается всеми без исключения авторами. По данным Чернышева женский мозг на 137 г, или на 10,3% меньше мужского. Это уменьшение среднего веса мозга женщины сравнительно с весом мозга мужчины вовсе не зависит от разницы длины тела. Пояснением к этому может служить нижеследующая таблица, указывающая количество мозгового вещества, приходящегося на 1 см длины тела: Рост Мужчины | Женщины j 130 cvi............:
11,0 г 140 »
............;
9,5 » 150 »
............!
8,9 » 160 »
............|
8,5 » 170 »
............;
8,0 » 9,9 0 8.4 » 8,1 » 7,7 » 7.5 » Длина тела несомненно также влияет на величину мозга. Чем выше человек ростом, тем абсолютный вес Г. м. больше, и наоборот. Это правило относится к обоим полам. Люди, имеющие малую длину тела, на каждую единицу своего роста обладают ббль-шим количеством мозгового вещества, чем высокорослые. Многочисленный ряд исследователей утверждает, что на вес Г. м. несомненно влияет и возраст. По Гандману, средний вес Г. м. новорожденного мальчика равен 400 г, девочки-380 г. В течение первого года увеличение мозга идет очень быстро, и к концу года вес мозга удваивается, к концу 4-5 г.-утраивается, затем увеличение веса мозга идет медленно. На основании взвешиваний Чернышева Г. м. мужчины достигает наибольшего своего развития в весовом отношении около 25-летнего возраста. От 25 до 50 лет мозг мужчины очень мало уменьшается в весе. Начиная с 50-летнего возраста, вес мужского мозга постепенно падает. Вес головного мозга женщины достигает своего максимума несколько ранее 20 лет. После 20 лет у женщины начинается постепенное падение веса мозга. В периоде от 40 до 50 лет у них замечается новое небольшое увеличение веса мозга. То или другое влияние на вес Г. м. оказывают и б-ни, обусловливающие смерть больного. Кроме гиперемии и анемии, наблюдаемых в мозгу при различных заболеваниях, есть еще много условий, вызывающих увеличение или уменьшение веса Г. м. (например опухоли, водянка, гнойники мозга). Многие хрон. истощающие организм б-ни ведут к уменьшению веса мозга. При такой болезненной форме, как прогрессивный паралич умопомешенных, при к-ром в мозгу всегда имеется гиперемия и рядом с ней атрофи-ческие изменения, происходит уменьшение веса мозга. С давних пор старались провести параллель между духовной деятельностью человека и весом его мозга. Относительно этого один из авторитетнейших антропологов Бро-ка говорит следующее: «Просвещенному человеку не может притти в голову взвешиванием мозга измерять степень умственного развития». На работоспособность мозга, нужно полагать, влияют помимо веса его структурные особенности, химизм нервных элементов, кровоснабжение и т. п. Если известны примеры выдающихся людей с очень большим весом мозга, как напр. Тургенев (2.012 г), Кювье (1.861 г), Кромвель (2.000 г), то, с другой стороны, известны многие богато одаренные личности,-имевшие мозг весом ниже нормы. Самый тяжелый мозг из всех описанных до сих пор оказался у идиота (весил 2.850 г). Все-таки, по изысканиям Оберштейнера (Obersteiner), границу, ниже которой не может спуститься вес мозга без того, чтобы с этим не было связано понижение умственных способностей (идиотизм), можно установить для мужского мозга в 1.000 3, ДЛЯ женского В-900 3. С. Чернышев. Анатомия головного мозга. Макроскопическое и микроскопия, строение Г. м. (морфология Г. м.). Большой мозг (или мозговой плащ), pallium, делится продольной бороздой (fissura pallii s. fiss. longitudinalis, см. отд. табл., рис. 1) на два полушария, правое и левое, соединенные в средней части посредством corpus cal-losum. Каждое полушарие имеет три поверхности-наружную, внутреннюю и нижнюю, два полюса-передний (или лобный) и задний (или затылочный) и три края-верхний, нижне-наружный и нижне-внутренний. Верхний край закруглен и отделяет наружную поверхность от внутренней; на этом крае особенно развиты Пахионовы грануляции; на всем своем протяжении он соприкасается с sinus falciformis. Три поверхности ясно различаются у переднего полюса, тогда как у заднего полюса границы между нижней поверхностью и внутренней стушевываются. Наружная поверхность мозга,выпуклая во всех направлениях, соответствует костям черепа-лобной, теменной, затылочной и височной, поэтому и делится на соответствующие доли (см. рисунок 15). Внутр. поверхность мозга, плоская,соответствует внутренней поверхности другого полушария, от которого отделена в верхних отделах серповидным отростком твердой мозговой оболочки (falx cerebri major). Нижняя поверх- m ir.muU» .цР flu. ргле-i until fall CTtlt» rail» flu, tit»V i nlnttl lltf. гаПимл- flM, inlrtl- , ! . I III «uH'it. nf:i:l' piUh» (rans- VI* fill H Hh. jmridn- I»fft|ll1*llf nuWn»ixlflluhn tup,
Ik-..
|.,irl-'..i llliljfsf. [:i!l- nuriM lit* U*nrtUiftlne1li cviftiri Put. I
P*. t
l^rc 1, Bopoiiu м ишиши ниивидчо 4w*i* rWjiJ-y,, (Ни H»nbcf'^.> P*c. Я- ГиядаяоА MonroEm}1 n. tHopt^it i iu *w>u4n:*epimf ikjmij nfrpfmutu):/--шиит «[fieliwitiM J Martin иНяПо^иц ,r «- iipHnin! < t'liironn upln:umj.-r я oenlupitrturtti»! * a. twbhsvfet; ?.-n, «bKlii»iM['Jr- нцдНии «даЛицаиШшвгг^г n. irfevmini», pwlio mlnni j7rt it. trlirvnlmji, |H4"U<l itwJfwdJ n. rn9vntnrfliir>i J3- n. «tuilltuit. JJ--ft. facial») W- it- j{ltM»H'[!h»rjngtiii и vnpH*l Is *l bypufflnuimft-, Jii n. itccittDKtriliH I7 it. crri'lr»!» I: Л -в, CvtrlmMo IT( H> uniduSlit »|нгшГ|к ^квГпИш jpr.ii № Йеошмто pyritniiduDii W -hciiDanhnmuUi c«rbi>Hlt .^S-nfrumli (inuluMitr hMbd^UhJij jl) uUrtiJW-p1<im» clmriuldBU» vrnliieu" TVi й*-flueculmi Я BTncTfiiiln ойп11ч i'y-poni УагоЩ Яй-ре-rianrultH rrirltrlj d«- rpfpuii milinlllikKj » Irielu» «puai't J/-lofcu* kinponill» cw«Wi Д^-luljit г^гтенй! Af-*ul»-.t»Hli« (wtfotau autirfon. J*- йуццри)»***! М- ii\gm~ Bum uHiK-loriimii .iff Whin Iroiiluin trrebn. flln SpJUi'liuti'v.l К (Т. J
«:
fni- 4, »4<yiiu)*» iwirjrHimnt. лпцг» (имбиря* m.uihNUi«i *u«» m чншигшм, ill* ЮиЛюл i ha 4. 8njnp«liiiii iimtumaafc .njnnuio inujoitfm пдамтти «ниц / м JW-Нм. (41|ик(|>«М1^нН|Ц J linn. cingidlj J-ffyr. frafltiyii mip.j * ritfjiu» r*Uii«rm; Л-«tni tinnilnili»| * fin. cntjiniti rultrni; I rim- toiticclilreJIn *- Turnip К ftibuu paiic«iLtr*lfej I/ lUi. mibp»rt*ljlIJt; tt- lii*. pufe|№flt£lpll,; W tU». .rtttimftflut Jf--nll44*t ?J fl*i propn» nyt} ОпцшПч № InrJnor* pnmofrlpltotHi IT ijthuiiiim curp . «allmi, ff 4ii rikimn «I |j«irflu-iitjup;i.!>M J0 йисЕя ilriiLiM. JO e»r (крртсашр)) il liw. etsjplliiiUaipaf.: 4ЙГ IWlrtii la mam .V vrntHr. In, iriif'nu 11:l i, Щ ruainmnirii »lt» «ntur.i Й5- dintamriil JT Ultrlni* тчшЬищ Sf ryr fwitlejlu*. tlio Dejcittir', . i
-r" к ib fa-tinman mi
Рисунок 15. Соотношение между долями и извилинами мозга и костями и постными швами черепа: 1-sulcus centralis; 2-ra-mus posterior fiss. Sylvii; S-fiss. parieto-occipitalis. (По Rauber'y.)
ность мозга лежит на основании черепа; в передних отделах она соприкасается с костью, а в задних-с одним из отростков твердой мозговой оболочки-tentorium cerebelli. Нижняя поверхность делится Сильвиевой ямкой и бороздой (fossa Sylvii и fissura Sylvii) на две неравные части: на переднюю, короткую,-лобную, и заднюю, более длинную,-ви сочно-затылочную. Вся поверхность мозга многочисленными бороздами делится на' извилины, из к-рых составляются доли. Борозды подразделяются на первичные, или главные, вторичные и третичные. К главным бороздам относятся те, к-рые появляются довольно рано в мозгу зародыша, постоянны по своему положению и форме и глубоки; по большей части они служат границей между долями. Вторичные борозды б. или м. постоянны и довольно глубоки, делят доли на извилины. Третичные борозды поверхностны, непостоянны, индивидуальны, делят извилину на части. По своему расположению борозды не представляются правильными и непрерывными; поверхностные анастомозы между извилинами и долями прерывают их, деля на два-три отрезка. В свою очередь и извилины не всегда идут прямо, а нередко изгибаются кругом борозд. Наличие борозд, поверхностных анастомозов между извилинами, извитость самих извилин, все это придает мозгу очень сложную картину строения и представляет обширные индивидуальные вариации. К главным бороздам принадлежат: fissura Sylvii, fissura Rolandi, fissura parieto-occipitalis, fissura calcarina и fissura corporis callosi с fissura hippocampi. Наружная поверхность мозга (см. отд. табл., рис. 3). На наружной поверхности находятся две главных борозды: fiss. Sylvii и fiss. Rolandi. Fissura Sylvii (Силь-виева борозда) появляется в конце второго месяца внутриутробной жизни зародыша в виде вдавления на наружной поверхности мозга; отсюда она развивается в ту и другую сторону. У взрослого человека она начинается на нижней поверхности мозга расширением, к-рое носит название fossa Sylvii; перерезая нижнюю поверхность на две неравные части, она огибает нижний край полушария и переходит на наружную поверхность , где отдает две ветви: одну вверх- ramus verticalis (или ascendens), другую горизонтально вперед-ramus horizontalis anterior, затем повертывает назад и идет вверх и назад под названием ramus horizontalis posterior; заканчивается она среди извилин теменной доли, иногда разделяясь на ветви. От ramus horizontalis posterior отходят несколько веточек в теменную долю-incisu-rae parietales. Fissura Rolandi (центральная борозда) начинается у верхнего края мозга, два сантиметра отступя назад от его середины; верхним своим концом по большей части она заходит на внутреннюю поверхность мозга; от верхнего края мозга она тянется по наружной поверхности вниз и вперед и заканчивается, не доходя до fiss. Sylvii. Ход ее несколько извилист, в двух местах она образует изгибы, или колена. Верхний край ее отстоит от лобного полюса приблизительно на расстоянии 111 мм, нижний край-на расстоянии 71 мм; от затылочного полюса верхний край отстоит на 49 мм, нижний-на 89 мм. Эти две борозды образуют границы следующих долей: кпереди от fiss. Rolandi находится лобная доля (lobus fron-talis), кзади-теменная (lobus parietalis), книзу от fiss. Sylvii располагается височная доля (lobus temporalis); кзади теменная доля переходит в затылочную (lobus occipi-talis); постоянной границы между этими долями нет, ее приходится проводить искусственно, опуская перпендикулярную линию отверхнего края fiss. parieto-occipitalis (принадлежащей- собственно внутренней поверхности мозга) к небольшому, но постоянному вдавлению, имеющемуся на нижнем крае мозга-;incisura praeoccipitalis; приблизительно в направлении этой линии проходит sulcus occipitalis anterior Wernicke, к-рый и мог бы служить границей, если бы. был постоянным. В нек-рых случаях затылочная доля на наружной поверхности отделяется от теменной глубокой бороздой, которая по сходству с существующей у обезьян получила название обезьяньей борозды (Affen-spalte). Каждая из вышеописанных долей вторичными и третичными бороздами делится на извилины (gyri). Лобная доля. Извилины, лежащие кругом fiss. Rolandi и принадлежащие различным долям мозга, выделяются в особую область-область центральных извилин, имеющую важное фнкц. значение. Кпереди от центральной борозды лежит gyrus centralis anterior (передняя центральная извилина), кзади-gyrus centralis posterior (задняя центральная извилина). У верхнего края борозды, на внутренней поверхности мозга, обе извилины соединяются, образуя lobulus paracentralis, у нижнего края их соединение называется operculum (покрышка). Gyrus centralis anterior отделяется от остальной лобной доли посредством sulcus praecentra-lis, состоящего по большей части из двух отрезков (sulci praecentrales superior et inferior). Перпендикулярно к этой борозде располагаются две продольные борозды sulci frontales-superior et inferior (верхняя и нижняя лобные борозды), к-рые делят лобную долю на три извилины-gyri frontales superior, medius, inferior (верхняя, средняя и нижняя лобные извилины). Первая расположена между верхним краем мозга и sulcus frontalis superior, вторая-между fiss. fron-talis superior et inferior и третья-книзу от этой последней борозды. Gyrus frontalis inferior делится ветвями fiss. Sylvii на три части: pars opercularis, лежащую между sulc. praecentralis и ramus verticalis fiss. Sylvii-, pars triangularis, находящуюся между ram. verticalis et horizontalis fiss. Sylvii, и pars orbicularis, iuiHorbitalis, лежащую книзу от ram. horizontalis anterior. Иногда непостоянный sulc. frontalis medius делит gyrus fron-talis medius на нижний и верхний отделы. У переднего полюса непостоянная борозда- sulc. fronto-marginalis "Wernicke-отделяет лобные извилины наружной поверхности от извилин на нижней. Теменная доля. Gyrus centralis posterior, лежащий кзади от fiss. Rolandi, ограничен кзади sulc. postcentralis; перпендикулярно к нему идет sulc. interparietalis, делящий теменную долго на две извилины- gyrus parietalis superior и gyr. parietalis inferior (верхняя и нижняя теменные извилины). Gyr. parietalis inferior в свою очередь подразделяется на две извилины: gyr. supramarginalis (надкраевая долька) и gyr. angularis (угловая долька). Первая расположена кругом конечного разветвления fiss. Sylvii, вторая-кругом конца sulc. tempo-ralis superior.-3 а т ы л о ч н а я доля. На наружной поверхности затылочной доли имеются три борозды, к-рые ограничивают три извилины; расположение борозд в затылочной доле очень непостоянно, а потому и деление на извилины затруднительно. Помимо вышеупомянутого sulc. occipitalis anterior Wernicke, служащего границей между затылочной и теменной долями, различаются: sulc. occipitalis transversus Ecker'a (поперечно-затылочная борозда), служащая как бы продолжением sulc. interparietalis и sulc. occipitalis lateralis (боковая затылочная борозда). Между этими бороздами находятся gyri occipitales superior, medius et inferior или первая, вторая и третья затылочные извилины.-Височная доля. Три борозды-sulci temporales superior, medius et inferior-ограничивают на наружной поверхности височной доли три извилины, которые называются так же, как и борозды, gyri temporales superior, medius, inferior; sulc. temporalis superior, самая глубокая и длинная из этих борозд, заканчивается среди извилин теменной доли; sulc. temporalis inferior заходит иногда на нижнюю поверхность мозга. Fiss. Sylvii так глубока, что нижняя ее стенка может рассматриваться как верхняя поверхность височной доли. На задней половине этой поверхности можно видеть 1-2 бороздки, идущие косо и разделяющие эту поверхность на 2-3 небольшие извилины Гешля-gyri temporales trans-versi Heschl'tf. В глубине fiss. Sylvii лежит пятая доля наружной поверхности; это in-sula Reili, или островок (см. рисунок 16 и 17). Видеть его можно, раздвинув края fiss. Sylvii. Островок окружен бороздой-sulcus circu-laris; sulcus centralis insulae делит его на lobi insulae ant. et post. Передняя доля покрыта короткими извилинами-gyri insulae breves, задняя представляет собой одну извилину-gyrus insulae longus. Внутренняя и нижняя поверхности мозга [см. отд.табл.(ст.503-504), рис. 4]. На внутр. поверхности находятся три остальные первичные борозды мозга. Fiss. parieto-occipitalis (затылочно-теменная борозда) почти целиком принадлежит внутр. поверхности, только короткий верхний отрезок заходит на наружную поверхность. Борозда эта очень глубока; ее верхний ко- нец находится на 4-5 см кпереди от затылочного полюса, затем она идет вниз и вперед и под острым углом соединяется с 4-й главной бороздой-fissura calcarina; в глубине борозды происходят анастомозы между соседними извилинами. Fissura calcarina (шпорная борозда) идет от затылочного полюса в горизонтальном направлении кпереди и соединяется с fiss. parieto-occipitalis; общий их ствол направляется вниз и вперед и оканчивается, заходя на gyr. for-nicatus; задний конец fiss. calcarinae нередко переходит на наружную поверхность, где он известен под названием fiss. retro-calcarina; иногда конец делится дихотомически. Fiss. calcarina очень глубока, особенно ее средняя часть, к-рая образует выступ на стенке заднего рога бокового желудочка, известный под названием calcar avis (ergot de Morand). По времени появления у зародыша она является одной из самых ранних. На внутренней поверхности мозга также лежит дугообразная борозда, появляющаяся у зародыша несколько позднее, чем fiss. Sylvii. Она состоит из двух частей-верхней и нижней; верхняя часть, fiss. corporis callosi, отделяет corpus callo-sum от лежащей над ней gyrus fornicatus; нижняя часть называется fissura hippocampi, или Аммоновой бороздой; она отделяет fascia dentata Аммонова рога от gyrus hippocampi; нижняя часть борозды очень глубока и делает выпячивание вдоль нижней стенки нижнего рога бокового желудочка-pes hippocampi major (см. рисунок 18). Нек-рые авторы относят к главным бороздам и борозду, расположенную над gyrus fornicatus и имеющую также дугообразную форму-sulc. calloso-marginalis; передняя часть этой борозды начинается под rostrum corporis callosi, идет вперед, огибает genu corporis callosi, затем направляется назад, на уровне splenium corporis callosi поворачивает кверху и оканчивается у верхнего края мозга; от верхней ее поверхности отходят кверху несколько ветвей в gyr. frontalis superior; наибольшая из них, sulc. paracen-tralis, ограничивает спереди lobulus paracen-tralis; перед тем как sulc. calloso-marginalis меняет свое направление из горизонтального в вертикальное, от этой борозды отходит ветвь, к-рая как бы служит ее продолжением назад; это-sulcus subparietalis. Fissura collateralis s. sulc. occipito-temporalis (затылочно-височная борозда)находится уже на нижней поверхности мозга; она очень глубока и образует выступ в нижнем роге бокового желудочка-eminentia collateralis Meckeli. На внутренней поверхности мозга встречаются те же доли, что и на наружной . Центральная часть внутренней поверхности занята мозолистым телом-corpus cal-losum. В переднем своем отделе оно представляет изгиб-genu (колено) corporis callosi, который постепенно истончается и образует rostrum (клюв); средняя часть носит название truncus corporis callosi, а заднее утолщение называется splenium (валик). Под corpus callosum лежит свод-fornix, в передних отделах между ними располагается septum pellucidum. Передние ножки свода, colum-nae fornicis, загибаясь, уходят в толщу головной мозг ^ "V
Рисунок IS. Jnsula Reili dextra, обнаженный от окружающих частей: 1-sulcus inter-
parietalis; г-sulcus centralis (Roland)); 3-sulcus ciicularis (Reili); 4-gyri breves insulae: J-gyrus longus insulae. (Ho Spalteliolz'y.)
Рисунок 17. Фронтальный разрез мозга через передние рога Соковых желудочков: 1-insula; i-fiss. longitudin. cerebri: 3-stria longitud. med.; 4-stria longitud. Jat.; 5-cavum septi pellucidi: 6-lamina septi pelluc. sin.; 7-stratum subcallosum; *-cornu ant. veutr. lat.: 9-caput nuclei caudatl; 10-capsula int.; 11-nucleus lentiformis; 12-capsula ext.; 13-claustrum; 14-capsula extrema; 15-area pavolfactoria (Brocae); 16-lob. temper, sin.; 17-tractus olfactorius. (Ho Rauber'y.)
полушария, задние ножки, crura fornicis, продолжаются в fimbriae Аммоновых рогов. Под fornix лежит thalamus opticus, образую щий боковую стенку III желудочка; между thalamus opticus и fornix находится foramen Monroi,-отверстие, соединяющее передний
Рисунок 18. Нижний и задний рога бокового желудочка мозга: 1- gyr. hippocampi; 2-taenia fimbriae; 3 - digitat. hippocampi; 4 - hippocampus; 5 - eminentia collat.; 6-trig, collat.; 7-calcar avis; S-polus occipit.; 9-fimbria hippocampi; 10-cms fornicis; 11-corpus fornicis. (По Rauber'y.)
ной извилиной, перешедшей сюда с наружной поверхности мозга. Между ней и lob. paracentralis находится sulc. paracentralis; кзади lob. paracentralis ограничен концом sulc. calloso-marginalis, за к-рым помещается praecuneus (предклинье)-продолжение с наружной на внутреннюю поверхность верхней теменной извилины; кзади от него проходит fiss. parieto-occipitalis, книзу-sulc. subparietalis. Между fiss. parieto-occipitalis и fiss. calcarina находится cuneus (клин), принадлежащий затылочной доле. Затем без резких границ начинается нижняя поверхность мозга. Под fiss. calcarina лежит gyr. lingualis, или lingula, к-рая кпереди суживается и переходит в gyr. hippocampi. Под gyr. lingualis и gyr. hippocampi проходит lissura collateralis s. temporo-occipitalis, которая отделяет их от gyr. fusiformis s. occi-pito-temporalis; эта извилина идет от затылочного полюса к височному, вполне оправдывая свое название. Кнаружи от нее проходит упомянутый уже sulc. temporalis inferior. На нижней поверхности мозга, кпереди от fossa Sylvii, находится лобная доля; с наружной поверхности сюда переходят все три ее извилины, к-рые здесь называются gyri orbitales; борозды, проходящие между ними, носят название sulci orbitales, борозда же, идущая параллельно внутреннему краю,-sulc. olfactorius; извилина, которая этой бороздой отделяется от лобных, называется gyrus rectus. Как борозды, так и извилины, представляют большие вариации не только на мозгу различных индивидуумов, но даже на различных полушариях одного и того же мозга. Такое индивидуальное различие зависит от развития вторичных, а гл. обр. третичных борозд, от направления, от длины и глубины постоянных борозд, а также от расположения извилин, их ширины и анастомозов с соседними извилинами. Помимо индивидуальных особенностей отмечаются различия в архитектуре мозга в связи с возрастом, полом, расой, умственным развитием и формой черепа. Развитие борозд, начавшееся во внутриутробной жизни, не заканчивается с рождением, но продолжается еще нек-рое время. Меняется и ширина извилин; наиболее широкие извилины встречаются в зрелом возрасте; у очень молодых и у пожилых людей широких извилин обычно не бывает. Меняется и направление нек-рых борозд в связи с развитием соседних извилин. Расовые различия сводятся к тому, что у чернокожих имеется ббльшая простота в строении, чем у белых рас. Наблюдается некоторое различие и в строении мозга у женщин и мужчин; это различие проявляется на 7 - 8-м месяце внутриутробной жизни. Хотя и нет никакой специфичности в распределении борозд и извилин у обоих полов, но все-таки некоторые авторы находят, что мозг, принадлежащий женскому полу, отличается меньшей отклоненно-стыо от общего типа, большей простотой и правильностью. Отмечено также, что мозг одаренных или выдающихся людей отличается более сложной архитектурой поверхности. Исследования, предпринятые в этом направлении, привели к выводу, что на осно- рог бокового желудочка с III желудочком. Corpus callosum окружено долей, принадлежащей исключительно внутренней поверхности-lobus limbicus (краевая, или серповидная доля); эта доля состоит из двух извилин: gyrus fornicatus (сводообразная извилина) и gyrus hippocampi (крючковидная извилина). Gyr. fornicatus, отделенный от corpus callosum посредством fiss. corporis callosi, начинается под rostrum corporis cal-losi, а заканчивается у splenium, постепенно суживаясь и переходя в gyrus hippocampi, принадлежащий собственно уже нижней поверхности мозга. Gyr. hippocampi, ограниченный снутри fiss. hippocampi, оканчивается впереди утолщением-крючком (un-cus), отделенным от височного пояса бороздкой. incisura temporalis Schwalbe. Lobus limbicus в целом образует почти замкнутый круг, открытый только спереди и снизу. К краевой доле принадлежат также рудиментарные краевые извилинки-fascia dentata Аммонова рога и серая цокрышка (indusium griseum) мозолистого тела; одна составляет продолжение другой. Fascia dentata лежит на gyr. hippocampi под fimbria, на переднем конце прикрепляется к uncus gyri hippocampi, переходя в т. н. полоску Giaco-mini; сзади fascia dentata образует "утолщение, fasciola cinerea, и, огибая splenium, переходит в indusium grisium-тонкий слой серого вещества, покрывающий верхнюю поверхность мозолистого тела и местами образующий утолщения, striae longitudinales (таковы по обеим сторонам шва мозолистого тела-striae internae s. mediales s. nervi Lan-cisi, на боковых же частях мозолистого тела-striae laterales, s. ext. s. tectae(cM. рис. 19). Gyr. fornicatus ограничен сверху посредством sulc. calloso-marginalis и ее ветки-sulc. subparietalis. Вся оставшаяся пе-редн. часть внутренней поверхности, вплоть до lobus paracentralis, занята верхней лоб- i
7 8 9
14
15
Гис. 19.
Рисунок 20. Рисунок 19. Верхняя поверхность головного мозга (fissura saglttalis раздвинута, и в глубине виден corpus callosum): 1 и JS^gyr. front, sup.; 2, б и 9-gyr. fornicatus; 3-tiss. corporis callosi; 4, 11, H и 11-fiss. calloso-marginalis; 6 и 10-fiss. subparietalis; 7-полушарие мозжечка; 8-червячок мозжечка; 12-corpus callosum; 13 и 16-striae Lan- cisii; IS-fiss. Rolandi. (По Dejerine'y.) Рисунок 20. Белое вещество головного мозга: а-белое вещество извилин; b-centrum semiovale; с-corona radiata; d-центральное белое вещество; 1- gyr. frontalis sup.; 2-fiss. front, sup.; 3-gyr. front, med.; i-fiss. front, inf.; 5- gyr. centr. ant.; в-capsula ext.; 7-fiss. Sylvii; 8-claustrum; 9-gyr. temper, sup.; JO-fiss. tempor. sup.; 11-gyr. temp, med.; 12-fiss. temp, med.; 13-gyr. temp, inf.; 14-fiss. temp, inf.; IS-gyr. fusiformis; 16-fiss. fusif.; 17-fiss. collateralis; is-uncus: 19-nucl. amygdalae; 2e-gl. pallidus; 21-capsula int.; 22-commissura ant.; 23-fornix; 24-putamen; 25-sept. pellucidum; 26-corpus callosum; 27-cingulum; 2S-fiss. calloso-margin. вании одного морфол. строения поверхности мозга нельзя судить о большей или меньшей одаренности данного человека, но необходимо наличие определенной совокупности признаков, редко встречающихся в человеческой массе, каковы: большой вес мозга, богатство борозд третьей категории при ясно выраженных основных бороздах, особенное развитие борозд в области лобных и теменных ассоциационных полей, преобладание в развитии левого полушария. Кроме этого за последнее время, в связи с развитием учения об архитектонике (см. Архитектоника коры головного мозга), в решении этого вопроса придают большое значение толщине коры, даже отдельных ее слоев, а также количеству, величине ганглиоз-ных клеток и т. п. Помимо всех описанных выше условий форма черепа может также влиять на конфигурацию поверхности Г. м. При долихопефалическом черепе наблюдается продольное расположение извилин, при брахидефалическом-наклонность к поперечному их расположению; в саги-тальных извилинах развиваются многочисленные боковые мостики, положение косых извилин приближается к поперечному. Довольно распространен взгляд, что ближайшей причиной образования извилин является череп, к-рый образует препятствия для роста в длину и ширину стенок полушарий мозга, благодаря чему на стенках начинают образовываться складки; другие авторы приписывают черепу только нек-рое влияние как на общую форму мозга, так и на закладку борозд и извилин. В свою очередь и рост черепа находится под влиянием Г. м. (так, при hydrocephalus он достигает нередко огромных размеров). Т. о. вопрос остается пока нерешенным, но можно сказать с положительностью, что между черепом и мозгом существует известная связь.-Помимо этого взгляда на образование борозд и извилин, существовали и другие взгляды. Искали причину в поверхностных натяжениях, вызванных неравномерной скоростью роста мозга по различным направлениям; одни видели причину в росте белого вещества, другие-в росте серого. Ближайшим результатом развития извилин является значительное увеличение поверхности коры мозга без изменения постоянной ее толщины. Поверхность коры увеличивается постепенно от низших животных к высшим в связи с развитием интелекта; у человека увеличение поверхности падает гл. обр. налобную долю (41%), затем на височную и теменную (21%) и на затылочную (17%). Оба полушария соединены комиссурами- рядом образований, расположенных на b a-sis cerebri [основание мозга; см. отд. табл. (ст. 503-504), рис. 2]. Под basis cerebri понимается вся средняя часть нижней поверхности Г. м., включая сюда и стволовую часть мозга. Изучая основание мозга спереди назад, можно отметить следующие образования. В sulc. olfactorius лежит trac-tus olfactorius, передняя,расширенная часть которого образует bulbus olfactorius; кзади он расширяется в trigonum olfactorium. По внутреннему краю последнего проходит stria olfactoria medialis, идущая к gyrus fornica- tus; по наружному краю-stria olfactoria lateralis, направляющаяся к gyrus hippocampi через substantia perforate anterior, т. е. серую пластинку, покрытую мелкими дырочками, через к-рые сосуды с основания мозга проникают к подкорковым образованиям. По срединной линии находится chiasma nervorum opticorum, образованная неполным перекрестом зрительных нервов; от chiasma кнаружи и кзади идут зрит, канатики-tractus optici, к-рые затем скрываются под височными долями. Более кзади располагается серый бугор-tuber cinereum, вытягивающийся в infundibulum--: воронку, на конце к-рой находится нижний мозговой придаток, hypophysis; за серым бугром-corpora mamillaria. Перечисленные образования относятся к переднему мозгу (полушария+про-межуточный мозг), затем следует основание среднего мозга. От казкдого полушария навстречу друг другу направляются два толстых тяжа-pedunculi cerebri (ножки мозга), через к-рые проходят волокна, соединяющие полушария с мозговым стволом, мозжечком и спинным мозгом; сходясь у срединной линии, обе ножки ограничивают треугольное пространство, покрытое продырявленной пластинкой-substantia perforate posterior, через к-рую проникают сосуды в толщу среднего и промежуточного мозга. За ножками мозга расположен pons Varoli (Варолиев мост), к-рый резко отграничивается от них, равно как и от нижележащего продолговатого мозга, тогда как по сторонам он без резких границ переходит в pedunculi cerebelli ad pontem, идущие в мозжечок. По срединной линии Варолиева моста наблюдается вда-вление-sulcus basilaris-для проходящей здесь a. basilaris.-Отделяющийся резко от Варолиева моста продолговатый мозг (medulla oblongata) книзу без резких границ переходит в спинной мозг; границей между ними считается начало выхода спинномозговых корешков, а также перекрест пирамид (decussatio pyramidum).no передней поверхности продолговатого мозга проходит fissu-ra mediana anterior, с каждой стороны которой видны выпуклые образования-пирамиды продолговатого мозга, отграниченные снаружи sulc. lateralis anterior; далее кнаружи располагаются овальные образования (olivae inferiores), ограниченные sulc. retro-olivaris s. lateralis posterior и corpora restiformia, прикрытые отчасти мозжечком. Из стволовой части мозга выходят 10 пар черепномозговых нервов. Между ножками мозга выходит III пара (п. oculomotorius); над Варолиевым мостом-IV пара (п. tro-chlearis); это единственный нерв, к-рый выходит с верхней поверхности ствола, образовав перекрест, а затем огибает наружную поверхность среднего мозга и появляется на основании мозга. Из средних отделов Варолиева моста, на границе между ним и pedun-culus cerebeili ad pontem, выходит V пара (n. trigeminus) двумя корешками-внутренний тонкий, двигательный,и наружный толстый, чувствующий. Между Варолиевым мостом и продолговатым мозгом выходят с каждой стороны по четыре нерва: ближе к срединной линии над пирамидой-п. abdu-cens (VI пара); в мозжечково-мостовом углу- блении-п. facialis (VII пара), п. interme-dius и п. acusticus (VIII пара); в sulc. ret-ro-olivaris появляются п. glosso-pharyngeus (IX пара), п. vagus (X пара) и п. accessorius Willisii (XI пара); к этому последнему подходит его спинальный корешок, с которым он соединяется.В sulc. lateralis anterior выходит п. hypoglossus (XII пара). Каждый из вышеописанных нервов выходит из мозга несколькими корешками, соединяющимися затем в один ствол. На основании мозга, по сторонам Варолиева моста и продолговатого мозга, видны полушария мозжечка; средняя же его часть, vermis, располагается за стволовой частью мозга и не видна с основания. В состав полушарий головного мозга входят кора, белое подкорковое вещество, боковые желудочки и базальные узлы. Вся поверхность головного мозга покрыта слоем серого вещества, называемого корой, cortex; кора также спускается во все борозды, как бы они малы ни были, и выстилает их. Общая поверхность коры в среднем равна 220.000 кв. мм, из них одна треть (72.000) падает на свободную поверхность, а 2 трети (148.000)-на борозды. Толщина коры в среднем 2,5-3 мм, колеблется в разных отделах полушария, наибольшей толщины достигает в области передней центральной извилины и lobulus paracentralis. Основным типом коры является шестислойный. Хотя границы между слоями и нерезки, но все же можно видеть б. или м. ясно при окраске по способу Ниссля шесть слоев (Brodmann). 1-й слой, самый поверхностный, lamina zonalis, молекулярный слой толщиной 0,25 мм, беден нервными клетками. 2-й слой, lamina granularis externa, наружный зернистый слой.слой малых пирамид, такой же ширины, как и первый; клетки, входящие в его состав, очень маленьких размеров (диаметр основания 7 ц). 3-й слой, lamina pyramidalis, слой пирамид средней и большой величины (до 40 /л в диаметре), значительно более толстый; средние пирамидальные клетки лежат более поверхностно, образуя sublamina medio-pyramidalis, а большие-более глубоко,образуя sublamina mag-no-pyramidalis. 4-й слой, lamina granularis interna, внутренний зернистый слой, очень небольших размеров, непостоянен, может отсутствовать. 5-й слой, lamina gangliona-ris (или gigantopyramidalis), слой гакглиоз-ных клеток или глубоких пирамид; в нем находятся очень большие пирамидальные клетки. 6-й слой, lamina multiformis, полиморфный слой, в верхнем своем отделе (6а) содержит клетки треугольной формы, а глубже (6d) веретенообразные; этот слой граничит с белым веществом (см. т. II, ст. 347, рис. 1). Наличие в коре миелино-еых волокон можно констатировать при окраске по способу Вейгерта. Эти волокна эндогенного и экзогенного происхождения; степень развития и расположение их не совсем одинаковы в разных областях, но в основных чертах группировка их следующая (Фохт): 1-й слой, lamina tangentialis, тангенциальные волокна расположены в молекулярном слое, параллельно поверхности коры; этот слой подразделяется на sublamina superficialis (la), sublamina intermedia Слои клеток по Бродману 1 -lamina zonalis . . (lb), с двумя частями (pars externa и pars interna) и sublamina profunda (lc)\ 2-й слой, lamina disfibrosa, беден миелиновыми волокнами; 3-й слой, lamina suprastriata, pacno-ложен в слое пирамидальных клеток и разделяется на три части: sublamina superficialis (За), или stria Kaes-Бехтерева, s. intermedia (ЗЬ) и str. profunda (Зс); 4-й слой, stria Baillargeri externa, или наружная поперечная полоска, соответствует глубокому слою зерен; 5-й слой находится в области больших пирамид и подразделяется на две части: lamina interstriata (5a) и stria Baillargeri interna (5b), или внутренняя поперечная полоска; б-й слой, lamina infrastriata, или слой внутрикорковых сочетательных волокон Мейнерта, подразделяется на lamina sub-striata (6a), lamina limitans interna (6b) и album gyrorum (6c). Между этими поясами сплоченных волокон располагается рыхлое сплетение, которое делится (Edinger) на plexus superradialis, лежащее над наружной полоской Baillarger'a, и plexus interradialis, заложенное глубже между пучками радиальных волокон. В коре в глубоких слоях встречаются также и косые волокна. Соотношения между клеточными слоями и слоями миелиновых волокон: Слои волокон по Фохту . 1- lamina tangentialis la- subl. superfic. lb-sublamina intermedia a-pars externa b-pars interna 1c-subl. profunda 2-lamina granularis externa 2-lamina disfibrosa 3-lamina pyramidalis . . . г-lamina suprastriata 3a-sublamina medio-py- i 3a-sublamina super- ramidalis ... .....I
ficialis 3b-sublamina magno-py- | ЛЬ-subl. intermedia ramidalis.........I 3c-subl. profunda I-lamina granularis interna 4-stria Baillargeri externa {5a-lamina interstri-5b-astria Baillargeri interna I 6a-lamina substriata „ ,
....
J fib-lamina limitans 6-lamina multiformis . . . <
interna \ 6c-album gyrorum. Перпендикулярно к предыдущим волокнам из белого вещества в кору мозга идут лучистыми пучками fibrae radiatae (радиальные волокна). Местные различия коры Г. м. заключаются в ее ширине, в величине и количестве клеток, в отсутствии какого-либо слоя, в разделении слоя на две части и т. д. Учение о морфологическом строении коры, основанное на изучении местных особенностей ее структурных элементов, выделяется под названием архитектоники (см. Архи-тектонша коры головного мозга). Особенно много уклонений от описанного типического строения представляет кора филогенетически старой обонятельной области полушария и Аммонова рога (archipallium). В остальном плаще (neopallium) надо отметить строение следующих областей коры: 1) область передней центральной извилины и lobulus paracentralis характеризуются присутствием гигантских клеток (см. Веща клетки) в 5-м слое area giganto-pyramidalis; особенно их много 17 S20 в lobulus paracentralis и в верхних отделах передней центральной извилины; 2) область fissurae calcarinae отличается наличностью макроскопически отчетливой полоски Bail-larger'а (полоска Вик д'Азира, полоска Дженнари) в 4-м слое коры; 3) область лобной доли характеризуется уменьшением или почти полным отсутствием 4-го слоя, lamina granularis inter па (агранулярный тип); 4) область insulae Reili представляет ту особенность, что часть полиморфного слоя коры (lamina multiformis) отделяется от остальной коры слоем белого вещества (capsula externa) и описывается под названием clau-strum (по мнению других авторов claustrum принадлежит к базальным узлам). Клетки коры Г. ж. отличаются друг от друга по форме, по величине и по характеру отходящих от них осевых цилиндров. Характерная форма для клеток коры головного мозга пирамидальная, но в полиморфном слое встречаются треугольн. клетки, веретенообразные, в зернистых слоях- круглые. Количество ганглиозных клеток в коре равно приблизительно 14 миллиардам, из них шесть миллиардов маленьких. Величина клеток колеблется в очень широких пределах; от 8-9 /* (клетки зернистого слоя) до 150 л* (клетки Беца). По характеру осевых цилиндров они делятся на клетки с длинным аксоном, выходящим за пределы коры, и клетки с коротким аксоном, ветвящимся и оканчивающимся в пределах серого вещества коры. К первым принадлежат пирамидальные клетки и клетки полиморфного слоя. Аксон их начинается обычно от середины основания клетки, идет вниз в составе радиальных волокон и принимает участие в образовании белого вещества мозга. На своем пути в коре, особенно в 4-5-м слоях, аксон отдает веточки, к-рые направляются горизонтально и принимают участие в образовании полосок Baillarger 'а; при входе в белое вещество он также дает от себя коля-терали. Пирамидальные клетки человека отличаются большей разветвленностью всех отростков, большим количеством колятера-лей аксонов и дендритов. Вершина пирамидальной клетки обращена к поверхности коры, она переходит в толстый дендрит, разветвляющийся в молекулярном слое; от всей окружности клетки отходят во все стороны короткие и тонкие дендриты и также обильно разветвляются. Аксоны клеток полиморфного слоя также направляются б. ч. в белое вещество. Клетки с коротким аксоном находятся в изобилии во всех слоях мозговой коры, нек-рые из них являются характерными для коры: клетки Кахаля в молекулярном слое с горизонтально идущим аксоном и клетки Мартинотти (Martinotti) с восходящим аксоном; последних особенно много в lamina granularis externa и в других глубоких слоях коры; большинство восходящих аксонов идет в молекулярный слой, в к-ром делится на горизонтальные ветви, образующие собой тангенциальные волокна. Помимо клеток Кахаля и Мартинотти существует несколько разновидностей клеток с короткими аксонами: 1. Мелкие клетки, напоминающие глию, но с тонкими отростками, сильно ветвящимися и образующими ( густое сплетение; встречаются такие клетки во всех отделах коры. 2. Небольшие клетки с восходящими короткими и очень ветвящимися отростками, проникающими в первый слой. 3. Небольшие веретенообразные клетки, снабженные на обоих полюсах целыми пучками дендритов; особенно много таких клеток в слое больших пирамид. 4. В третьем и четвертом слоях находятся особые клетки, аксоны которых, пройдя небольшое расстояние вверх или вниз, делятся на горизонтальные ветви, которые конечными разветвлениями и колятералями образуют вокруг пирамидных клеток род корзинок. Обилие клеток с короткими аксонами составляет особенности человеческой коры; в слое пирамид их так же много, как и самих пирамид. Волокна экзогенного происхождения входят из белого вещества в кору в косом направлении и в глубоких слоях начинают делиться, образуя широкое и густое сплетение в средних слоях коры, особенно в слое глубоких зерен; до молекулярного слоя доходит лишь небольшое количество их; посредниками между ними и клетками молекулярного слоя служат клетки с коротким аксоном (Мартинотти). Между нервными клетками и волокнами коры расположены клетки и волокна невроглии (см.). Тесное соотношение центростремительных волокон с клетками верхних и средних слоев, особенно с зернистым, показывает, что эти слои являются главными воспринимающими слоями. Пирамидальные клетки и клетки полиморфного слоя своими волокнами принимают участие в образовании белого вещества полушарий, волокна к-рого имеют неодинаковое назначение, как будет видно ниже. Роль остальных элементов повидимому сводится к распростра-нениюнервного возбуждения.-Внутри каждого полушария находится полость бокового желудочка (ventriculus lateralis),выстланная эпендимой и содержащая небольшое количество церебро-спинальной жидкости. Боковой желудочек сообщается со всеми другими желудочками мозга (см. Ven-triculi eerebri). Каждой доле мозга соответствует одна из частей бокового желудочка: лобной доле-передний рог бокового желудочка, центральным извилинам'и теменной-доле-cella media, затылочной доле-задний рог и височной доле-нижний рог (рис. см. Ventriculi eerebri, т. IV, ст. 711). Между эпендимой бокового желудочка и корой, покрывающей извилины, вся толща полушарий состоит из белого вещества и заложенных в нем базальных узлов (см. т. II, ст. 639). Белое вещество полушарий образуется нервными волокнами, восходящими и нисходящими, идущими во всех направлениях и переплетающимися между собой. Волокна связывают кору полушарий с корой соседних извилин, с извилинами другого полушария и с нижележащими образованиями. Топографически в белом веществе различают 4 части, нерезко друг от друга отграниченные (см. рисунок 20, ст. 513-514): 1) белое вещество в самих извилинах между бороздами; 2) centrum semiovale-область белого вещества, идущая от борозд к внутренним частям полушария; 3) corona radiata (лу- головной мозг чистый венец), очень большая область, идущая от предыдущей зоны до базальных узлов и образованная волокнами, лучеобразно расходящимися, но пересекаемыми горизонтальными и сагитальными волокнами; 4) центральное белое вещество, в состав которого входят волокна, corporis callosi, еа-psulae internae, длинные ассоциационные волокна. (Рис.-см. т. II, ст. 413.) По своему физиологич. значению волокна белого вещества, мозга делятся на 1) ассоциационные, 2) комиссуральные и 3) проекционные.-Ассоциационные (или сочетательные) волокна связывают кору извилин одного и того же полушария. Они берут начало от боковых частей извилин и лежат в массе белого вещества тем поверхностнее, чем короче их протяжение. Ассоциационные волокна делятся на 1) короткие, соединяющие две рядом лежащие извилины, 2) средние, связывающие извилины одной и той же доли, и наконец 3) длинные, связывающие более отдаленные извилины (см. Ассоциационные волокна). По данным многих новейших авторов волокна, входящие в состав длинных ассоциационных пучков, сами по себе не являются длинными и не идут от начала до конца в пучке, а на всем протяжении постепенно выходят из негой заменяются новыми. - Комиссуральные (или спаечные) волокна соединяют извилины противоположных полушарий , но не только симметричные, тождественные места обоих полушарий, а также и извилины, принадлежащие разным долям. К комиссуральным системам головного мозга относятся corpus callosum, commissura anterior и commissura fornicis, или psalterium (см. Fornix). Громадное большинство комис-суральных волокон принадлежит мозолистому телу, к-рое связывает все отделы полушарий, за исключением обонятельных и передней части височных долей, соединяющихся посредством commissura anterior. Продолжение волокон мозолистого тела в полушариях называется radiatio corporis callosi, а в лобной и затылочной долях- forceps. Commissura fornicis лежит между задними ножками fornix 'а и связывает между собой оба Аммонова рога.- Проекционные волокна связывают кору головного мозга с нижележащими образованиями, а через них и с периферией. Различают две категории проекционных волокон-центростремительные и центробежные. Первые несут раздражение от периферии, от поверхности тела к центрам, находящимся в коре Г. м., а последние от коры головного мозга к периферии. Всякая проекционная система не является непрерывной, наоборот, на пути от коры мозга к периферии она прерывается по меньшей мере один раз, в серых массах или ядрах, вследствие чего получаются проекционные системы первого, второго и третьего порядка. Все проекционные системы за исключением обонятельной, отходя от коры мозга, образуют corona radiata и идут дальше через capsula interna, к-рая имеет пять отделов: переднее бедро, колено, заднее бедро, pars ге-trolenticularis и pars sublenticularis. Каждая из этих частей служит для прохождения спе- циальной проекционной системы (см. Capsula interna). К проекционным волокнам относятся двигательные проводящие пути, чувствующие , зрительные, слуховые, обонятельные проводящие волокна, экстрапирамидные системы, лобно-мостовая, височно-мостовая системы, волокна, соединяющие кору с tha-lamus opticus, с красным ядром и др. [см. отд. табл. (ст. 527-528), рис. 3-6]. Мозг окружен тремя оболочками: самая наружная-dura mater (или твердая мозговая оболочка), средняя, лежащая под ней,-arachnoidea (или паутинная оболочка), и внутренняя-pia mater (или мягкая мозговая оболочка). Pia mater и arachnoidea образуют leptomeninx, а твердая-pachimeninx. Arachnoidea (см.) отделена от dura mater суб-дуральным пространством, а от pia mater- субарахноидальным; в обеих полостях циркулирует церебро-спинальная жидкость. Это деление на три оболочки некоторыми авто-.рами допускается только с морфол. точки зрения, с оговоркой, что фактически отделить pia mater от arachnoidea, найти между ними границу очень трудно; эмбриологически их совсем нельзя разделить, а с фнкн. точки зрения они являются одним органом, выполняющим общую функцию.- Dura mater прилегает к костям черепа и дает от себя четыре отростка: falx cerebri major, большой серповидный отросток, проникающий между двумя полушариями мозга, ten-torium cerebelli, отделяющий верхнюю поверхность мозжечка от нижней поверхности затылочных долей, falx cerebelli, или falx cerebri minor, проникающий между полушариями мозжечка, и diaphragma sellae tur-cicae,окружающая гипофиз.-Arachnoidea и pia mater над мозговыми извилинами образуют одну общую оболочку; на уровне борозд они разделяются: pia mater проникает в борозды, a arachnoidea проходит над ними, т. ч. между ними образуются полости-cisternae subarachnoidales. В некоторых местах эти полости достигают больших размеров; из них наиболее известны: cister-na interpeduncularis, cist, fossae Sylvii, cist. chiasmatis, cist, corporis callosi, cist, cere-bello-medullaris. Полости пронизаны перекладинами паутинной ткани, в них циркулирует церебро-спинальная жидкость. Вместе с сосудами мягкие оболочки проникают в полость желудочков, принимая участие в образовании tela chorioidea и plexus cho-rioideus. T. о. весь мозг защищен dura mater и как бы мешком с двойной стенкой (паутинный мешок). Обе стенки этого мешка вместе с сосудами врастают в мозговую ткань во время развития мозга; полость между ними является продолжением полости паутинного мешка. Этот мешок выполняет три функции: он является 1) основной частью в системе циркуляции мозговой жидкости, 2) механической гидростатической защитой центральной нервной системы, а также 3) активной защитой ее от инфекции. В толще durae matris заложены мозговые, или венозные синусы [см. отд. табл. (ст. 527-528), рис. 1]. По верхнему краю falx cerebri major лежит sinus falciformis major s. sagittalis superior, no нижнему краю processus falciformis minor-sinus sagittalis inferior, к-рый соединяется с sinus rectus, проходящим по срединной линии tentorii cerebelli, на месте его соединения с falx cerebri major; sinus rectus спереди получает vena Galeni magna, сзади соединяется с sinus falciformis major, образуя confluens sinuum (слияние синусов), к-рое переходит в sinus transversi, лежащие в sulci transversi ossis occipitalis. (Нижняя часть sinus transv. носит название sinus sigmoideus.) В sinus transversus впадает sinus petrosus superior, идущий по скалистой части височной кости и получающий sinus cavernosus, и sinus petrosus inferior, образующий с синусом противоположной стороны plexus basilaris, лежащий на os sphenoidale. От confluens sinuum к затылочной дыре спускается sinus occipitalis, к-рый образует кругом нее plexus occipitalis и сообщается с sinus transversus, переходящим во внутреннюю яремную вену; эта последняя впадает в верхнюю полую вену. Кровоснабжение Г. м. А р т е р и и. Мозговые полушария получают кровь от двух артерий, идущих с основания мозга-a. carotis interna и art. vertebralis. A. carotis interna проникает в полость черепа через специальный канал, проходит через sinus cavernosus, при выходе из которого дает а. ophthalmica, уходящую в глазницу, а затем ложится в fossa Sylvii, где известна уже под
Рисунок 21. Артерии основания мозга (по Мона-кову). С левой стороны височная доля, с правой стороны полушарие мозшечка и часть черепных и сшшальиых нервов удалены: 1-а. cerebri ant.; 2-a. communicans ant.; 3-a. fossae Sylvii; 4-aa. lenticulares; s-кортикальные менингеальпые веточки от a. fossae Sylvii; 6-a. communicans post,; 7-a. chorioidea ant.; S-a. cerebri post.; 9-a. basilaris; 10-a. tem-poralls (Duret); 11-a. occipitalis (Duret); 12- a. parieto-occipitalis; 13-a. cunei; 14-a. cal-carina; 15-a. cerebelli media; ie-a. cerebelli inf.; 11-a. vertebralis; IS-л. spinalis ant.
названием a. fossae Sylvii или a. cerebri media. Обе a. fossae Sylvii соединены между собой посредством a. communicans anterior, от к-рой отходит a. cerebri anterior. По другим данным a. carotis interna делится на две ветви-a. cerebri media и a. cerebri anterior; обе aa. cerebri anteriores соединены между собой посредством a. commun.anter.- A. vertebralis берет начало от a. subclavia, направляется внутрь и назад, входит в канал,
Рисунок 22. Схематическое расположение ветвей (J-V) a. cerebri mediae (наружи, поверхность Г.м.).
находящийся в поперечных отростках шейных позвонков, покидает этот канал на уровне I шейного позвонка, входит в полость позвоночника, а затем через foramen occipi-tale в полость черепа, где обе артерии соединяются в один общий ствол--a. basilaris, к-рая в sulcus basilaris pontis Varoli идет до его верхнего конца и там делится на свои конечные ветви-aa. cerebri posteriores; посредством a. communicans posterior, a. cerebri poster, и a. cerebri media соединены между собой. Т. о. на основании мозга получается соединение всех мозговых артерий, артериальный круг, к-рый носит название Виллизиева (circulus arteriosus Willisii, см. рисунок 21). A. cerebri ant. идет сначала по нижней поверхности полушария мозга, затем переходит на внутр. его поверхность и служит для питания почти всей этой поверхности, от лобного полюса до fiss. parieto-occipitalis; на всем своем протяжении она отдает ветки на наружную поверхность мозга, верхние отделы к-рой ею питаются (см. рисунок 23). A.cerebri media, или a.fossae Sylvii, главная мозговая артерия, по fiss. Sylvii с основания мозга идет на наружную поверхность и слу^ жит для ее питания, за исключением только самых крайних ее отделов, к-рые спереди и сверху получают кровь от a. cerebri anter., а снизу и сзади-от a. cerebri poster, (см. рисунок 22). Отдав веточки к insula Reili и к claustrum, она делится на пять артерий: 1-я ветвь питает лобные извилины; 2-я ветвь - operculum и центральные извилины; 3-я- gyri supramarginalis и angularis; 4-я-задние отделы мозга и 5-я-передние отделы височной доли. A. cerebri posterior делится на височные и затылочные ветви, которые питают нижнюю поверхность мозга и отчасти заднюю, кзади от fiss. parieto-occipitalis (cuneus, fissura calcarina) (см. рисунок 23). Мозговые артерии делятся на две группы: rami corticales и rami basales, или centrales. Rami corticales расположены в мягкой мозговой оболочке, которая покрывает всю поверхность мозговой коры, проникая во все 52(1 борозды, до самого их дна; в этой оболочке сосуды образуют густую сеть, богато снабженную симпат. волокнами; от этой сети отходят под прямым углом в толщу мозговой ткани два вида артерий: короткие, разветвляющиеся в коре, и длинные, проникающие в подкорковое белое вещество; эти последние входят в мозговую ткань на уровне борозд. Сосуды, проникающие в мозг, не имеют иннервации,а потому степень снабжения того или иного участка мозга, а' равно высота давления в артериолах, зависит от сосудодвигателей оболочечной сети. Сопротивление току крови в длинных артериях более повышено. Отдельные слои коры Г. м. отличаются друг от друга структурной особенностью капилярной сети: она более густа и тонка в средних слоях, более широкопетлиста в поверхностных и глубоких слоях.
Рисунок 23. Схематическое расположение сосудов
на внутренней ночерхности мозга: i-а. сеге- bri ant.; 2-a. cerebri post.; 3-a. calcarina; i-a. cunei; 5-a. parieto-oceipitaHs. Rami centrales, проникающие в мозг с основания, служат дл-я питания базальных узлов, capsulae internae и глубоких отделов белого вещества мозга. Имеется следующее распределение между мозговыми артериями в питании вышеописанных образований. Arteria cerebri anterior дает веточки к п. opticus, chiasma nervorum opticorum, in-fundibulum, genu corp. callosi, septum pel-lucidum, fornix, caput nucl. caudati, к передним отделам putamen, переднему бедру capsulae internae и к substantia perforate anterior. A. cerebri media до своего деления на 5 конечных ветвей дает большое количество длинных и коротких артерий, которые через substantia perforata anterior проникают вглубь и питают переднюю половину glob. pallidi, колено и переднее бедро capsulae internae и глубокие отделы белого вещества лобной доли. Одна из больших артерий, а. lenticulo-thalamica, питает средние отделы nucl. lenticularis, capsula mterna, thalamus opticus, белое вещество центральных извилин и insula. От a. carotis interna, реже от a. communicans poster, или от a. cerebri media, отходит art. chorioidea anterior, к-рая, обойдя tract, opticus и ножку мозга, входит в Аммонов рог, а затем в plexus chorioideus; от нее отходят ветви, снабжающие заднее бедро внутренней капсулы, задний отдел nucl. lenticularis и thalami optici, corp. Luy-si, substantia nigra, белое вещество теменной и височной долей. От art. communicans pos- ter. отходят длинные ветви, питающие thalamus opticus, cauda et caput nuclei caudati, заднее бедро capsulae internae, белое вещество мозга и оканчивающиеся в plexus chorioideus. Ветви a. cerebri posterioris, частью через substantia perforata poster., частью огибая ножку мозга, идут к tegmentum ножки мозга, к thalamus opticus, в заднее бедро capsulae internae, radiatio optica и в окружающее белое вещество затылочной доли; ветви, проникающие в желудочки мозга, называются аа. chorioideae posteriores, medians et lateralis. Было отмечено, что морфология мозговых артерий у людей отличается не только от животных, но и у людей существуют самые разнообразные индивидуальные вариации в распределении сосудов. Эти вариации наблюдаются: 1) в артериях circ. arter. Wil-lisii, в их месте отхождения, величине и связях: art. cerebri poster, может быть продолжением art. carotis interna, тогда как конечная ветвь art. basilaris нитевидная, a art. communic. poster, очень широкая; art. cerebri poster, может происходить от слияния arter. communicant, poster, с передней ветвью art. basilaris: наблюдается анастомоз между art. carotis interna и art. basilaris и art. vertebralis; art. communic. anterior может иметь различную форму-простую, двойную, сетевидную, в форме V; art. cerebralis anter. может отходить или непосредственно от art. communicant, anter. или быть продолжением art. carotis interna: 2) в разделении и распределении больших мозговых артерий; 3) в распределении базальных артерий между различными образованиями на основании мозга и подкорковыми; наконец 4) в отхождении веточек от art. basilaris. За последнее время было предпринято (Гиндце) изучение мозговых артерий у выдающихся людей и было отмечено, что морфологически они отличаются от сосудов обыкновенных людей своей длиной, шириной и богатством разветвлений (см. рисунок 24). Можно думать,что, наравне с весом, величиной мозга, богатством борозд, морфология сосудов имеет большое значение для проблемы корреляции между соматическими и интелектуальными способностями. Артерии, проникая с мозг, делятся на мелкие артерии, расходящиеся лучеобразно в коре, где продолжают делиться на более мелкие предкапилярные артериолы, переходящие в капиляры, из к-рых начинаются посткапилярные венулы. По последним данным Pfeiffer'a между артериями и венами может и не быть капиляров, и тогда артерии после многочисленных разветвлений переходят непосредственно в разветвление венозных сосудов. Артериолы и венулы отличаются тонкостенностью и вследствие этого проходимы для жидкости, а при пат. изменениях-и для форменных элементов. Внутр. стенка капиляра местами представляет утолщения, что уменьшает в данном месте просвет и повышает сопротивление движению крови в капилярах (Сепп). Предкапилярные артериолы вследствие своей тонкостенности и давления, более высокого, чем в ткани, трансудируют, тогда как в посткапилярных венулах давление ниже, чем в ткани, а потому происходит всасывание. Сам же капиляр не трансудирует и не всасывает, но является препятствием, повышающим разность давления между трансудирующими и всасывающими участками. Будучи непроницаемы для жидкости,
Zsr)^
Рисунок 24. а-артерии мозга ученого; Ь-артерии мозга убийцы. (По Гиндце.) капиляры имеют все преимущества в отношении газообмена, так как непосредственно соприкасаются с мозговой тканью, эритроциты располагаются в них очень густо, вследствие трансудации жидкости, и меняют свою форму, вытягиваясь в длину в узком и неподатливом капиляре. Артерии мозга вплоть до своего перехода в капиляры одеты двустенным соединительнотканным влагалищем, к-рое служит дивертикулом паутинного мешка, окружающего головной мозг; оно носит название адвенти-циального влагалища, наполнено цереброспинальной жидкостью, которая, т. о., проникает в мозговую ткань до слепого конца этого мешка, т. е. до начала капиляров. Кровоснабжение коркового вещества Г. м. отличается тем, что между его артериальными сосудами имеются небольшие анастомозы, образующие довольно обширную сеть. Артерии, снабжающие подкорковые узлы, между собой не анастомозируют, а являются концевыми; между кортикальными артериями и артериями базальных узлов анастомозов не имеется. Серое вещество мозга богаче сосудами, чем белое.-Правильное кровоснабжение мозга является крайне важным, существенным условием для правильного функционирования нервной системы, для удержания на нормальной высоте псих. деятельности. Повышенное кровоснабжение является существенным условием для поднятия нервно-психической энергии. Во время умственной работы увеличивается приток крови к мозгу, его сосуды расширяются, и внутричерепное давление повышается (доказано опытами Mosso, Gley; см. Труд умственный). Вены. Распределение внутримозговых венозных сосудов такое же, как и артериальных: из сети капиляров кровь переходит в вену, идущую вместе с артерией; затем из коры Г. м. через вены оболочек она поступает в венозные синусы; вены наружной поверхности мозга впадают в sinus falciformis 1 major s. sagittalis и в sinus transversus; вины внутренней поверхности-в sinus falciformis minor. Вены подкоркового белого вещества, базальных узлов, capsulae internae, из полости желудочков собираются в вены plexus chorioidei, а затем в vena Galeni magna и в sinus rectus. Вены Г. мозга не имеют клапанов; в коре головного мозга они широко анастомозируют между собой. Химия головного мозга. В состав нервной системы, как центральной, так и периферической, входят разнообр. вещества; некоторые находятся в составе и др. тканей, иные встречаются почти исключительно в нервной ткани. В нервной ткани содержатся белки, разнообр. липоиды, экстрактивные вещества и ферменты. Белковые вещества нервной системы исследованы еще недостаточно; в состав мозга входят белки типа нуклеопротеи-дов (содержащие 0,55-0,57% фосфора) и глобулинов (два глобулина, отличающиеся друг от друга t° свертывания). Кроме того в мозгу обнаружены протеиды-невростромин и -неврокератин; последний содержится гл. обр. в белом веществе мозга и в периферических волокнах; затем имеются различные аминокислоты. Из липоидов в Г. мозгу находятся: фосфатиды, лецитин, кефалин и ряд других, еще точно не выясненного строения соединений, содержащих фосфор (миелин, лейкополиинидр.); ряд веществ с невыясненным строением, содержащих серу, холестерин-гл. обр. в свободном состоянии, частично также и в виде сложных эфиров; цереброзиды (цереброн, ке-разин и др.) - соединения, распадающиеся при гидролизе на галактозу, жирную кислоту (цереброновую или лигноцериновую) и азотистое основание, сфигнозин. Вместе с лецитином, цереброзиды входят в состав протагона. Из экстрактивных веществ в нервной системе были открыты: креатин, пу-риновые основания, инозит, холин, молочная кислота, мочевая кислота и невридин. Из ферментов обнаружены каталаза, перок-сидаза, липаза, амилаза, протеаза, фосфата-за, индофенолоксидаза и нуклеаза. Различные части нервной системы, отличающиеся по функции, отличаются также и по химическому составу. Количество воды и белков в различных частях падает от области коры к подкорковым узлам, от серого вещества к белому и наконец от белого вещества мозга к периферическим нервам. Липоидов больше всего содержится в периферических нервах, затем идет спинной мозг, на последнем месте стоит головной мозг; в белом веществе липоидов больше, чем в сером; более'богато липоидами серое вещество базальных узлов и беднее кора (равно как и холестерином); значительное количество липоидов обнаруживается микрохимически также в стенках артериол, венул и капиляров мозга. В разных отделах нервной системы содержится не только различное ко
PlIC. 1.
f'll -.
Рисунок 1 I'.int nilrpit- ii inte4c[icrnipri> миопии о огто* я; 1 - sinus ацНЫк mi p.: 1- sin. .ii^mals'. Inf.; .T v. fiaWjnf: / - sin in rectu«; .1- rmlwjiriiim ncrlpiuk. Л ашш tnemnHlK 7 tMniitariiim mnMiiidritm; Л-v. ncccplulii; 9 linn* »i|tinoidrui. to iiiim prlmms ««p.; II- Imlbii» Y. itijruljiiii. 12 ». auricullirl» po»l-; 13 V- l»cl*ll» СООгПИАич H - V. InCMltn anl.; la «nun prlrwus Inf.j /6 n 19 V. dlpl<£liril| /7- slum сиу*""»'"'! IS v. uphlhalniTr»; :U v. temporal is; ;V t'lnlitariuin pahclalc. (No Taiidler'y.i Рисунок I. Ochomhih! «репа. Выход гемзнпы i нерок я (слева--тверда» мои ока и и.'.о.мчи пчта, сираня - астм лена; му нитрон пгграинчен.! средни» черепнаа и мхи от передней н задней.-: / ь'лпкКнп tiat**m; 2- Гоььа hypuphysros; J trnflarium но Мао; >- и. optkus: 5 --в. carotli lilt,; * - п, осиIо* motor!".»'. 7 - it. trochleario; S- ii. trlfjemliitii; 0-и. ubducens; rt» it. acuatlcu-laelall», ;/ nit. Ktosso-ptuwynKeiis, vaults, acceeforim: It - a. tiyou- KIosmii. (IIn Tandler'y.) Б. М, Э. К ст. ГымшЛ mot.
Vuc. i, l'.f. 4.
INrr. Д. Ji[ii.irTn-H,irij(t |i«4i|iEi «равыга №Щ}ИШща ISo .(Lit nmn ai .квдиши ihjjwiiH 1. )t и .17- куг. Ittrtitifcln rup.i J !;< . r«lliiM,Hinar(JiLiilJi| S-tIB(f1»luuli / м iV . funHmtMii '» сипни rrtlliiMinii |t septum utMurlduui; 1- urn-hius ciudilUT; J-firfnu «til. ttnirir. ttt.i # tjpjulu Isitertmi Jjl nutku» knlleul,] Л И Я5-*рт. Iri.iLHili* Inf. t-t vntnti /ff-Hi», temper. iiif.i **- >*. taopiir, itif.i f7<-<tbt. hunpiif. ikiiI.i M-gyr. hfflwir. 1n?4,| № -сЬмпиинц ЛГ-- !пш№ IV- Ihi, Ismpor. nnju 4f--«ЩкиЛ eslrrftuj ;^ Ifyr. knipiir. *|ipv, iW -И". SyU'ilJ Ж- ruatflb etleniai. i/-1aif nreunlii». ЗУ, H..W-|J}T. гсШг- aibL: jW u &! Пм, pi!iB<«iLtnll*< Д7 i nriHU rilalijll*. -*t l*(* mrlpltif ГгпнШкг Л'-B)T. IfiiiidlH» mM.i ,W- flu lrenl*tli «up.jJiS -гелЬпип eaiiiuvrili:. I'nr: 4. Фрмодлшмй paajiE3 правша гимушпрнш J77i «л шэНт ч-т .iiifiiu 11 < шмтпя); i-^jt. SfciHralli *п!.|. J- vrntrlr. later,! In S Itvrmti* ranirni / Im. piivcaittntui Д-1ни, cjt[tii«>-maiS[liijli«i i-diisiiliHUj T- готом» citl loin oi i «'fiintiii 1 bi-nij llml.....I, ;fl Miabgiuu> apt,: /V-iihu rt.tiriilJiri'; /S- inniln* ninliillat. fciLj /,l-ensmihi ил., U-tump. Fer«llh /5-сапши l.uvh '/a-- tabMantlji prrlur. uiu:.: J,T ^rJntiL-ulil» ctrthti'i /* pun» Vun-lli № l по»» npik.i де law: nyrainlif-i ЛУ gyr. Iiinpaotmnl I JSt- IJ»« Ыщак-; at лиги»; SS- I». ociipMu (rmpnniUpj » tiipeiuitib J7- ibJihIih apUc« j» f*r. rinlhirrnfss * от. («Щмк- i«-I.< >W fin. Wir, inf.; ,V~la»(. h>nfrJ1iid.i ,№-»?. Lrmp*»- met!.; ,IJ 1в*с,ТйгМ; Ии J6 «иски» liJidLUHrh, .« )Ij». LL-iiipuf. mu.ii» -clamtuuni 3? кут- icntpur. яир.цМГ nutlrui ant. LhiUrnl apl.j * fit*, sinib Ш i.....t*i /f-ciimiUi jiLiisiia;/S- ii|rvti'Ulumi *l -еиряи!» i-sIhimj it -Inc. aFYuaiin; -W-sit. rinlnM. pu«M ^-tiuLkui muJiituej 4», II» rtnSr. Ifoliiudij /» рук «яиИЛ. и^ё.: « ll**e. ffcitiibwrfpll,! a?- fiwi. prnrrcrntrall»: .f/..rrMmat «мч1«1«1«|Я-ву». Ironlali» nup, ifl« UcH'««"r-l H rt. ruuMii i**l.
Pel- Я.
* » * Р*(-, ГиршиийМЬВыЛ CfJcVlfpwui.jWjWpii* |SS ,tt.u Ш **plHeri> *p*i UttiiJli t k-yt, Jmntall* «lip.» J lUi, «nlhtMt-nnirHliutlkLjf и « дог, f«cnli:*iu*i i rluniluift, i it I?- редрм culffnunu ft niiflrii» viuib|tir«< ...mii i srii iir|j,n iji, if ..K«tuill (5-lJIih. Iitiufi. lj h-mUji, ui1,, №- fnniii. i/ (иг. iW«nri>r: Jrf vrntrir HI, Jit. htHiL itHfjjn]Inrlilii.! - w thnutntii* ap'bt'Af Ui^'jit lls.ilnnil; деit/,f-:bum. mnluthirii Ml: №-lit*, ««Ьциги'ШНт i*> til», «ttTMK JJ-li«. purtfliMK-fln-lI.; 21-С«г1'*|к mflJriri i'J -fimeu'" $t Шя, ra\r»rinir, S-ilr, Virq iVArvr'ii: „w t-y*. ti-ipii. Г: ST *ut псйрН. Ill £& НГГ. mijpilifI»; _*.' цуг inn pur imif.| "JO. сим доъ VetttiW. 1*1.. ,tt П . и i-i|.n- (up:; i',' g«, ««.prsninfijln.: .tl r**b»tlli upw#; .M pi. (Ilinrluiilnii: IV Дог. рми -ii|i.: ,fft. to. tumfiLiiitgi. Iiil, ,17-tftr, trtmlnitUi'lil. TH|ftlililc nil,: .WT-йрч11j til,; w яуг. 1.....L"ir. Up ffl Kjfr, lf*»filli| tl L-liiU-lrum: il-Xin, S.i'IUii 1.1-ttp*6I* ftlicrhW « до*. njitfmlJi |l(n,til 41* IImi. «1111 |fuL«Jiiliij /,* ц.у(. .euillrul, 4|<«.; Af-LcinttU. *> 'Ья. jtraevTittr*!!».; ill- jjyi,. ifouUI. ,i(ri.| St 1Ц ImK. M ;. nurlrui knlirubtJ*' r.i i;a(iLuln inl.imi; ,if дог. iKitti, ifl*d.; JK «ftlfuw ' «mrimnl». 4f. -lb» IrnflUHi tip. flfi> rteJcrfB*'?,!, PjM»; i; Ijihju.iljimii рязреа np*B',im nmjinnpi» [lli ч» пируэт* at (||1тгр*иИ*я цв
По своему хим. составу кора Г. м. отличается не только от других отделов центральной нервной системы, но, как известно, функционально различные центры коры Г. м. отличаются между собой своим липоидным составом; т. о. устанавливается, что наряду с анат.-физиол. топографией в коре Г.м. имеется и хим. топография. Мозг взрослых и детей в связи с фнкц. особенностью неодинаков также и по своему хим. составу; с возрастом содержание воды, белков, экстрактивных веществ и солей относительно уменьшается, тогда как количество холестерина увеличивается.
Химическая динамика мозга находится в стадии разработки; пока еще неизвестна природа химических процессов, которые происходят в разных отделах нервной системы во время деятельности, неизвестно, какие процессы специфичны для одного отдела, какие-для другого, с какими хим. изменениями связаны те или другие изменения функции. Функции мозга сопровождаются определенными хим. процессами, к-рые затрагивают как белки, так и липоиды мозга. При повышенной деятельности нервной системы усиливается распад белков мозга-амино-генез; при пониженной деятельности явления аминогенеза понижаются. При голодании белки и липоиды убывают, тогда как количество воды увеличивается, что поддерживает кажущееся постоянство веса мозга; в то время как при продолжительном голодании селезенка может потерять до 64% своего веса, печень-54%, почки-25%, мозг теряет всего 3%. Углеводный обмен в мозгу-автономный и не связан тесно с углеводным обменом в других частях тела. В мозгу отмечается постоянное присутствие гликогена, и количество его отличается стойкостью и не меняется в связи с условиями, ведущими к общей гипогликемии; только при наличии судорог количество гликогена падает. В анаэробных условиях наблюдается энергичный гликолиз. Наряду с этим как в аэ- робных, так и в анаэробных условиях происходит непрерывное отщепление NH3, чрезвычайно возрастающее при раздражении и падающее при наркозе. Нервная клетка при работе потребляет 02 и выделяет С02, дыхательный коефициент ее менее единицы. Изучение ферментов в мозгу показало, что они преобладают гл. обр. в сером веществе (ка-талаза и амилаза) или исключительно только в нем присутствуют (глютиназа, индофенол, оксидаза); в связи с изменением функции нервной системы, в них происходят также изменения количественного и качественного характера. Физиология головного мозга. Вопрос о функциях полушарий головного мозга и о локализации этих функций представляет исключительный интерес с разных точек зрения; помимо прямого отношения к задачам клин, диагностики нервных болезней, учение о локализации, разъясняя патогенез тех или иных расстройств, иногда может служить для выделения новых болезненных форм; в случаях, доступных для оперативного вмешательства, позволит ориентироваться в месте для мозговой операции; наконец учение о функциях мозга может дать разрешение для многих проблем психологии и психиатрии. Вопрос о функциях Г. м. вообще-вопрос очень старый: первые намеки на учение о мозговых функциях встречаются у древних врачей, к-рых интересовал вопрос о месте возникновения ощущений. Мнения расходились: одни авторы отводили им место в мозгу, предполагая, что ощущения передаются на мозг специальными каналами, другие же считали кровь главнейшим очагом для ощущений; не исключалась возможность, что и другие органы тела могут принять участие в псих, актах. Между другими авторами, еще Аристотель высказывал предположение, что мозг не имеет самостоятельных функций, а является посредником между ощущениями и сердцем, где эти ощущения заканчиваются. Земмеринг (Semmering) локализовал высшие нервные функции в желудочках мозга, считая жидкость желудочков центром высшего чувства; под влиянием раздражений, идущих с органов, в жидкости происходят колебания, различные для каждого раздражения, между собой же колебания не смешиваются.-Большую роль в деле выделения функций Г. м. сыграл метод сравнительно-анатомический. Как известно из истории развития Г. м., центральная нервная система у позвоночных состоит из спинного мозга, продолговатого, заднего, среднего, промежуточного и переднего, т. е. полушарий Г. м. Развитие этих отдельных частей у разных видов позвоночных различно. По мере восхождения к высшим животным увеличивается и усложняется в развитии передний мозг: у рыб он находится в зачаточном состоянии, у амфибий начинается заметное развитие переднего мозга, при господстве еще среднего, то же имеет место у рептилий и птиц. У млекопитающих передний мозг сильно развивается и получает преобладающее значение над промежуточным и средним мозгом, к-рые утрачивают свою самостоятельность и в фнкц. отноше- нии подчиняются переднему мозгу. Пропорционально развитию большого мозга идет у животных и развитие психики, интелекта: у низших животных большой мозг является только воспринимающей инстанцией для обонятельных ощущений, у высших животных в нем происходят высшие сложные процессы. Вопрос о сравнительном значении у разных животных функций среднего и промежуточного мозга с одной стороны и переднего-с другой разрешается опытами с удалением Г. мозга; с одной стороны, они обнаруживают выпадение известной функции, с другой-показывают, насколько оставшаяся часть центральной нервной системы может правильно функционировать. Удаление полушарий головного мозга у рыб не оказывает никакого влияния на их движения и на их отношение к окружающему. Лягушка также очень легко переносит удаление полушарий; после операции она мало чем отличается от нормального животного по своему поведению: движения сохранены, она может плавать и ловить мух и т. д.; только при удалении всего Г. м., включая thalamus opti-cus, произвольные движения нарушаются, становятся неправильными, атактическими, захватывание пищи становится невозможным, и животное уже резко отличается от нормального. У птиц удаление Г. м. ведет за собой более сильные расстройства: оперированная птица становится как бы автоматом, произвольных движений нет; на внешние раздражения она все же отвечает движениями, брошенная в воздух, производит более или менее правильные движения крыльями и спускается на землю, пищи сама не берет, ее надо кормить, чтобы она не погибла от голода; чувство равновесия сохранено, зрительного распознавания нет, не реагирует на зов птенцов, безразлично относится к опасностям; через нек-рое время после операции движения улучшаются, но инициатива выпадает навсегда. После удаления Г. м. у млекопитающих разрезом через четверохолмие наблюдается тоническое сокращение всей произвольной мускулатуры - децере-брационная ригидность (см. Децеребрация), вследствие устранения регулирующего или задерживающего влияния nuclei rubris на экстрапирамидную систему. При удалении только одних полушарий Г. м. больших расстройств со стороны движений не наблюдается, разве только непосредственно после операции; страдают гл. обр. псих, процессы. Сильное понижение интеллекта наблюдается и у собак, лишенных полушарий (см. Гольца опыты): животные превращаются в автоматы, действующие только под влиянием внешних раздражений. Обезьяны после удаления Г. м. выживали не более двух недель (наблюдения Kreidl'fl и Karplus'a), все время оставаясь в сонном состоянии, однако они могли сидеть, удерживать равновесие, при шуме озирались по сторонам, как бы пробуждаясь, в лапках было бесцельное повторение одного и того же движения; у нек-рых была повышена рефлекторная возбудимость; при легком прикосновении поднимали голову, открывали глаза; при сильном раздра-жэнии нередко наблюдался крик. Одностороннее удаление полушарий переносилось легче; вскоре после операции они оправлялись, были в состоянии бегать, лазить и реагировали на внешние раздражения, при чем только при тщательном исследовании можно было заметить некоторый дефект в движениях. Наблюдения над человеческими уродами, лишенными Г.м., были слишком кратковременны и недостаточны, но можно было сделать выводы о расстройстве чувствительных, зрительных и слуховых восприятий, тогда как рефлекторные и вегетативные функции действовали б. или м. правильно. Т. о., чем выше стоит животное по зоологической лестнице, тем большего развития и совершенства достигает его центральная нервная система; главенствующая роль при этом переходит к полушариям Г.м. (большой мозг), подчиняющим себе деятельность других отделов центральной нервной системы, благодаря чему их разрушение или удаление сильно отражается на животном:, на всем его поведении и реакциях. Развитие полушарий Г. м. ведет к усложнению и усовершенствованию отношений с внешним миром, благодаря чему возрастает объем сознания, охватывающего все области чувственных восприятий, двигательных актов и психических явлений. Кору полушарий Г. м. можно рассматривать как обширное проекционное поле, в к-ром в процессе жизни откладываются эйграммы восприятий, получаемых с органов чувств; благодаря этому отложению вырабатывается личный опыт, навыки, проторяются новые пути для проведения. Энграммы обычно находятся в скрытом состоянии, но путем ассоциаций с каким-либо импульсом они становятся физиологически активными; прочность их зависит от многих условий-личное упражнение, самое устройство центральных аппаратов. Благодаря вышесказанному животные, лишенные полушарий, реагируют только на непосредственное раздражение, тогда как нормальные животные реагируют и на прежние, уже переставшие действовать раздражители, на основании накопленного предшествующего жизненного опыта. Полушария Г. м. имеют отношения к движению; в коре находятся отделы, соответствующие образам определенных действий; в ней вырабатываются двигательные стимулы, известные под названием волевых, произвольных. В коре устанавливаются определенные сочетания между центростремительными чувствующими импульсами и соответствующими центробежными двигательными. Являясь возбудимой под влиянием тех или иных импульсов, кора мозга оказывает вместе с тем тормозящее влияние на нижележащие образования центральной нервной системы, чем достигается правильность и целесообразность в их действиях. Локализация функций в коре Г. м. Первые попытки локализации мозговых функций в отдельных участках коры полушарий принадлежат френологам (Gall). Френологи с самого начала стали на лож-ную дорогу и вместо простых центров, как центры движения, чувствительности и др., стали искать центры способностей, склонностей, привязанностей и др., при чем по внешним признакам черепа старались найти ука- головной зания на внутренние качества душевного склада. Такие попытки предвзятого решения сложнейшей психо-физиологической задачи конечно не имели успеха. Первые научные попытки для выяснения вопроса локализации в коре Г. м. были полон-сены Флу-рансом (Flourens). Работая по экспериментальному методу разрушения отдельных частей мозга, Флуранс пришел к выводам, что кора в ее целом является цельным и единым органом «интелекта и воли», удаление какой-либо его части ведет к общему ослаблению его функций,-отдельных центров для различных функций в коре не существует. До 1870 г. учение Флуранса господствовало среди физиологов, хотя среди клиницистов оно уже возбуждало нек-рые сомнения. Бро-ка точно установил нек-рые факты, доказывающие определенную локализацию корковых центров, а именно-он доказал зависимость расстройства речи от разрушения третьей лобной извилины в левом полушарии. Особенно же учению Флуранса был нанесен удар экспериментальными работами Гитцига, Фрича и Феррьера (Hitzig, Fritsch, Ferrier), указавших наличие центров в коре Г. м., раздражение к-рых вызывает сокращение в отдельных мышечных группах. Это открытие составило в физиологии мозга целую эпоху и повлекло за собой громадное количество исследований. Оно было затем проверено на мозгу человека во время операций (Horsley, Bergmann, Краузе, Бехтерев и др.). К тем же приблизительно результатам привел и иной метод изучения мозговой коры, а именно - метод разрушения определенных ее отделов. Особенно важными в этой области были исследования Мунка (Munk), к-рые привели его к учению о строгой локализации,цолучившемуширокое распространение, особенно среди клиницистов. Против этого учения выступил Гольц и его ученики в ряде экспериментальных исследований; Гольц отметил возможность широкой замены корковых функций подкорковыми узлами, обратил внимание на общие явления угнетения, следующие за операцией, и указал на необходимость отличать действительно окончательно выпавшие функции от тех, к-рые лишь временно угнетены. Позднее на этом вопросе останавливался Мона-ков (Monakow), доказавший, что явления угнетения могут обнаружиться в виде выпадения функций и в образованиях, пространственно находящихся далеко от места повреждения (см. Диасхиз) и что так. обр. не все функции, выпавшие после операции, должны быть локализованы в месте разрушения. Наконец целый ряд авторов (Anton и др.) указал на существование викарного замещения функций,-т. е. функции разрушенных частей могут принять на себя другие области коры мозга. Флексиг подошел к учению о локализации с точки зрения миелинизации, основываясь на том предположении, что все волокна, имеющие одинаковую функцию, миелинизи-руются в одно и то же время и что созревание волокон идет сообразно их функции,- чем выше функция данной области, тем позднее ее волокна обкладываются миелином. На основании метода миелинизации Флексиг выделил четыре проекционных центра и три ассоциационных. Проекционные центры расположены кругом первичных борозд: 1) центр всех ощущений тела, где оканчиваются чувствующие волокна и начинаются двигательные, расположенные около Роландовой борозды; 2) обонятельный центр-в gyrus hippocampi; 3) зрительный центр в затылочной доле около fissura calcarina; 4) слуховой центр в gyrus temporalis superior. Эти центры занимают одну треть всей поверхности мозга, две же другие трети заняты ассоциацион-ными центрами, предназначенными для высших психических функций: 1) задний-в затылочных и теменных долях, 2) средний-в insula Reili и 3) передний-в лобных долях. Между проекционными и ассоциационными центрами находятся промежуточные зоны. Проекционные волокна миелинизируются и начинают функционировать первыми, тогда как начало миелинизации ассоциационных центров относится только к первым годам жизни, а конец - к двадцатому году. По мере того как осложняется внутренняя организация, развивается интелект ребенка. Так. обр. ассоциационные волокна и центры являются по мнению Флексига в мозгу человека субстратом человеческого опыта, знания, речи и других высших психических процессов. Современное учение о миело-цитоархитектонике говорит в пользу учения об отдельных корковых центрах как о носителях различных частных функций, при чем становится очевидным, что локализация центров по извилинам должна уступить место более тонкой локализации по архитектоническим полям - агеае; данные физиологии о локализации в коре отдельных функций в общем соответствуют де,-лению коры на архитектонические области и поля, но не вполне еще решен вопрос, точно ли совпадает какая-либо мозговая функция с пределами той или другой area. Во всяком случае весьма интересен тот факт, что ареальные карты, составленные одна Фох-том по данным эксперимента, а другая Фёр-стером (Foerster) на основании раздражения коры у человека при операциях, в значительной степени совпадают. Несмотря на громадное количество исследований, в вопросе о локализации функций в коре мозговых полушарий и до сих пор еще многое остается спорным и темным. В то время как одни авторы (Фёрстер, Дежерин, Фохт и др.) стремятся к строгой локализации некоторых мозговых функций (движения, различные виды чувствительности) в определенных анатом. центрах, другие (Гольц, Монаков, Goldstein и др.) отвергают взгляд на мозговую деятельность как на простую сумму отдельных функций и относятся отрицательно к попыткам локализации этих функций в отдельных, резко ограниченных участках коры. Они полагают, что эти функции являются результатом деятельности всего мозга и что процессы, в нем происходящие, столь сложны, что не могут быть прикреплены к какому-либо его отделу. Шеррингтон (Sherring-ton) отрицает локализацию отдельных функций в коре Г. м.: по его мнению в одном и том нее месте могут возникать последователь- но антагонистические движения в зависимости от раздражений рецепторов. При одновременном раздражении такие антагонистические движения тормозят друг друга, в то время как однородные-суммируют силу эффекта. Не сходятся и самые понятия о центрах. Некоторые авторы понимают под центрами области в коре Г. м., строго ограниченные анатомически или общностью архитектонического строения или бороздами и извилинами; в этих областях располагаются клетки, дающие начало проекционным центробежным (двигательным) волокнам или являющиеся местом окончания центростремительных (чувствующих) волокон. Учение о локализации той или иной функции в соответствующих агеае несколько усложнилось в связи с учением о ляминарном, или послойном строении коры (см. Архитектоника коры головного мозга). По этому учению кору делят на два отдела: наружный отдел, включающий четыре верхних слоя, выполняет рецепторно-ассоциативную функцию; в нем заканчиваются центростремительные волокна и берут начало ассоциативные, связывающие различные области коры; к внутреннему отделу принадлежат пятый и шестой слои коры, к-рые имеют проекционно-комиссуральную функцию; в них начинаются волокна комиссуральные и центробежные, соединяющие кору с нижележащими образованиями. Т. о. по данным ляминар-ного учения одна и та же area несет весьма сложные функции, являясь местом начала или окончания разнообразных волокон. Из приведенного краткого обзора видно, насколько различны существующие взгляды на локализацию функций в коре Г. м. В наст. время можно считать точно установленными данные об очаговой локализации только примитивных функций.-Двигательная область расположена в коре полушарий мозга на наружной, а отчасти на внутренней поверхности, вдоль Роландовой борозды, главным образом кпереди от нее, в gyrus centralis anterior и lobulus paracentra-lis (см. отдельную таблицу). Раздражение определенных мест или их разрушение показало, что самый верхний отдел занимают центры движения нижних конечностей; выше всего расположены центры для движения большого пальца, несколько ниже-для го-ленностопного сустава, затем коленного сустава и еще ниже центр для движения бедра. Центры для движения верхней конечности расположены в средней части gyri centralis anterioris, из них центр для движения плеча самый верхний, затем идет центр для предплечья, кисти руки и пальцев; центры для мышц лица, языка, рта, гортани находятся в нижней части той же извилины; в задней части gyr. frontalis superioris находится центр для движения туловища, а в gyr. frontalis medius-центр для движения глаз и головы. Данные относительно локализации двигательных корковых центров у человека получены гл. обр. путем наблюдения случаев ранения мозга или пат. его изменений, при чем получилось полное совпадение с результатами искусств, раздражения. При разрушении этих областей происходит утрата движений противоположной половины тела. Эти центры считались центрами волевых, или произвольных движений. Монаков вводит некоторые поправки. Волевой двигательный акт слагается из 4 компонентов: 1) представление о цели вызывает представление о движении, к-рым цель может быть достигнута; 2) общее представление о движении превращается в отдельный моторный акт в виде последовательного ряда координированных двигательных импульсов; 3) эти импульсы возбуждают вышеуказанные двигательные центры, и 4) эти возбуждения переходят в пирамидный путь. Первый из четырех компонентов не может быть очагово локализован, он исходит от всей коры, двигательные представления не исчезают при разрушении даже большой области коры; второй момент имеет локализацию, но весьма общего вида, в области коры более широкой, чем центральные извилины; третий момент выражается возбуждением отдельных двигательных центров в окружности Роландовой борозды; локализации подлежит т. о. лишь выход двигательных импульсов из коры. Центры чувствительности расположены в той же области, только кзади от Роландовой борозды. По данным нек-рых авторов (Мунк, Luciani) сенсорно-моторные центры имеют общую локализацию^ другие авторы резко разграничивают друг от друга центры движения и чувствительности, и наконец существует третье мнение, по которому центры движения функционально отделяются от центров чувствительности, но допускается вместе с тем их анат. близость и даже совпадение. Распределение чувствующих центров в задней центральной извилине соответствует распределению двигательных в передней центральной, т. е. самые верхние отделы этой извилины заняты центром чувствительности для нижней конечности, далее для верхней, и в самой нижней части находятся центры чувствительности для лица. Задняя центральная извилина бесспорно имеет отношение к тактильному и мышечному чувству, но повидимому корковая область чувствительности не ограничивается только ею, а распространяется на переднюю и на теменные (подробности-см. Чувствительность). Чувствительность, как и движение, есть явление сложное, в ней различаются сознательные возбуждения и бессознательные; нек-рые из них локализуются в определенных центрах, другие являются результатом действия всей мозговой коры. Монаков и здесь различает несколько ступеней: 1) корковая диффузная чувствительность, при к-рой возбуждения уже ощущаются, но суммарно, без расчленения на качество и место; 2) затем это расчленение происходит, и возбуждения локализуются, т. е. соединяются с определенной частью тела; эта ступень и соответствует локализации в физиологическом смысле слова по определенным центрам коры; 3) псих, переработка ощущений и восприятий объектов внешнего мира; т. к. здесь принимают участие и другие ощущения, то она рассматривается как сложная совокупная деятельность различных частей коры. Центр зрительных восприятий располагается на внутр. поверхности
hie. I.
Pitt. I,
I'ik. 1. llcHtpu на пару и. link поверхности галоша™ иолгд. I'uc. 2, Ikiup» ta niijtptiuiril rjMtftmOCta голавноги налгин [Синий ойишишемм сеиси^ныс цштры, kj4K-iiujiЕ. Кононова. Патология головного мозга. Общие понятия. Г. м. по-разному участвует в пат. процессах. При острых инфекциях (тифы, крупозная пневмония, скарлатина и пр.)Г.м.реагирует на общее заболевание нарушениями теплорегуляции, функции сознания, работоспособности, самочувствия, появлением головной боли, припадками и т. д. То же наблюдается при интоксикациях внешних (алкоголь, опий, гашиш и пр.) и внутренних (уремия, диабет и т. п.). Общие реакции Г. м. проявляются и под влиянием общих воздействий механического (общая контузия, падение с высоты), теплового (солнечный удар), психического (сильный испуг, потрясение) характера, в большой мере в зависимости от индивидуальных особенностей, конституции, предрасположения, возраста (у детей напр. общий припадок судорог может быть уподоблен ознобу взрослого), пола, культурного уровня и пр. Кроме общих реакций на расстройство функций всего организма в патологии Г. м. наблюдаются болезненные процессы, протекающие' как бы только в нем самом. Эти процессы могут носить в одних случаях более грубый органический характер и быть местными, гнездными, занимающими ограниченное пространство в мозгу (опухоль, кровоизлияние и т. п.) или разлитыми, поражающими б. или м. все вещество Г. м. (гемора- головной мозг гический энцефалит, артериосклероз и пр.), иногда распространяясь преимущественно только на мозговую кору (прогрессивный паралич, эндартериит мелких артерий коры и т. п.). В других случаях заболевания Г. м. носят фнкц. характер, представляя собой то или иное преходящее расстройство кровообращения (анемия, приливы, мигрень, отек), питания или возникая на почве истощения (неврастения, церебрастения и т. п.). О психических расстройствах--см. Психозы, Душа, душевнобольные, о фнкц. расстройствах-см. Неврозы. Ниже имеются в виду преимущественно только органические заболевания головного мозга. Исторические данные. Хотя еще в VI веке до христ. эры Алкмеон из Кротона был первым, кто начал производить вскрытия животных, занимался различными анатомо-физиологическими исследованиями и учил, что мозг является центральным органом всякой психической деятельности, а Анаксагору принадлежат первые опыты с рассечением мозга, тем не менее патология Г. м. в том виде, как она рисуется в современной невропатологии, есть преимущественно создание второй половины XIX в. У гиппократиков (IV в.) было уже прекрасное описание апоплексии Г. м., имелось также и описание истерических явлений, хотя объяснение давалось им в зависимости от предполагаемого блуждания матки. Гален (II в.) помимо разработки анат. данных (vena magna Ga-leni) производил очень тонкие эксперименты на нервной системе. В период XIII - XIX вв. встречаются работы замечательных исследователей (итальянцы Роландо из Пармы и Констанцио Варолио, англичанин Томас Виллизий, голландец Франц де ла Бое Сильвиус, немцы Рейль, Блюмен-бах, француз Мажанди, англичанин Монро), оставивших в патологии Г. м. свои имена в связи с целым рядом анат. обозначений частей его. До XIX в. конечно появлялись печатные труды по энцефалопатологии, но все они носили какой-то случайный, кустарный характер или входили как неразработанные или как очень мало разрабатываемые главы в общие трактаты по медицине. Однако это время оставило середине XIX в., когда начала создаваться современная энце-фалопатология, ряд монографий (как это например можно видеть в отношении эпилепсии), представлявших и представляющих большую ценность. Учение о заболеваниях Г. м. в современном виде создалось трудами целого ряда лиц, принадлежащих разным странам. Из них на первом месте надо поставить франц. ученых [с предшественниками, современниками и последователями-Шарко, Бро-ка (учение об афазии), Бейль (описание прогрессивного паралича), Браве (корковая местная падучая), Бушар, Балле, Бриссо, Питр, Фере, Реймон, Дежерин, Пьер Мари, Бабинский и др.]. Огромна роль немецких исследователей в деле создания энцефало-патологии, начиная с Франца Галля с его френологией. Здесь на первом месте надо поставить школу Вернике (афазия и пр.) с его учениками: Герман Липман (апраксия), Бонгёффер, ОтфридФерстер, Клейст, Гольд- штейн. Кроме них патология Г. м. создавалась такими классиками неврологии, как Гитциг, Фрич, Вестфаль, Эрб, Оппенгейм, Штрюмпель, Флексиг, и такими гистопа-тологами, как Ниссль, Альцгеймер, Шпиль-мейер, О. и Ц. Фохт. К этой группе собственно германских энцефалопатологов надо прибавить венскую школу, ведущую свое начало от Мейнерта и Нотнагеля-Антон, Обер-штейнер, Франкль - Гохварт, Вагнер-фон-Яурег, Экономо. Очень велика роль английских ученых в разработке вопросов патологии Г. м. Начиная от Сиденгема, Паркин-сона, Белла, Гентингтона, Литля, создание патологии Г. мозга в Англии продолжалось трудами Джексона, Горслея, Феррьера, Го-верса, Вильсона. Из швейцарцев, как имеющих большое значение для энцефалопато-логии, следует назвать русского по происхождению К. Монакова и хирурга Кохера; среди итальянцев--Бианки и Мингаццини, у североамериканцев-Бирда, Закса, Ку-шинга, у шведов-Геншена. Среди русских исследователей надо назвать Бехтерева, Даркшевича, А. Я. Кожевникова, Корсакова, Муратова, Россолимо и др. Важно отметить, что на прогресс в области энцефалопатологии оказывали огромное влияние успехи в других областях медицины, физики, химии, естествознания вообще. Прогресс бактериологии отражается на исследовании и лечении столбняка (Китаса-то), менингитов, сифилиса головного мозга, на установлении понятия и роли фильтрующихся возбудителей в энцефалопатологии. Применение Квинке поясничного прокола создает новую эпоху и приводит между прочим к изучению этиологии менингитов (Вексельбаум-менингококк, Неттер- пневмококк, Френкель, Бендж - стрептококк). Открытие Гельмгольцем офтальмоскопа дает возможность изучить патологию внутричерепных отношений. Открытие Рентгеном Х-лучей отражается на диагностике заболеваний Г. м. и черепа, устанавливая изменения в костях, присутствие инородных тел, а за последнее время, путем новых методов введения в полости черепа и мозга воздуха и нек-рых других веществ, дает возможность заключать об изменении внутричерепного давления, о состоянии полостей мозга, об имеющихся сращениях и пр. (энцефалография). Разработка новой методики исследования ушного лабиринта, как вращение по С. фон-Штейну, гальваническое исследование Бабинского, калорическое испытание по Барани, вновь совершенствует диагностику и понимание процессов в энцефалопатологии. Создание серологии и учения об иммунитете, а затем вопросы биохимии, коллоидной химии, физической химии в свою очередь отражаются на углублении разработки патологии головного мозга и дают возможность для нового освещения относящихся сюда процессов. Этиология заболеваний Г. м. Причины заболеваний Г. м. весьма разнообразны. Наиболее часто наблюдаются инфекции. Среди них главную роль играют: сифилис, tbc, малярия, различные острые общие инфекции, как тифы, рожа, сепсис, скарлатина, корь, сибирская язва, грип, эпидемич. церебро- Г) 43 спинальный менингит, эпидемический энцефалит, болезни с фильтрующимися возбудителями (бешенство, оспа, herpes и zona; два последних дают группу заболеваний, удачно названных Левадити «невротропны-ми эктодермозами»). Путями проникновения инфекционных начал помимо крови является также непосредственный переход инфекции из полости носа и носоглоточной области через отверстия решотчатой кости в полость черепа или из области внутреннего уха и окружающих костей при ушных заболеваниях к мозговым оболочкам и особенно легко в височную долю мозга и т. п. Особо надо назвать группу заболеваний головного мозга в связи с внедрением в него животных паразитов, как цистицерки, эхинококк, протозойные инфекции. Травматическая этиология играет большую роль в происхождении заболеваний Г. м.: сотрясение мозга, переломы основания черепа, огнестрельные ранения, воздушные контузии, травмы во время родов и т. д. В одних случаях травма является причиной, непосредственно действующей, производя общее или местное нарушение; в других случаях травма оказывается этиологическим моментом, влияющим через б. или м. отдаленное время (иногда даже несколько лет). Можно нередко проследить роль травмы в возникновении мозгового абсцеса, травматической воспалительной реакции, развитии опухоли мозга, прогрессивного паралича, эпилепсии. Из экзогенных болезнетворных моментов надо назвать еще отравления в связи с промышленными ядами (свинец, сероуглерод, окись углерода, марганец и пр.), интоксикации алкоголем (см. Алкоголизм), опиумом, гашишем и другими наркотизирующими ядами (морфий, кокаин и т. д.). Массовое плохое питание в связи с голодом (эрготизм, ла-тиризм) должно рассматриваться также в качестве этиологического момента в энце-фалопатологии. К важным этиологическим моментам относятся также: внутриутробное заболевание плода, ведущее к различным аномалиям его развития,-агенезиям, порэнцефалиям, уродствам, и наследственно-семейное отягощение, отражающееся на развитии и деятельности различных систем нервного аппарата, вызывающее их преждевременное перерождение, изнашивание, абиотрофию не только у членов одной семьи, но и в целом ряде поколений. Такие дегенеративные изменения системного характера лежат в основе целого ряда заболеваний, как например: болезнь Вильсона, псевдосклероз Вестфаль-Штрюмпеля, дрожательный паралич Пар-кинсона, хорея Гентингтона, двусторонний атетоз, некоторые формы идиотии и пр. Меньше изучены заболевания Г. мозга в связи с нарушением обмена веществ, внутренней секреции, болезнями крови. Особую группу заболеваний представляют наконец изменения, развивающиеся в связи со старческим возрастом (инволюционные болезни Г. м.). Патологическая анатомия и общая патология заболевания головного мозга. При вскрытии Г. м. макроскопически обращается внимание с поверхности на степень его кровенаполнения, изменений сосудов (склероз, зия- ние, артериосклеротические бляшки), отек, состояние оболочек (мутность, гной, кровоизлияния), на общее количество спинномозговой жидкости, наличие осумкованных скоплений ее. На разрезе видна степень расширения желудочков мозга (водянка), их содержимое, толщина (истончение, атрофия) коркового слоя серого вещества, наличие кровоизлияния (крупные и мелкие очаги), опухоли, абсцеса, участков воспаления, размягчения, кисты, порэнцефалии, травматического повреждения, цистицеркоза и пр. К порокам развития относятся асимметрии в развитии мозга, недоразвитие отдельных частей, напр. лобных, анэнцефалия, микроцефалия, макроцефалия, мозговая грыжа и пр. Чрезвычайно важно состояние костейчерепа, соответствие черепной коробки черепному содержимому, истончение и утолщение черепной крышки, преждевременное или позднее заращение черепных швов, выраженность «пальцевых вдавлений» на внутренней стороне черепа, состояние турецкого седла, наличие какого-либо процесса в костях черепа, периоститы, гиперостозы и т. д. (см. Череп). До вскрытия твердой мозговой оболочки обращается внимание на степень ее натянутости, напряжения, существующие сращения с черепной крышкой, развитие Пахио-новых грануляций, состояние синусов (тромбофлебиты), наличие кровоизлияний (гемо-рагический пахименингит), экстрадураль-ных абсцесов и т. д. О воспалениях мозговых оболочек (острых, хронических, серозных, гнойных)-см. Менингиты. О кровоизлиянии в мозг-см. Апоплексия. О воспалении (остром, эпидемическом, геморагическом) мозга-см. Энцефалиты. Отек мозга может быть воспалительным, застойным, травматическим, токсическим, может стоять в связи с общей водянкой мозга (см. Hydrocephalus). Мозговые абсцесы имеют обычно б. или м. хорошо выраженную пиогенную мембрану или гноеродную оболочку, иногда очень хорошо их изолирующую от окружающей ткани. Нередко можно видеть не один, а несколько абсцесов, располагающихся по соседству. Абсцесы располагаются как в глубине мозга, так и близко к его поверхности, прорываясь иногда наружу в его оболочки или, наоборот, внутрь, в полость например бокового желудочка. Кровеносные сосуды мозга могут представлять у пожилых людей очень резкие атеро-матозные изменения. Встречаются аневризмы. Особенно характерны мелкие, милиар-ные аневризмы мозговых сосудов. У молодых людей утолщение сосудов, развитие тромботических процессов обычно зависит от сифилитического процесса в сосудах; однако нельзя отрицать и существования раннего артериосклероза мозга (в общем- редкое явление). В результате тромбоза, эмболии и пр. наблюдается очаг размягчения мозга; при этом он бывает белым или красным вследствие наступившего пропитывания очага элементами крови по типу инфаркта. При жизни очаг размягчения мозга превращается в желтого цвета бляшку, а в конце концов в рубцовое образование. В результате рассасывания кровоизлияния, травматического очага, размяг- чения может образоваться и остаться киста в мозгу. Иногда киста наполнена кровянистого цвета содержимым. Большой очаг размягчения в мозгу после своего частичного рассасывания может повести к образованию большого рубца, идущего иногда через всю толщу мозга от его поверхности до бокового желудочка (порэнцефалия). Особо должны быть упомянуты тромботические процессы в мозговых синусах (тромбофлебиты). Они развиваются в связи с общими или местными (по соседству в костях черепа) причинами, наи-чаще инфекционного происхождения, особенно часто при ушных процессах. Насколько часто среди заболеваний Г: м. встречаются опухоли, можно судить'по числу наблюдений, принадлежащих отдельным авторам: Аллен Старр (Allen Starr) приводит данные о 600 случаях, Коллье - Туе - Стерн располагают 630 случаями, а Кушинг имеет (1922) 1.344 случая несомненных опухолей мозга. По сводным данным патолого-анатомиче-ских отделений больниц гор. Москвы за 1923-27 гг. на 37.899 вскрытий наблюдалось 225 опухолей мозга (гл. обр. глиом), что составляет 8,9% всех опухолей. Опухоли мозга по своему строению разнообразны. Пока нет одной установленной классификации, поэтому у разных авторов данные оказываются различными. Интересна статистика Аллен Старра (Северо-Американские Соединенные Штаты), в которой учитывается строение опухоли и возраст больных: Туберкулемы......
152 у детей
41 у взросл. Глиомы.........
37 »
54
» Саркомы.........
34 »
86
» Кисты..........
30 »
2
» Раки...........
Ю »
33
» Глиосаркомы...... 5 »
25
» ГУММЫ..........
2 »
20
» Не выяснены...... 30 »
39
» 300 300 В этой статистике, имеющей большой клинический интерес, есть существенный дефект: с патологической точки зрения туберкулемы, кисты и гуммы не являются опухолями.-Туе (Лондон) дает статистику по возрасту: От 1 до 20 лет..........
139 случаев
27,8% » 21 » 30 » ..........
123 »
24,6% » 31 » 40 » ..........
137 »
27,4% » 41 » 50 » ..........
65 »
13,0% » S1 » 60 » ..........
33 »
6,6% Старше 61 » .......... 3 »
0,6% 500 случаев Опухоли мозга встречаются преимущественно у мужчин: Говерс на 440 мужчин имел только 210 женщин (подобные же отношения имеются у Кушинга и Брунса). Кушинг (С.-А. С. Ш.) дает интересную пат.-анат. характеристику своим 868 случаям опухолей головного мозга: Глиомы.............
362 случая
41,7% Аденомы (гл. обр. придатка мозга).............
16» »
19,5% Менингиомы........... 99 »
11,4%
Невриномы (слухового нерва) . 77 »
8,9% Врожденные опухоли...... 54 »
6,2% Из них: Кисты, исходящие из recessus cranio-pliaryngeus.....
42
» Холестеатомы........
8
» Тератомы...........
4
» Грапулематозные опухоли ...
36 случаев 4,2% Из них: Туберкулы..........
23 » Сифилемы...........
13 » Метастатические опухоли ...
34 » 3,9% Опухоли сосудистого сплетения
13 » 1,5% Ангиомы.............
8 » 0,9% Прочие............. ._____^6___»___13% 868 случаев Русси и Корниль (Roussy, Cornil) предлагают след. классификацию опухолей Г. м. 1. Собственно мозговые опухоли. Они образуются из невроглии, из эпителия эпендимы или сосудистого сплетения, из нервных клеток, из черепных нервов. Глиомы, образующиеся из элементов невроглии, имеют несколько подвидов: а) астроцитомы, или фибр илярные глиомы, б) клеточные, или бес-фибрильные глиомы (круглоклеточные, веретенообразные, полиморфные, с амебоидными клетками), в) глиобластомы, или спонгио-бластомы. В глиомах (см.) могут наблюдаться кровоизлияния, образование ложных кист, коллоидные перерождения. Опухоли, происходящие из эпендимы и сосудистого сплетения, носят название невроэпителиоглиом, эпендимоглиом, эпендимой, невроэпителиом. К опухолям из собственно нервных элементов эмбрионального характера относятся невробластомы, невроцитомы, недиференци-рованные невромы. К ним подходят близко своеобразные заболевания мозга в форме ограниченных очагов разрастания ткани мозга; их обозначают как невроглиоцитомы, очаговый невроглиобластоматоз, туберозный склероз Бурневиль-Бриссо, рассеянную ги-сто-атипию мозговой коры Пеллици, разлитой невроглиобластоматоз (псевдосклероз мозга Вестфаль-Штрюмпеля; см. Ганглио-неврома). Указанные заболевания составляют переход от собственно опухолей мозга к врожденным порокам развития. Последнюю группу собственно мозговых опухолей образуют новообразования, развивающиеся за счет ткани черепных нервов, особенно- слухового нерва. Сюда относятся обычно и опухоли, лежащие в мозжечково-мостовом углу. По своему строению они бывают фибромами, фибро-саркомами,неврино-мами (периферич. глиомы); они бывают односторонними, двусторонними, множественными (неврофибросаркоматоз, невролипоматоз, неврофиброматоз Реклингаузена). 2. Опухоли мозговых оболочек (менингиомы), исходя из оболочек и внедряясь в вещество мозга, являются опухолями, наиболее удачно вылущиваемыми при операции, так как они обычно не прорастают в ткань мозга, а только вдавливаются в нее. Оберлинг и Массой рассматривают менингиомы как опухоли, образующиеся из менингобластов. 3. Опухоли придатка мозга и шишковидной железы. В большинстве случаев это аденомы, кистозные опухоли, эпендимо-глиомы, тератомы (см. Гипофиз). 4. Разные опухоли: остеомы, холестеатомы, липомы, энхондромы, саркомы, или образования, протекающие клинически, как опухоли,-тератомы, серозные кисты, паразитарные кисты и т. д.-Из паразитов мозга особенно интересны эхинококк и цистицерк. Иногда пузырь паразита плавает в полости мозга, занимая например его четвертый желудочек. 5. Метастатич. опухоли наичаще раковые. Первичного рака собственно мозга обычно не бывает. Метастазы в мозгу нередко дает гипернефрома и рак бронхов. Очень интересны сравнительные данные о частоте поражения опухолью разных отделов мозга. По данным Аллен Старра: Место опухоли в мозгу Число случаев всего взросл, детей Мозжечок......... Белое вещество Г.м. (centrum semiovale)..... Большие серые узлы основания мозга и желудочки Множественные опухоли . Варолиев мост...... Четверохолмие и ножка 148 141 60 55 127 45 27 17 14 9 4 2 21 96 27 33 38 21 8 5 6 Основание мозга (черепа). Четвертый желудочек . . Продолговатый мозг . . . Колье, Туе, Стерн дают следующие цифры на почти таком же численно материале: Место опухоли в мозгу Число случаев 129 112 6 5 4 3 1 Помимо опухолей в Г. м. встречаются различного рода уклонения в развитии, уродства мозга (см. выше, а также-Анэнцефалия, Агенезии центральной нервной системы, Макрогирия, Микрогирия и др. уродства). Головной мозг в отношении его заболеваний надо рассматривать не только как орган, состоящий из известной (в частности нервной) ткани,' подобно мышцам, печени, какой-либо железе или кости, но как орган, имеющий сложное строение и находящийся в тесных отношениях с окружающими его образованиями и тканями. Г. м. имеет сложную поверхность (борозды и извилины) и сложную по своей форме, расположенную внутри него полость (желудочки), содержащую не только жидкость, но и своеобразную по своему строению железу (сосудистое сплетение). Весь орган окружен влагой, как бы плавает в чехле из оболочек, при этом местами между мозгом и оболочками образуются целые резервуары (цистерны) жидкости. Поверх мягких оболочек натянута упругая твердая оболочка с венозными пазухами, внедряющимися в нее Пахионовыми грануляциями, растянутыми между отдельными частями мозга упругими пластинами (рго-cessus falciformis, tentorium cerebelli). Все эти образования заключены в плотную черепную коробку с целым рядом отверстий, через к-рые мозг связан при помощи черепных нервов с окружающими его органами и т. д. Если к этому прибавить еще всю сложную кровеносную систему мозга, то становится понятным, почему местное повреждение мозга (напр. кровоизлияние) сопровождается не только местными, гнездными симптомами, но и общемозговыми и отраженными явлениями, вследствие чего воздействие общего характера на череп (напр. травма, тепловое раздражение, контузия) может повести к весьма сложным расстройствам отправлений Г. м. Поэтому сотрясение всего организма, атмосферные колебания и т. п. могут привести к своеобразному нарушению функций именно этого сложного по своему строению и по своим взаимоотношениям с другими тканями органа. Мозг пульсирует, он очень чувствителен к изменениям в его кровенаполнении, к колебаниям кровяного.давления. Спинномозговая жидкость, выделяясь в усиленном количестве, требует соответственно усиления и своего оттока, не говоря о необходимости свободного прохода ее через соединительные отверстия в мозгу. Задержка жидкости внутри желудочков растягивает последние и ведет к явлениям головной водянки. Венозный отток также очень сложен и требует исправного своего функционирования. В результате образующихся нарушений крово-и лимфообращения повышается внутричерепное давление, что ведет к ряду дальнейших явлений (изменение зрения, застой в зрительном нерве, сетчатке глаза и т. д.). Головной мозг в своей черепной коробке в случае внешнего механического воздействия (травмы) или такового нее внутреннего (наступающего внезапно кровоизлияния)под-вергается удару или шоку, в результате чего вся сложная система испытывает потрясение, дающее внезапно ряд общемозговых явлений разной степени в зависимости от силы удара или шока. Так развиваются общемозговые симптомы. Они возникают и вследствие медленно нарастающего повышения внутричерепного давления, например в случае роста опухоли. Общемозговые симптомы могут явиться и как следствие инфекционного или интоксикационного заболевания мозга. Помимо общих явлений в случае того или иного местного повреждения мозга возникают гнездные, очаговые или местные симптомы. Кроме общемозговых и очаговых явлений могут выступить расстройства мозговых функций побочного, отраженного характера вследствие перерыва соединительных путей между отдельными частями мозга или временного нарушения или разъединения мозговых механизмов. Так возникают симптомы распадения или расщепления функций-диасхиз (diaschisis; термин введен Монаковым, обозначающим так разъединение на составные элементы сложной функции, вследствие выключения или торможения направляющей основной связующей системы). Отдельные симптомы, будь это очаговые или проявления расще- пления функций, в'свою очередь могут быть результатом раздражения (возбуждения), торможения или паралича (выпадения) местных нервных механизмов. Помимо только что названных расстройств мозговых механизмов мыслимо еще, что нарушение функции с характером возбуждения возникает вследствие прекращения поступления импульсов к данному мозговому механизму со стороны поврежденных отделов мозга («явления изоляции» Мунка, «динамоз» Дави-денкова); такой патогенез можно понимать и как частный вид диасхиза. Особенное значение в возникновении тех или иных расстройств имеют т. н. вторичные перерождения сочетательных нервных волокон между отдельными частями Г. мозга, являющиеся следствием гибели самих нервных клеток или повреждения нервных волокон болезненным очаговым процессом. Вторичные перерождения ведут канат. и фнкц. выпадению связей между различными отделами центральной нервной системы, а последовательно и к расстройству функций самих отделов. Вторичные перерождения развиваются через 1-2 месяца и более после имевшего место повреждения (см. Валлера перерождение).-Развитие симптомов на почве вторичных перерождений и последующих дегенеративных явлений в головном мозгу начинает сказываться через более или менее продолжительный срок от начала местного заболевания мозговой коры, белого вещества или подкорковых центров. Нервные клетки и нервные волокна при заболевании Г. м. могут оказаться разрушенными, и тогда восстановление их не имеет уже места. Большей частью повреждение клеток и волокон происходит в форме сдавления, частичного повреждения, так что с обратным развитием болезненного очагового или разлитого процесса благородные элементы Г. м. оправляются, и функция их восстанавливается. При нек-рых заболеваниях Г. м., как прогрессивный паралич, старческое слабоумие, отдельные виды идиотии и пр., гибель нервных клеток мозговой коры и подкорковых ганглиев, а также волокон, идет б. или м. сплошным образом, разлитым путем, подвергаясь как бы распространенному действию какого-то яда. В других случаях действие вредоносного начала бывает более избирательным, системным, поражающим только одни слои мозговой коры, преимущественно один род нервных клеток, щадя другие, и т. п. Подобно тому как могут быть разные' специально действующие в избирательном отношении нервные яды, так и разные элементы мозговой ткани и нервной системы обладают повидимому разными специальными рецепторами к ядам (Хорошко). К этому выводу приводят и экспериментальные и пат.-анат. данные. Клеточные яды типа невротоксинов иллюстрируют здесь ряд интересных и важных фактов. Оскар Фохт ввел для этого рода явлений новое слово «патоклиза», обозначающее однородного характера изменение в том или другом направлении известной объединенной системы нервных элементов; это обозначение отчасти соответствует прежнему понятию «системного заболевания». До известной степени близким к тому же роду наименований является «абиотрофия» (см.) Говерса, обозначающая преждевременную изнашиваемость известных элементов ткани, в частности какой-либо системы нервных путей и нервных клеток. Эдингер подчеркнул еще один момент в заболевании и перерождении отдельных нервных элементов, а именно-в зависимости от усиленной функции, введя понятие о «болезнях траты» (издержек или перерасхода, Aufbrauchkrank-heit), и подтвердил снова выраженную системность заболевания, указанную еще старыми авторами для некоторых б-ней Г. м. Эти вопросы приводят к понятию о наследственно-конституциональных, семейных и дегенеративных заболеваниях Г. м. Различные виды и формы хроматолиза, вакуолизации, пикноза, распадения фибрил, сморщивания, невронофагии являются характерными выражениями заболеваний и гибели нервных клеток; вторичные перерождения- наиболее типичная картина страдания нервных волокон. Помимо нервных клеток и волокон в пат. процессах Г. м. принимают участие невро-глия, сосуды и элементы соединительной ткани. Реакция невроглии на болезненные моменты наиболее своеобразна, т. к. невро-глия при различных пат. процессах несет весьма сложные функции, еще далеко не вполне изученные. Протоплазменные элементы невроглии, волокнистая глия, микро-глия дают каждая в свою очередь особую реакцию. Провести различие между реакцией гистиогенных и гематогенных элементов далеко не всегда удается. Наиболее типичными реакциями невроглии являются картины невронофагии, краевого глиоза, периваскулярного глиоза, глиоматоза. Сосудистая реакция в Г. м. может носить разнообразный характер: эксудативный, про-лиферативный, дегенеративный; в одних случаях имеется картина как бы новообразования или запустения и даже исчезновения сосудов, в других - картина эндартериита, мезартериита, периваскулита и т. п. Помимо более деструктивных изменений, со стороны сосудов могут возникнуть такие функциональные расстройства, как гиперемия, отек мозга-местный и общий, и т. п. Кроме изменений нервных элементов, невроглии и сосудов, в ткани мозга отмечаются еще иные пат. явления, служащие проявлениями разного рода процессов и играющие известную роль в патогенезе расстройств: различные зернышки, характеризующиеся своей специальной окраской, амилоидные тельца, старческие бляшки, ненормальные продукты обмена (кальций, железо, гликоген, пигменты, холестерин, жиры). Все эти образования скопляются гл. обр. в межуточном веществе, в периваскулярных и ад-вентициальных пространствах и т. д. Особый вопрос представляет отношение Г. м. к инфекции вообще. Инфекция может проникнуть в Г. м. следующими путями: 1) через лимф, пространства вокруг сосудов и нервов, 2) через кровь, 3) через периферические нервы путем всасывания или поднятия инфекцибнного начала по самим нервным стволам. Инфекция, проникающая в Г. м. через лимф, щели, вызывает *1& воспалительные явления со стороны мозговых оболочек, состоящих из эндотелия и других элементов соединительной ткани. Наиболее типично это выражено в случае менингита (см. Менингиты). В области выхода из полости черепа обонятельных нитей и слуховых нервов щели между полостью мозговых оболочек и внешней по отношению к Г. м. средой наиболее широки; благодаря этому повидимому здесь сравнительно легче инфекция может проникнуть в Г. м. При гематогенном проникновении инфекции в головной мозг возникает сосудистая реакция и собственно глиозная реакция нервной ткани (глиоз, микроглия, клетки-сателиты). Поступление инфекции по нервным стволам (осевым цилиндрам)- бешенство, столбняк, энцефалит-вызывает повидимому наиболее слабую реакцию. По отношению к проникновению инфекции в мозговую ткань можно говорить еще о проницаемости или непроницаемости нервных клеток по отношению к инфекционному или токсическому началу [липоидная оболочка (Овертон), или пограничный слой клеток], а также о гемато-энцефалическом барьере (см. Барьерная функция). Гемато-энцефаличе-ский барьер не есть нечто однородное или единое (эпителий сосудистого сплетения, эндотелий оболочек и сосудов, гистиоциты, некоторые глиозные элементы), а представляет в сущности понятие типа рабочей гипотезы, обозначающее несение функции, приписываемое в настоящее время также рет.-энд. ткани. Функция гемато-энцефали-ческого барьера или рет.-энд. аппарата распространяется не только на инфекционные начала, но и на другие химические яды, наркотики и т. п. Наркотики ослабляют силу реакции Г. м. на инфекцию. Симптоматология (феноменология) заболеваний Г. м. Проявления болезней Г. м. весьма разнообразны, выражаясь расстройством всех функций нервной системы: движения, чувствительности, рефлексов, вегетативной иннервации, псих, деятельности. Расстройства эти могут носить двоякий характер, будучи явлениями либо раздражения, либо выпадения: судороги и параличи, боли и анестезии, повышение и исчезновение рефлексов, психическое угнетение и возбуждение. К феноменологии мозговых заболеваний надо отнести различного рода асимбо-лические расстройства (афазии, апраксии, агнозии и пр.), психомоторные, психические явления выпадения (память, запоминание и пр.), расстройства сознания, трофические, вазомоторные и другие вегетативные симптомы. Известные симптомы или их группы образуются в результате общемозговых расстройств, являясь следствием поражения Г. м. в целом, другие оказываются по преимуществу местными симптомами и симпто-мокомп лексами. А. Общемозговые симптомы. а) Бессознательное состояние. Сознание может отсутствовать в начале целого ряда заболеваний головного мозга [кровоизлияние (апоплексия), менингит, энцефалит, уремия, диабетическая кома, сотрясение мозга, отравление, солнечный удар и пр. ]. Но бессознательное состояние может вхо- дить в картину и других б-ней Г. м., как сифилис, опухоль, прогрессивный паралич. артериосклероз и пр. Специальное значение имеет бессознательное состояние при общем судорожном припадке, наичаще эпилепти-формном. При исследовании б-ного следует выяснить, нет ли у него гнездных симптомов (гемиплегии, моноплегии, глазодвигательных-отведения глаз в сторону, расстройств со стороны черепных нервов и т. п.), далее- выяснить состояние зрачков, зрачковой реакции, мочеиспускания, глотания. Всегда необходимо произвести исследование мочи. б) Общие припадки судорог, в частности эпилептиформные припадки. Здесь имеются в виду именно общие припадки, а не так наз. Джексоновские, развивающиеся в порядке расположения корковых двигательных центров и представляющие собой больше симптомокомплекс гнездного характера. в) Симптомокомплекс раздражения мозговых оболочек (менингизм): головная боль, рвота, замедленный пульс, напряжение затылочных мышц, положение обычно на боку с поджатыми к животу ногами, втянутый живот, симптом Кернига. г) Симптомокомплекс повышенного внутричерепного давления: головные боли, головокружения, приступы рвоты, шатающаяся походка, замедленный пульс, общая психическая задержка й подавленность, ослабление зрения; на дне глаза-гиперемия, застойный сосок, в дальнейшем даже атрофия зрительного нерва; при поясничном проколе-повышенное давление (жидкость идет струйкой или фонтаном).-Названные общемозговые симптомы наблюдаются при апоплексии, воспалительных и интоксикационных заболеваниях Г. м., опухолях, головной водянке, ложной мозговой опухоли (pseudotumor cerebri) и пр. Кроме перечисленных симптомокомплексов к общемозговым явлениям надо отнести и общие симптомы изменений в кровенаполнении мозга. д) Симптомокомплекс гиперемии мозга- красное лицо, головокружения, ощущение пульсации в голове, головные боли, напряженный пульс, повышенное кров, давление. е) Симптомокомплекс анемии мозг а- головные боли, особенно в связи с утомлением, головокружения обморочного характера, слабость, утомляемость, шум в ушах, бледность лица, слабый пульс. Общемозговые симптомы характеризуют общее состояние всего мозга, как шок (удар, апоплексия), кома, раздражение или угнетение мозговой коры, повышенное мозговое давление и т. п. Заболевание отдельных частей головного мозга сигнализируется отдельными местными (гнездными) симптомами. В виду существующего по отношению к двигательным и другим мозговым путям перекреста, при расстройствах в одной половине тела надо искать болезненный процесс в противоположном полушарии. При расстройствах мозжечкового характера сторона клинических явлений соответствует стороне мозжечкового повреждения. Афа-зические и апрактические расстройства у правшей наблюдаются обычно при левосторонней локализации болезненного процесса. у левшей-наоборот. головной мозг
Рисунок 1. Ход двигательных волокон от коры до внутренней капсулы включительно. Черными прямоугольниками отмечена различная локализация очагов.
Б. Местные симптомы называются также гнездными (отсюда-топическая диагностика). Изучение местных симптомов у больного является основой для заключения о топическом диагнозе.-1. Наиболее изученной в симптоматологическом отношении является область центральных извилин Г. м. Благодаря этому остальные симптомы могут рассматриваться как локализующиеся кпереди от центральных извилин-по направлению к лобной доле, или кзади от них- в направлении к затылочной доле, или книзу от центр, извилин-в височной доле. Область центр, извилин в случае своего заболевания проявляется двигательными расстройствами выпадения (парезы, параличи; см. рисунок 1) или раздражения (судороги, припадки). Кпереди от Роландовой борозды располагаются части мозга, имеющие преимущественное отношение к акту движения, кзади же от нее - к акту восприятия, т.е. чувствительности. Поражение центральных извилин выражается расстройствами со стороны ноги, если оно захватывает приблизительно верхнюю треть их, расстройствами со стороны руки в случае заболевания средней части их и нарушением функций лица и языка при поражении нижнего отдела. Здесь могут наблюдаться, в большинстве случаев при поражении передней центральной извилины, судороги, парезы монопле-гического характера и расстройства со стороны отдельных групп мышц и даже изолированных движений одной какой-либо мышцы. Типичными симптомами раздражения в этой области надо считать приступы корковых судорог, корковой падучей Джек-соновского типа (epilepsia corticalis; см. Эпилепсия). В случае заболевания задней центр, извилины и областей кзади от нее, бывают расстройства чувствительности, анестезии, гиперестезии, боли в соотв. конечностях или частях их или всего тела. В зависимости от поражения в этой области можно наблюдать сенсорную ауру эпилепти-формного припадка, epilepsia corticalis sen-soria, и т. п. Наиболее типичным для поражения корковых зон чувствительности надо считать выпадение и расстройство глубокой чувствительности, кинестетических ощущений (т. н. «мышечного чувства»), астерео-гнозию. Особенно большое значение для топического диагноза имеет порядок развития Джексоновского припадка эпилепсии, а именно-развивается ли припадок в порядке расположения корковых двигательных центров. Наблюдая б-ного, всегда бывает крайне важно выяснить, как развивался припадок, с чего начались судороги, как они переходили на другие группы мышц и т. д. От центральных извилин двигательные пути для произвольных движений идут вниз через лучистый венец к внутренней капсуле
-thalam. opt.
и далее в мозговой ствол. Чем поражение ближе к мозговой коре, тем больше шансов на то, что одно и то же по размеру очаговое расстройство даст более изолированное (мо-ноплегическое) поражение. Это зависит от того, что нервные проводники во внутренней капсуле лежат более тесно друг к другу, а . по направлению к мозговой коре расходятся веерообразно. Наоборот, капсулярные поражения дают обычно не моно-, а гемиплегиче-ские симптомы. Признаки поражения двигательного пути для произвольных движений: патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Мендель-Бехтерева, Оппенгей-ма и др., повышение сухожильных, ослабление кожных рефлексов, клонусы. В заднем бедре внутр. капсулы нервные проводники располагаются определенным образом, что отражается и на симптоматологии этой области (см. Capsula interna; см. рисунок 2). Рисунок 2. Горизонтальный разрез правого полушария мозга (схематически). Распределение во внутренней капсуле двигательных волокон; идущих к рааличным органам (1-12): 1-для глаз; 2-для Головы; 3-для рта; 4-для языка; 5-для плеча; в-для локтя; 7- для лучезапястного сустава; 8- для пальцев руки; 9-для туловища; 10-для тазобедренного сустава; 11-для колена; 12-для пальцев ноги. 13-fiss. parieto-occipit.; 14 - nucleus caudatus; is-nucleus lenticul.; le-claust-rum; 17-чувствующие волокна; 18-fiss. Sylvii; 19-radiatio optica; 20- Если при гемиплегии имеется расстройство чувствительности на той же стороне тела, то это значит, что имеется повреждение заднего отдела заднего бедра внутр. сумки или задних отделов зрительного бугра (cM.Thalamus opticus). О расстройствах движения при заболеваниях мозгового ствола-см. Альтернирующие синдромы. При поражении двигательного неврона в Г. м. парализованная конечность представляется находящейся в контрактуре: в руке обычно наблюдается сгибательная контрактура с приведением к туловищу, в ноге-при разогнутом колене стопа согнута и повернута внутрь (картина спастической гемиплегии). В случае симметричного поражения центральных извилин в верхнем их отделе, вблизи от средней линии, наблюдается симптомокомплекс спастической слабости обеих ног (paraplegia spastica inferior cerebralis). Это наблюдается наичаще при травмах и ранениях черепа по средней линии. При врожденной болезни Литтля, развивающейся в случае тяжелых родов при узком та,зе, также наблюдаются симметричные спастические парезы и параличи верхних и особенно-нижних конечностей. В последнем случае особенно характерна картина резкой контрактуры приводящих мышц бедер, так что ноги заходят одна за другую. Если заболевание (травма, ранение, опухоль) захватывает по средней линии область центральных извилин на большем протяжении, то могут появиться симптомы поражения со стороны верхней и средней части центральных извилин, т. е. со стороны ног и рук в форме tetraplegia, или qua-driplegia, triplegia, в зависимости от того, какие области будут захвачены болезнен- головной мозг ным процессом. Подобного же рода двигательные расстройства наблюдаются в случае двусторонних поражений двигательных проводников в белом веществе Г. м., например в результате двух инсультов. При симметричном двустороннем поражении пирамидного пути в головном мозгу бывают расстройства речи, глотания, лицевой мускулатуры (псевдобульбарные расстройства). Эти расстройства бульварного характера зависят не от поражения ядер черепных нервов, расположенных в продолговатом мозгу, а только от двустороннего поражения центральных проводников произвольной иннервации, идущих к этим ядрам, вследствие чего и называются ложнобуль-барными. Т. к. аппараты мозгового ствола для глотания, речи, мускулатуры верхней части лица получают иннервацию от того и другого полушария Г. м., то при одностороннем очаговом заболевании Г. м. в области пирамидного пути (при простой гемиплегии) обычно этих расстройств не наблюдается. При церебральном поражении двигательного пути в головном мозгу могут на парализованных конечностях у больного существовать иногда, помимо разлитого похудания мышц, довольно значительные мышечные атрофии без реакции перерождения. Интересно, что эти атрофии в нек-рых случаях при корковых поражениях носят характер изолированных похуданий отдельных мышц или атрофии избирательного характера, как бы корешкового или спинномозгового происхождения, но без дегенеративных в них явлений. Обычно при гемиплегиях или моно-плегиях церебрального происхождения можно отметить и другие вегетативные расстройства со стороны больной конечности: изменения кровообращения, синюшность, понижение температуры, отек, изменение потоотделения, трофич. расстройства на коже, остеопороз конечностей на рентгенограммах. Расстройства чувствительности энцефалопатологического характера выражаются чаще всего, особенно при очагах в пределах внутренней капсулы, картиной гемианестезии или гемигипестезии, при чем обычно в дистальных отделах конечностей чувствительность поражена сильнее, чем в проксимальных. Иногда же гемиане-стезия бывает глубокой во всей половине тела. Особенно резко чувствительность страдает при поражении зрительного бугра (преимущественно болевая и температурная). При локализации очага в последнем могут наблюдаться боли церебрального происхождения. Эти боли бывают подчас чрезвычайно сильными, захватывают всю конечность или половину тела или какой-либо один сегмент конечности. 2. Кпереди от передней центральной извилины расположены лобные доли мозга, а именно-задние отделы трех лобных извилин. В отношении вопросов топического диагноза важно знать, что при локализации болезненного очага в задней части 1-й лобной извилины может наблюдаться расстройство движений со стороны туловища. Задний отдел 2-й лобной извилины при своем заболевании дает расстройство содружественных движений глазных мышц и движений головы (парезы, судороги, поворот головы и глаз в сторону, усиленное моргание и пр.). При локализации в той же области или несколько кпереди от нее наблюдается иногда еще расстройство письма (кинетическая или моторная аграфия). Наконец задний отдел 3-й лобной извилины при своем заболевании сигнализирует расстройствами речи; при этом классический симптомокомплекс-двигательная (кинетическая) афазия Брока при левостороннем поражении у правши (см. Афазия), Более передние (лобные и пред-лобные) отделы Г. м. при своих заболеваниях дают целый ряд симптомов, пока еще не поддающихся строгой локализации. Эти симптомы касаются как физич., так и псих, состояния больных. К соматическим расстройствам относятся: лобная атаксия, изменения со стороны способа и особенностей выполнения движений (подобные явлениям кататонии, стереотипии) и расстройства со стороны сухожильных, кожных и зрачковых рефлексов в форме разницы их на той и другой стороне или выпадения нек-рых из них. Следующие симптомы относятся к психомоторной сфере: нарушения функций речи, действия (идеаторная апраксия, или апраксия замысла), поведения, письма, преимущественно со стороны их активности, произвольности, инициативы, почина. Симптомы психического порядка выражаются особенно нарушениями активного внимания, ясности сознания, запоминания, наблюдательности, волевых функций (немотивированные, нецелесообразные поступки), настроения (несоответственная веселость, насильственная улыбка, склонность к остротам)-вообще нарушением функций активности, задержки, регулирования, отдавания себе отчета, самоконтроля. Только что перечисленные симптомы со.стороны лобных долей наблюдаются при очаговых заболеваниях их, но эти симптомы играют большую роль, нося более смягченный или обобщающий характер, и при общих заболеваниях мозговой коры, как это имеет место при психозах, напр. при прогрессивном параличе,раннем слабоумии (схизофрении), старческих формах. В наст, время, когда улучшилось знание очаговой симптоматологии лобных долей Г. м., в картине той или иной душевной болезни можно рассмотреть или предугадать участие в болезненном процессе лобных долей. Такими лобными симптомами надо считать особенно расстройство поведения, ослабление и вообще изменение активного внимания, инициативы (Хорош-ко), того, что на языке психологии называется волевыми отправлениями. В качестве симптомов также лобных долей мозга, но со стороны его основания, встречаются расстройства обоняния (аносмия) как следствие давления, напр. опухоли, на обонятельные тракт и луковицу. 3. Кзади от области центральных извилин расположены теменные и затылочные доли. Симптоматология теменных долей выражается преимущественно расстройствами глубокой чувствительности, астерео-гнозией, осязательной агнозией (epilepsia sensoria corticalis);3TH симптомы наблюдаются при поражении тех частей теменных до- головной мозг лей, к-рые прилежат к задней центральной извилине и занимают более верхние отделы теменных долей. Нижняя часть теменной доли слагается гл. обр. из gyrus supramar-ginalis и gyrus angularis, дающих при заболевании асимболические расстройства. Очень характерным симптомом поражения gyri supramarginalis на левой стороне является кинетическая (моторная) апраксия, а для gyrus angularis, который лежит в месте стыка теменной, затылочной и височной долей мозга, наиболее важным при заболевании феноменом служит расстройство чтения (алексия, оптическая агнозия и симптомо-комплекс душевной слепоты). Последний симптомокомплекс наблюдается чаще при двусторонней локализации, но иногда и при левостороннем только поражении. Удаляясь еще кзади, к затылочному полюсу мозга, находят со стороны мозговой коры, а именно в области клина (cuneus, area striata), т. е. на внутренней стороне полушария, место, поражение к-рого выражается очень характерным признаком-расстройством зрения в форме т.н. корковой слепоты. При этом при поражении левого полушария наблюдается выпадение функций левых половин сетчаток обоих глаз, т. е. правосторонняя гемиано-псия, при правостороннем заболевании-левосторонняя гемиаыопсия, т. е. и в том и в другом случае перекрестная. При двустороннем поражении обеих внутренних частой затылочных долей в области cunei (пулевое ранение, опухоль, размягчение и т.п.) может развиться полная корковая слепота (см. Гемианопсия). 4. Книзу от центральных извилин лежит височн ая доля мозга, симптоматология заболеваний к-рой выражается сенсорной афазией Вернике-словесная глухота (при поражении заднего отдела 1-й височной извилины слева), душевной глухотой (при обширных поражениях) и корковой полной глухотой (при двустороннем поражении 1-й височной извилины). При заболевании переднего конца височной доли отмечается расстройство вкуса (агевзия). При поражении заднего отдела левой нижней височной извилины может наблюдаться амнестическая афазия. Иногда при заболевании височной доли находят расстройства обоняния (аносмия, обонятельные галлюцинации) как результат поражения с внутренней стороны uncus gyri hippocampi. В качестве дополнения к описанию корковой симптоматологии Г. м.-см. Асим-болия, Афазия, Апраксия, Агнозия, Аграфия, Алексия, Амузия, Anosmia, Душевная глухота, Душевная слепота, Аграмматизм, Гемиплегия, Контрактуры. 5. Симптомокомплексы основания мозга имеют следующие локализации [см. отд. табл. (ст. 527-528), рис. 2]: а) Передняя черепная ямка. Здесь болезненные явления характеризуются расстройствами обоняния (I пара черепных нервов), симптомами со стороны лобных долей (см. выше), расстройством зрения (давление на перекрест зрительных нервов). В случае напр. большой опухоли давление может распространяться на глазницу и давать выбухание одного глазного яблока, б) Средняя черепная ямка при своем заболевании дает симптомы со стороны хиазмы, гипофиза, глазодвигательных нервов и Гассерова узла. Эта симптоматология сводится к битемпо-ральной или биназальной гемианопсии (в зависимости от того, как сдавливается хиазма: со своих внутренних или наружных сторон), к симптомам со стороны придатка мозга (акромегалия, изменения турецкого седла на рентгенограмме и пр.), к параличам глазных мышц, болям и анестезии в области тройничного нерва. В средней же черепной ямке лежат височные доли мозга, и поэтому их симптоматология представляет здесь определенный интерес, в) Задняя черепная ямка; симптоматология этой области очень сложная. С одной стороны здесь лежит и проходит большая масса черепных нервов (глазодвигательные, лицевой, тройничный, слуховой, языко-глоточный, блуждающий, подъязычный), мозговой ствол, мозжечок; все эти органы прикрыты сверху мозжечковым наметом, и вся эта область представляет как бы особую, несколько замкнутую от головного мозга часть черепной коробки, но замкнутость здесь только относительная, так как отношения с соседними частями изменчивы, и распространение болезненного процесса непосредственное или через давление (именно на затылочные и височные доли головного мозга) может иметь место. Наиболее важной, относящейся сюда локализацией процесса является локализация в мозжечково-мостовом углу (см.). ЧащЪ всего здесь наблюдается рост опухоли, исходящей из слухового нерва; при этом поражается слух, захватываются в процесс прилежащий лицевой нерв и соответствующее полушарие мозжечка («гемиасинер-гия», «адиадохокинез» и пр.). Кроме того см. дополнительно - Альтернирующие синдромы, Мозжечок. 6. Помимо уже описанных симптомов в области энцефалопатологии, относящихся преимущественно к феноменологии заболеваний коры Г. м., наблюдаются еще отдельные признаки и комплексы их в зависимости от п о-ражений белого вещества, подкорковых узлов, а также и межуточного мозга. Поражения проекционных систем Г. м. наиболее известны в отношении пирамидного пути, признаки заболевания которого были уже описаны в связи с поражением центральных извилин; кроме того большое значение имеет повреждение зрительных путей (radiatio optica, fasciculus Gratiolet), особенно на пространстве от заднего отдела внутренней капсулы до коры (cuneus) затылочной доли (гемианопсия). Далее, проходящая через лучистый венец лобных долей лобно-мостовая система, идущая к мозжечку, может давать в результате своего поражения атаксию. Расстройства слуха наблюдаются только при двусторонних заболеваниях путей от внутр. капсулы к височным долям мозга. К белому веществу относится и мозолистое тело, из симптомов заболевания которого наиболее известны общее слабоумие и апраксия левой руки (последнее наблюдается при поражении путей, идущих от gyrus supramarginalis sinister к правой передней центральной извилине). 55» 56» 7. Большие подкорковые узлы могут давать весьма разнообразную симптоматологию; наиболее характерны в ней двигательные расстройства так наз. экстрапирамидного происхождения: дистонии, хорея. атетоз, спазмы, дрожательный паралич (паркинсонизм), ригидность, насильственные движения, постоянный гиперкинез разного рода.-См. также-Амиостатический симптомокомплекс, Атетоз, Вильсона болезнь, Торзионный спазм, Эпилепсия, Хорея и пр. Все эти заболевания, расстройства, симптомокомплексы связываются теперь с рядом образований, как corpus caudatum, thalamus opticus, nucleus len-ticularis него части: putamen и globus pal-lidus, locus niger и т. д. Однако помимо двигательных расстройств сложная система подкорковых образований и межуточного мозга дает еще целый ряд вегетативных расстройств, а именно со стороны кровообращения, лимфообращения, теплорегуляции, минерального обмена, углеводного, водного и т. д. (см. Вегетативная нервная система, патология). Следует упомянуть и о связываемых с внутренним и наружным коленчатыми телами, а также четверохолмием, расстройствах слуха и зрения; в связи с этими образованиями представляет большой интерес и заболевание шишковидной железы (преждевременное половое развитие и adipositas epiphysaria). В качестве симптомов со стороны мозгового ствола, а именно серого вещества вокруг Сильвиева водопроводаи III мозгового желудочка, необходимо назвать повышенную сонливость, спячку, как это наблюдается при летаргич. энцефалите или опухолях. Желудочки Г.м., будучи растянуты скопившейся жидкостью или вовлечены в пат. процесс напр. опухолью, могут давать ряд симптомов, распознавание к-рых далеко не легко. Т. к. патогенез этих симптомов надо сводить на давление изнутри желудочков, особенно-боковых, при головной водянке, и т. к. направление этого давления может очень варьировать в зависимости от целого ряда обстоятельств, то становятся понятными неопределенность и изменчивость симптомов. Здесь наблюдаются: паретико-спастические явления вплоть до двусторонней гемиплегии, расстройство координации, атаксия, эпилептические припадки, иногда Джексоновского типа, параличи черепных нервов вследствие придавливания их всей массой мозга, эндокринно-вегетативные расстройства (напр.: патологическое ожирение, вирилизм, гирсутизм и пр.) в результате давления на область III желудочка, гипофиз, эпифиз и пр. псих, симптомы. Общая диагностика заболеваний Г. м. Обследование б-ного с заболеванием Г. м. требуется производить систематически в отношении движения, чувствительности, рефлексов, функций органов чувств, вегетативных и псих, отправлений. Очень важно последовательное и тщательное изучение состояния всех черепных нервов. В дальнейшем очень помогает знание определенных симптомо-комплексов, относящихся к патологии Г. м. Огромное значение имеют специальные обследования дна глаза, ушного аппарата, полости носа и гортани, рентгенодиагностика черепа, включая энцефалографию, исследование спинномозговой жидкости, экспериментально-психологическое исследование, не говоря об исследовании мочи, крови и внутренних органов. При установлении диагноза прежде всего решается вопрос, имеется ли дело с органическим или фнкц. заболеванием. Надо помнить о всегдашней возмояшо-: сти существования фнкц. наслоений при органическом заболевании. Диагноз при заболеваниях Г. м. сложен, та,к как помимо симптоматического диагноза (гемиплегия, моноплегия, гемианопсия, дистония, атетоз и т. д.) требуется установить место поражения (топический диагноз), этиологический (сифилис, туберкулез, артериосклероз и т. д.) и нозологический (опухоль, прогрессивный паралич и т. д.) диагноз. Большое значение для диагноза имеет течение болезни- острое, подострое или хроническое, ремиссии или неуклонное прогрессирование заболевания. Надо иметь в виду, что в нек-рых случаях (особенно при опухолях, головной водянке) может происходить сдавление отдельных частей Г. м., напр. черепных нервов (наичаще п. abducens), в силу прижатия их массой мозга к основанию черепа или вследствие противодавления увеличенной в своих размерах массой одного полушария на другое полушарие или мозжечок. Таким путем можно иногда объяснить появление известных симптомов, не укладывающихся в строгие рамки намечаемого топического диагноза. Помимо заболеваний, локализующихся в каком-либо одном месте Г. м., могут быть заболевания с множественной локализацией (сифилис, рассеянный склероз, цисти-церкоз, энцефалит). Частная патология болезней Г. м. 1. Расстройство кровообращения в Г. м. наблюдается в разных формах. О сим-птомокомплексах малокровия и полнокровия мозга было сказано выше, а) Малокровие мозга в остром виде наблюдается при большой потере крови организмом (операция, ранение, внутреннее кровотечение), при оттоке крови к другим органам (коляпс и пр.). Хроническое малокровие мозга имеет место при анемии, состояниях слабости, интоксикациях. Лечение-причинное; в качестве симптоматической терапии-возбуждающие (камфора, валериана, кофеин), физиологический раствор.б) Полнокр.овие мозга может быть активным (вследствие усиленной умственной работы, расширения артерий под влиянием интоксикации и пр.), застойным (вследствие затруднений венозного оттока) и конституциональным (в результате особенностей обмена веществ, общего полнокровия и пр.). Лечение-причинное; в качестве симптоматических средств применяются: слабительное, кровопускание (пиявки, венесекция), отвлекающие (банки, мушка, горчичники), горячие ножные и ручные ванны, диета, в) Кровоизлияние (см. отдельную табл., рис. 3)-одно из наиболее частых заболеваний головного мозга. Болезнь развивается внезапно, инсультообраз-но («удар») с потерей сознания. Предшествующее угрожающее состояние выражается гипертонией, habitus apoplecticus, общими явлениями артериосклероза. Возраст б-ных
I'HI- I
i
#x n jTA \ '^>V i I \ h». -
'*T[t $
i„ .
fw. i :w. 1 Кравшкипаыи . ЛГ|»})и «iiu.u.....f" i*A* l"l>r- I г'л.ичнчмщг iigifi .ft ijflutotirt- <[jrim*iH ii'i'-iiittl Drill, |r*r. JIv-l'a-iMtt'wiliip 4iH|* » it^MMhll WTW.W4IMWI .Hifli i' mit.itssa>M-l1ia4f\wm Wijuiii- iiiiuru |»yf.ii«. к T 1'чИШвМв JUMI- головной мозг обычно выше 40-50 лет, но бывают кровоизлияния и в молодом возрасте. (Более подробно о кровоизлиянии в мозг-см. Апоплексия.) г) Тромбоз мозговых артерий. Тромбозом мозговых артерий обычно заболевают в таком же возрасте, как и при кровоизлияниях. Основной пат. процесс- артериосклероз. Тромбоз развивается обычно без потери сознания, постепенно, при наличии не напряженного, а наоборот-слабого пульса и недостаточности сердечной деятельности. Наичаще поражается область средней мозговой артерии. Паралич развивается при этом не сразу. Иногда можно наблюдать , как со своевременным назначением средств, повышающих деятельность сердца, явления пареза исчезают, чтобы при ослаблении сердца появиться вновь. Если картина тромбоза Г. м. развивается у молодого субъекта и нет признаков порока сердца или каких-либо еще других определенных причин (напр. энцефалита, мигрени), то наичаще тромбоз в данном случае сифилитического происхождения. В этих случаях чрезвычайно важно начать специфическое лечение возможно раньше, т. к. обычно успех терапии и исход заболевания обратно пропорциональны сроку назначения лечения. Тромбоз на почве сифилитического поражения сосудов Г. м.-слишком частое явление вообще, чтобы в сомнительных случаях не применить специфическую терапию. Утомление, инфекции, ослабление организма, беременность и послеродовой период, состояние глубокого сна-способствуют развитию тромбоза. Исход тромбоза стоит в зависимости от места и степени поражения и возможно раннего улучшения условий кровообращения. Лечение - покой, поднятие сердечного тонуса, уменьшение вязкости крови (сердечные, йодистые препараты, не говоря о специфической терапии), диета. Больной должен оставаться в постели не менее трех недель. Лечение остаточных явлений-симптоматическое; при спастических параличах-массаж, тепло,гимнастика пассивная и активная,конечно в осторожной форме.Применение электротерапии по отношению к больной конечности при спастических явлениях противопоказано как усиливающее контрактуры и повышающее рефлекторную возбудимость. Очень важно с самого начала заболевания заботиться о том, чтобы не развивались контрактуры (правильное положение конечности, шины, пассивные движения). Активной, индивидуализированной в каждом отдельном случае гимнастике следует придавать большое значение. Воспитание в больном веры в успех в отношении необходимых активных движений и правильный подбор их являются делом далеко не легким. При афазических, апрактических, аграфических, алексических и пр. асимбо-лических расстройствах лечение упражнениями, в частности и по методу начального обучения, является несомненно целесообразным. К сожалению успех здесь не всегда соответствует стараниям врача и б-ного; при более пожилом возрасте шансы на успех обучения уменьшаются. Лечение артериоскле-розапо общим правилам является обязательным, т. к. в случае развития мозгового ин- сульта, на почве ли кровоизлияния или тромбоза, всегда возникает опасение за развитие нового инсульта. В нек-рых случаях инсульты бывают множественными. д) Артериосклероз является распространеннейшим заболеванием головного мозга, будучи частным случаем артериосклероза (атероматоза) в организме. Отдельные патолого-анатомич. формы артериосклероза Г. м.: поражение преимущественно крупных сосудов мозга, артериосклероз мелких сосудов его, облите-рирующий эндартериит. На почве артериосклероза обычно развиваются кровоизлияние, тромбоз, размягчение мозга; из других клин, форм надо назвать: начальный артериосклероз мозга, позднюю эпилепсию, ар* териосклеротич. слабоумие и пр. Подробнее- см. Артериосклеротичсские психозы. е) Под размягчением мозга, или энцефало-маляцией (ramollitio cerebri, sive encepha-lomalacia), надо разуметь образование не-кротич. участков в мозгу вследствие облите-рирующего процесса в артерии, т. е. образование инфаркта (см. отд. табл., рис.4 и 5). Размягчение мозга наблюдается также при тромбозе, при эмболии мозгового сосуда, при лейкемии, метастазах опухолей и при первичных опухолях (напр. глиомы), при отравлениях (СО, ртуть, марганец, ботулизм и др.). Наичаще причинный момент заключается в б-ни сердца (выражающейся сердечной слабостью и могущей быть источником эмболии,тромбоза), атероматозе сосудов,сифилисе. Размягчение мозга может наблюдаться не только у стариков, но и во всех возрастах. Особенно интересными в клин, и практическом отношении являются энцефаломаляции в связи с отравлениями промышленными ядами (токсикозы Г. м. и энцефалопатии). При размягчениях, так же как при тромбозе и эмболии, наблюдаются синдромы поражения бассейна какой-либо из мозговых артерий: передней, средней или задней (см. выше схемы кровообращения в мозгу). Наичаще поражается область, питаемая средней мозговой артерией, реже-двумя другими, а) Синдром средней мозговой артерии выражается гемиплегией или моноплегией, легкими расстройствами чувствительности, одноименной гемианопсией, сенсорной афазией, двигательной афазией, анартрией,апраксией и пр. /?) Синдром передней мозговой артерии дает следующие симптомы: психические расстройства (см. выше симптоматологию лобных долей мозга) и иногда слабость ноги (lobulus paracentralis). у) Синдром задней мозговой артерии можно разделить на два- синдром передних и синдром задних ее ветвей. Поражение задних ветвей выражается одноименной гемианопсией, душевной слепотой, алексией. Размягчение же в передних ветвях задней мозговой артерии дает синдром зрительного бугра (гемианестезия, ге-миплегия, гемианопсия) и области красного ядра (мозжечковые симптомы). Надо иметь в виду, что в размягчение может быть вовлечена и не вся область известного бассейна, и тогда клин, картина также оказывается более узкой, недоразвитой. Т. к. при размягчении обычно в болезненный процесс вовлекается большая область мозга и имеет место некротическое поражение, то лечение и про- гноз в таких случаях представляются более или менее печальными. Лечение по возможности-причинное и преимущественно симптоматическое. По данным патолого-анато-мических отделений больниц г. Москвы за 1923--27 гг. размягчения головного мозга (красные и белые) как причина смерти обнаружены были 719 раз, что составляет 1,9% всех вскрытий и 28% всех нервных заболеваний. ж) Эмболия мозговых сосудов образует одну из наиболее часто встречающихся причин размягчений. Наичаще эмболия бывает при митральном стенозе и септическом эндокардите. Материалом для эмбола служат обычно тромботические наложения на клапанах. Эмбол может явиться из аневризмы аорты, сонной артерии или позвоночной артерии. Источником его могут быть обрывки ткани при нагноительном процессе, tbc легких (перенос в мозг туб. бацил), травматическом повреждении (жировая эмболия, напр, при переломах костей; воздушная эмболия, напр. при коклюше). Эмболия более крупного сосуда обычно развивается инсультообразно с потерей сознания. Жировая эмболия сосудов продолговатого мозга может повести к внезапной смерти. Диагноз эмболии основывается на установлении наличия источника эмболии. Лечение эмболии мозга-покой, если возможно-причинная терапия, симптоматическая терапия; в качестве средств воздействия употребляется и иод (в качестве способствующего рассасыванию очага), но повидимому без особых результатов. Лечение последствий эмболии производится по тем же методам, как и в других случаях мозговых расстройств. з) Аневризмы мозговых артерий наблюдаются в виде мелких, милиарных аневризм, являющихся иногда источником кровоизлияний, и в виде более крупных аневризм таких сосудов, как позвоночная артерия, внутренняя сонная, артерия Силь-виевой борозды, артериальный Виллизиев круг и т. д. Обычно аневризмы мозга протекают скрытно, иногда имеют течение подобно опухолям мозга; в большинстве случаев они являются находкой на вскрытии. В некоторых случаях больные ощущают в голове особые шумы, и иногда этот шум может быть выслушан врачом со стороны черепа; шумы могут наблюдаться при sepsis lenta. В отношении терапии прежде всего надо подумать о сифилисе, и) Тромбофлебиты, тромбоз венозных пазух. У слабых, истощенных детей после тяжелых инфекций или заболеваний, у кахек-тичных больных при tbc, раке и пр. может развиться марантический тромбофлебит мозговых синусов. В других случаях тромбоз пазух развивается вследствие местного перехода инфекции с окружающих частей на синус. С лица, глотки, полости рта, носа и придаточных полостей процесс может перейти через vena ophthalmica или plexus pterygoi-deus на sinus cavernosus. Наичаще осложнение тромбофлебитом наблюдается при ушных нагноениях - переход инфекции на sinus sigmoideus и sinus transversus, откуда дальнейший ход в vena jugularis. Наконец с поверхности черепа через emissaria parietale et occipitale воспалительный про- цесс может переходить на sinus longitudina-lis superior. В качестве источников для тромбоза мозговых венозных пазух могут быть фурункулы, рожа, инфицированные ранения головы, сибирская язва (pustula maligna), зубная инфекция, челюстные, глазные, орбитальные, носовые, ушные и пр. нагноитель^ ные процессы. Иногда тромбоз синусов развивается последовательно за тромбозом мелких вен самого мозга. Клин, картина складывается из общих симптомов истощения или инфекции,явлений повышения внутричерепного давления и местных расстройств. Кроме местных болезненных явлений, красноты и отека наблюдаются и симптомы со стороны нервной системы. При тромбозе поперечной и сигмовидной пазух отмечаются признаки поражения языко-глоточного нерва (расстройства вкуса, парез мягкого нёба), блуждающего нерва (анестезия глотки, расстройства со стороны гортани, глотания, пульса), добавочного Виллизиева нерва (ш. sterno-cleido-mastoideus, m. cucullaris) и подъязычного (симптомокомплекс foraminis la-ceri posterioris). При тромбозе верхней продольной пазухи отмечаются признаки венозного застоя всей поверхности мозговой коры вплоть до эпилептиформных припадков и параличей и кроме того опухание кожи на поверхности головы (темени), повторные носовые кровотечения, набухание вен на волосистой части головы (caput medusae). Тромбоз синусов отличается от менингита тем, что спинномозговая жидкость при тромбозе представляется без особых изменений. В виду большого значения в происхождении тромбоза пазух фактора истощения и инфекции,профилактические мероприятия должны иметь здесь очень большое значение в смысле особого внимания к истощенным болезнью детям и к возможно тщательному лечению инфекционных заболеваний на голове. Своевременное оперативное вмешательство и в частности перевязка внутренней яремной вены являются в известных случаях спасительными . мероприятиями. В остальном- покой, лечение инфекции, истощения по обычным правилам. 2. Сифилис, рассеянный склероз, истерия (см.) представляют собой заболевания, вызывающие нередко наибольшие трудности для диференциального диагноза и клинического анализа. 3. Воспалительно-инфекционные процессы в головном мозгу (см. Менингиты, Энцефалиты) дают целую гамму различных в своих особенностях болезней как в этиологическом, так и в клиническом отношении. Одним из наиболее важных в диагностическом отношении моментов является повышение температуры, хотя гипертермия возможна и в зависимости от местного поражения теплорегулирующих центров. 4. Абсцес мозга может рассматриваться как тяжелое последствие проникновения в мозг инфекции. Наичаще абсцесы развиваются в височной доле и мозжечке путем перехода инфекции из уха. Абсцесы лобных долей головного мозга наблюдаются чаще при воспалительных процессах в при- | даточных полостях носа и бронхоэктазах. Метастатические абсцесы наблюдаются при септицемиях, эндокардитах, остеомиелитах, эмпиемах и т. д. Заболевание костей черепа (остеомиелит) может быть источником возникновения абсцеса мозга по соседству. При травмах черепа и травматических повреждениях мозга в качестве осложнения их иногда развивается абсцес. В нек-рых случаях не удается выделить из содержимого абсцеса и найти в организме какого-либо инфекционного возбудителя его. В таких случаях можно думать об идиопатиче-ском безмикробном абсцесе, возникающем в результате, может быть, общей травмы мозга или после исходного некротического в мозговой ткани процесса иного рода. Мозговой абсцес. может развиваться иногда в течение нескольких дней, а иногда-нескольких лет. По московским данным за 1923-27 гг. абсцес мозга встретился 70 раз на 37.899 вскрытий. Помимо очаговых симптомов абсцес дает повышение t° (не всегда значительное), картину повышения внутричерепного давления (см. выше), застойные явления в глазу, лейкоцитоз в крови; если абсцес располагается близко к оболочкам, то в спинномозговой жидкости отмечается воспалительно-гнойная реакция. Общая картина нарастания явлений и характер их бывают сходны с опухолью мозга. Пробное противосифилитическое ртутное лечение может иногда дать временное улучшение явлений и тем запутать диагноз. Профилактически очень важно тщательное лечение ран черепа, ушных заболеваний и вообще гнойно-воспалительных процессов в организме. При распознавании абсцеса лечение-оперативное. Результаты последнего у разных авторов различны, но в общем далеко не так безнадежны (от 37% до 60% выздоровлений). Неприятные исходы абсцеса: прорыв гноя в оболочки или в мозговые желудочки; последнее осложнение быстро приводит к смерти с картиной коляпса. При оперировании абсцеса мозга необходимо считаться с тем, что нередко по соседству от вскрытого абсцеса могут быть еще дополнительные инкапсулированные гнойники. 5. Опухоли Г. м. Патологическая анатомия опухолей мозга и симптомоком-плекс повышения внутричерепного давления были изложены выше. Местные симптомы, возникающие при той или иной локализации опухоли, соответствуют данным, положенным в основу феноменологии заболеваний Г. м. в связи с вопросами топической диагностики. Опухоли мозга могут иметь чрезвычайно типичное течение и картину, начинаясь исподволь неопределенными головными болями и недомоганием, переходя затем к классическим симптомам: застойным явлениям на дне глаза, застойному соску, приступам рвоты, замедлению пульса, при наличии тех или иных местных явлений (парезы, параличи, судороги, припадки, гемиа-нопсия, ослабление слуха, расстройство речи и т. д.) и общей оглушенности, заторможенности, пошатыванию при ходьбе и заканчиваясь атрофией зрительных нервов, нарастающими параличами, падением памяти, интелекта, интересов, наступлением сонливости, общего угасания жизни и наконец смертью. Общая схема такого течения опухоли мозга выражается линией постепенного ухудшения явлений, нарастания симптомов, прогрессирования б-ни соответственно росту самой опухоли и постепенному сдавливанию окружающих частей мозга и прида-вливанию более отдаленных частей и всей массы мозга к костям черепа. В начальном стадии развития опухоли общемозговые симптомы возникают повидимому вследствие изменений кровообращения, нарушений отделения спинномозговой жидкости и циркуляции, застоя, раздражения оболочек, интоксикации продуктами самой опухоли и общей реакции мозга на появившееся в нем инородное растущее тело. В дальнейшем общемозговые симптомы и в частности психич. расстройство являются производными вероятно не только влияния опухоли на общее состояние мозга, но и сдавления лобных долей его, т. к. наблюдающееся при этом слабоумие часто носит картину псих, дефектов, встречающихся при заболевании передних отделов мозга, тогда как опухоль может быть расположена в другом отделе. Иногда в течении опухоли мозга отмечаются как бы инсультообразные ухудшения б-ни, этапы в поступательном .ее ходе. Они или зависят от кровоизлияний в вещество опухоли или могут быть рассматриваемы как известные кризисы во взаимоотношении ме-жду опухолью, с одной стороны, и мозгом и всем организмом-с другой. В этих кризисах обычно перевес остается на стороне ткани инородного прогрессирующего роста, но временами клинически можно наблюдать как бы затихание процесса, временную остановку, даже нек-рое улучшение, напр. под влиянием ртутнойтерапии. Помимо более или менее типичного течения опухоли головного мозга, последняя нередко имеет весьма замаскированное развитие, протекает скрытно или под видом другого заболевания: сифилиса, артериосклероза, прогрессивного паралича, энцефалита, даже фнкц. расстройства. Головные боли, рвота, застойные соски, замедленный пульс и пр. классические для опухоли симптомы могут долго или вовсе не наступать до самой смерти. Больной погибает с одним диагнозом, а на вскрытии оказывается опухоль мозга. Опухоли передних отделов мозга и опухоли, расположенные в глубине мозга, дают общемозговые явления и в частности изменения на дне глаза сравнительно позднее, чем опухоли, располагающиеся на основании, в задней черепной ямке, вблизи от оболочек мозга. Опухоли лобных долей, правой височной и теменной долей могут иногда очень долго существовать без местных симптомов. Если опухоль исходит из оболочек и имеет капсулу, то она при медленном росте может очень постепенно сдавливать вещество мозга, давая последнему возможность, приспособляясь, сохранять до известного момента свои функции. Этим объясняются такие факты, когда внезапно развиваются гнездные явления, дающие возможность поставить топический диагноз, а на операционном или анат. столе оказывается чрезвычайно большая опухоль, местонахождение которой до указанного последнего момента развития местных симпто- 5(18 мов определить не удавалось. Симптомоком-плекс повышения внутричерепного давления наблюдается не только при опухоли, но и при других заболеваниях, как напр. абсцес мозга, сифилис, головная водянка, менингит, энцефалит, паразиты мозга, аневризма, meningitis serosa cystica circumscripta и др. Диференцировать не всегда удается. Опорными точками диагностики могут служить следующие данные: абсцес развивается быстрее опухоли, дает, хотя и не всегда, лихорадочное состояние, лейцокитоз, имеется источник для гноеродной инфекции. Для сифилиса значение имеют серологические реакции, анамнез, но часто вопрос приходится решать назначением специфического лечения (последнее в сомнительных случаях следует назначать не более, как на 2--3 недели, чтобы не затягивать вопрос об оперативном лечении). Острое и даже бурное течение при менингит? и энцефалите, соответствующие данные спинномозговой жидкости (поясничный прокол при подозрении на локализацию опухоли в задней черепной ямке производить не рекомендуется) могут быть путеводной нитью для диагноза. Хрон. головная водянка, хрон. менингит, meningitis serosa cystica circumscripta, pseudotumor cerebri представляют иногда большие трудности для различения, если нет напр. таких ярких указаний, как большая гидроцефалическая голова или резко выраженные менингеальные явления. В таких трудных для диагностики случаях показано производство энцефалографии и изучение пневмо-рентгенографических снимков, полученных в разных положениях головы б-ного. Однако и эти дополнительные данные не всегда имеют решающее значение. Возможно еще применение пункции мозга по Neisser-Pollack'y (род биопсии мозга) . При затруднении в диагнозе приходится решение вопроса предоставлять времени, выжидать или применять пробное оперативное вмешательство. Описываемые затруднения понятны, если учесть, что обычно при опухолях мозга имеются сопутствующие явления в виде как хрон. менингита, так и головной водянки. В случае паразитов мозга (цистицерк, эхинококк) могут иметь значение такие факты, как нахождение цистицер-ков в подкожной клетчатке или эхинококка в печени, эозинофилия, положительный результат реакции Вейнберга.-Помимо общего диагноза опухоли мозга, необходимо определить место ее расположения и ее природу. Развитие застойных явлений в глазу в большей степени на одной стороне, односторонняя болезненность при поколачивании скуловой дуги (симптом Бехтерева) и черепа, односторонняя локализация болей, преимущественное понижение конъюнктивального и роговичного рефлекса на одной стороне, помимо гнездных симптомов, могут служить данными для решения вопроса о стороне заболевания. Наиболее надежны симптомы со стороны центр, извилин (судороги, припадки, парезы, расстройство кинестетических ощущений). Психические симптомы чаще наблюдаются при лобной локализации. Иногда особенно демонстративной бывает склонность к острословию больного (однако этот признак не имеет абсолютного значе- ния). Особо выраженная сонливость наряду с нарушением питания и др. вегетативными симптомами является указанием на вероятность локализации в области основания мозга, около III желудочка. Вопрос о локализации опухоли решается на основании возможно тщательного и всестороннего (не забывать необходимости повторного) обследования б-ного и оценки этих данных с точки зрения топического понимания. Надо признать, что вопрос о топическом диагнозе далеко не всегда разрешается благополучно. Классическим примером якобы грубой ошибки диагноза надо считать тот факт, когда вместо опухоли лобной доли оказывается опухоль мозжечка или обратно; между тем теперь, после установления существующих связей между лобной долей одной стороны и полушарием мозжечка другой, а также после учета возможности развития симптомов вследствие противодавления и прижатия к костям черепа, подобная в действительности закономерная связь мозговых пат. явлений не должна казаться удивительной и, наоборот, должна вести иногда к практич. выводам, напр. к переносу при хир. вмешательстве, в случае отрицат. данных, поля операции в противоположном направлении. Очень важно выяснить последовательность появления отдельных симптомов и установить наиболее ранние по времени симптомы, на каковых данных и следует иногда строить предположение о топическом диагнозе.-Характер опухоли при жизни и до операции приходится устанавливать довольно гадательно. Прежде всего следует подумать о сифилисе, и в порядке практическом специфическое лечение приходится проводить в качестве необходимого и последовательного в методическом отношении мероприятия. У детей наичаще наблюдаются туберкулы, у взрослых-глиомы. Кроме глиом у взрослых (и у детей) сравнительно нередко встречаются саркомы (из оболочек и костей). Если у взрослого опухоль локализуется на поверхности мозга, то в большинстве случаев это менингиомы. Опухоли, локализующиеся в глубине мозга, в мозжечке, мозговом стволе, принадлежат чаще к глиомам [см. отд. табл. (ст. 559-560), рис. 1 и 2]. Если на поверхности головы отмечается большое развитие сосудов на одной стороне или naevus pigmentosus, то это может служить иногда указанием на то, что опухоль принадлежит к ангиомам (см. Ангиома). Опухоли мозжечково-мостового угла (наичаще п. acustici) относятся к невриномам или пе-риферич. глиомам; в этих случаях иногда у б-ных отмечается наличие признаков общего неврофиброматоза (см. Мозжечково-мосто-оой угол). Раки мозга бывают обычно только метастатические, особенно рак бронхов; из метастазов в мозгу часто встречается гипернефрома. На рентгенограмме можно иногда видеть скопления извести в опухоли (псаммомы); отложение извести может происходить также в туберкулах, цистицерках, тератомах. Большое значение имеет состояние турецкого седла, хотя и тут расширенная sella turcica не всегда указывает на опухоль, а наблюдается и при hydro-cephalus internus. Рентгенограмма (в про- 569TOl филь) дает указание на повышение внутричерепного давления (расширенное турецкое седло, выраженные пальцевые вдавле-ния, истончение костей). Разрушение и деформация турецкого седла говорят за опухоль придатка (акромегалия, adipositas hy-pophysaria). Энцефалография может дать в диагностическом отношении очень интересные и ценные данные при опухолях мозга в тех случаях, где распознавание характера процесса и его местоположения представляет трудности для опытного невропатолога.- Лечение опухолей Г. м. до наст, времени остается преимущественно оперативным. Если нельзя произвести радикальной операции или неизвестна локализация опухоли, то делают декомпрессирующую трепанацию. Глубокая рентгенотерапия в случаях опухолей инфундибуло-гипофизарной области, где хир. вмешательство сопряжено с очень большой тяжелой травмой, должна предпочитаться операции тем более, что она дает нередко известные положительные результаты. В случае расположенных в глубине мозга глиом, обычно не обладающих капсулой, рентгенотерапия также более показана и предпочитается хирургическому вмешательству. Об опухолях сосудистого сплетения - см. Chorioideus plexus. 6. Из более редких заболеваний Г. м. надо еще назвать паразитов его. В качестве таковых наблюдаются цистицерк и эхинококк. Клин, картина подобна опухоли мозга (см. там же о диагнозе). Однако нередко цистицеркоз Г. м.- не распознается клинически, т. к. может протекать очень разнообразно, напр. под видом эпилепсии, рассеянного склероза, психоза и проч. Цистицерк часто бывает множественным, рассеиваясь по всему головному мозгу-как в веществе его, так й в оболочках. Иногда цистицерк плавает в желудочках мозга, может развиваться в IV желудочке. В единичных случаях цистицерк удавалось удалить оперативным путем из IV желудочка мозга. Эхинококк может достигать в мозгу размеров до кулака величиной. Лечение, если возможно, оперативное. 7. Травматические заболевания Г. м. с точки зрения энцефалопатологии представляют большой интерес тем, что место повреждения Г. м. часто при них, как напр. в случаях пулевых ранений черепа, представляется до известной степени видимым воочию, благодаря чему топический диагноз не представляет затруднений. Надо помнить, что при травмах черепа все-таки не всегда, несмотря на очевидность пулевого хода или повреждения определенного участка мозга под черепным дефектом, можно с полной уверенностью говорить о разрушении исключительно данного места; необходимо допускать и возможность отдаленного результата травмы в связи с развитием действия сил при нанесенном внешнем повреждении по разным направлениям (гидравлическое давление,ранение по касательной, проникающее повреждение, внесение осколков снаряда и кости в вещество мозга, противоудар, кровоизлияние и т. д.,-см. Череп, общее учение о травматических повреждениях черепа). Травматическая этиология заболеваний Г. м. на- МОЗГ
S70 читается с травм при акте родов вследствие узости таза и проч. причин. Прирожденные травматические заболевания наичаще выражаются картиной diplegia spastica inferior, tetraparesis spastica, образующих различные формы проявления болезни Литтля. Кроме местных, простых и сложных повреждений мозга наблюдаются общие травмы, как сотрясение мозга, контузия мозга. Явления, развившиеся непосредственно в результате повреждения вещества мозга, называют патогенетич. действием травмы. Кроме того говорят о патотропическом действии травмы мозга, разумея под этим влияние ранее бывшей травмы на развитие в дальнейшем кровоизлияния в мозг, артериосклероза его, абсцеса, опухоли, эпилепсии, прогрессивного паралича, рассеянного склероза, дрожательного паралича, менингита и т. д. Наряду с более тяжелыми травматическими заболеваниями головного мозга, сопровождающимися грубыми нарушениями его целостности, наблюдаются более легкие фнкц. расстройства мозговой деятельности в форме травматического невроза или психоневроза, при к-рых неизвестен характер пат.-анат. изменении в мозгу. Переходными формами между первыми и вторыми являются такие общие расстройства, как сотрясение мозга, контузия его. Органические травмы мозга могут осложняться нередко психической травмой. Травматический психоневроз часто остается как последствие ранее перенесенного сотрясения мозга или контузии. При ранении черепа и мозга обычно непосредственно развивается бессознательное состояние вследствие шока мозга. После сглаживания общих явлений шока, если нет осложнения вследствие внесенной при ранении инфекции, выступают особенно рельефно местные симптомы повреждения соответственно месту его, описанные выше в симптоматологии головного мозга. Наиболее тяжелая картина наблюдается в начале повреждения, если последнее протекает без осложнений, и затем постепенно сглаживается и сводится в конце концов к остающемуся в мозгу рубцовому изменению в веществе его. В некоторых случаях, спустя известное время после бывшей ранее травмы, может наступить так наз. поздняя травматическая апоплексия, повидимому вследствие не сразу обозначающегося повреждения сосуда, достаточного для развития кровоизлияния. Очень важно рентгенографировать поврежденный череп, т. к. трещины черепа и осколки внутри его могут выявиться более точно и определенно только на снимке. Осложнениями ранений и повреждений черепа могут быть энцефалит, менингоэнце-фалит, абсцес, В случае подозрений на осложнение повреждения инфекцией необходимо оперативное вмешательство. Если нет осложнения инфекционного характера, может наблюдаться в качестве осложнения травматический асептический энцефалит как реакция ткани на продукты распада и может быть реакция цитотоксического (невротокси-ческого) характера. Течение этих осложнений большей частью проходит благоприятно в смысле отсутствия смертельного исхода, но может приводить к прогрессирующему травматическому слабоумию. При травма-тическ. заболеваниях Г. м. без осложнения инфекцией, со стороны мозговой жидкости отмечается нередко повышенное содержание белка(гиперальбуминоз болыпе.чем 3-6°/00), может быть увеличено количество мочевины, сахара и повышено давление; число форменных элементов обычно не увеличено. Подобные изменения при поясничном проколе наблюдаются также при общем сотрясении мозга и контузии воздухом вследствие разрыва снаряда; в некоторых случаях отмечается еще примесь излившейся крови. При общем сотрясении мозга помимо сбще-мозговых симптомов наблюдаются и местные, в том числе часто параличи черепных нервов (oculomotorius, abducens, facialis, acusticus и др.) вследствие перелома основания черепа (выделение крови из носа, ушей). Общими симптомами сотрясения мозга являются: бессознательное состояние, рвота, замедленный пульс, головная боль, головокружение, амнезия, психическая заторможенность, растерянность, неуверенность, апатия и пр. При сотрясении мозга находят мелкие кровоизлияния, сосудистые расстройства, изменения со стороны нервных клеток, местный отек, но суть дела видимо заключается в общем шоке заключенного в черепную коробку и окруженного жидкостью Г. м. При воздушной контузии также имеется удар, т. к. воздух в таких случаях ^бьет подобно твердому предмету. При воздушной контузии (см.) вследствие пролета или разрыва снаряда имеется налицо то сгущение, то разрежение воздуха, следовательно то повышение, то понижение давления, вследствие чего наступающие кровоизлияния и некрозы мозгового вещества могут рассматриваться подобно явлениям, развивающимся при кессонной б-ни, а именно вследствие освобождения из крови газов и последующей газовой эмболии.-Различают разные степени сотрясения или контузии мозга. В тяжелых случаях отмечают отсутствие реакции зрачков, недержание мочи, учащение пульса и дыхания. О травматической эпилепсии-см. Эпилепсия. Травматические заболевания Г. м. требуют в остром периоде полного покоя. О надлежащем покое, особенно для головы б-ного, необходимо позаботиться в случае транспортирования его. Операт. вмешательство предпринимается только при подозрении на инфекцию или при необходимости очистить рану, удалить осколки. В остальном терапия выжидательная. Поясничный прокол показан для уменьшения внутричерепного давления. В случае сотрясения мозга отдых должен быть возможно более продолжительным сообразно тяжести случая. Встать с постели разрешается только при нормальном пульсе, исчезновении всех общемозговых физ. симптомов. При остаточных после травмы мозга явлениях, как гемиплегия и пр., лечение ведется по общим правилам. Б-ные, страдающие явлениями коммоционного или травматического невроза, склонны впадать в ипохондрическое состояние; поэтому их лечение должно вестись под углом зрения психотерапии, и врач обязательно должен следить за тем, чтобы б-ной не потерял своей работо- способности и не впал в положение скитающегося по лечебным учреждениям психотравматика. При травмах в более пожилом возрасте вследствие облегчения возможности развития артериосклероза следует подумать и о соответств.терапии.При остающихся после черепных повреждений рубцовыхизмене-ниях нередко с успехом может применяться местная ионо-гальванизация с иодом для размягчения рубца. В случае локализации рубцов около двигат. зоны надо иметь в виду возможность развития при ионо-гальвани-зации припадков судорог. В таких случаях иногда помогает комбинированная терапия с назначением внутрь противосудорожных средств (люминаль, бромиды), в. Хорошко. Хирургия головного мозга. Мозговые операции распадаются на две большие группы: к первой относятся оперативные вмешательства, которые предпринимаются с диагностической целью. Эти оперативные вмешательства обычно предшествуют радикальным оперативным вмешательствам. Ко второй группе принадлежат лечебные операции-паллиативные, радикальные и пластические.-В первую очередь к первой группе относятся различного рода пункции как полости черепа, так мозга и его желудочков. Методика последних особенно тщательно разработана Нейсером и Поляком; эти авторы дали точное описание диагностических пункций, основанных на учении о кранио-церебральной топографии. На основании данных. кранио-церебральной топографии о местонахождении различных борозд Г. м. и расположении того или другого участка его, делается при соответствующих показаниях пункция. Техническое выполнение пункции, по мысли авторов, должно сводиться к возможно минимальной травме как мягких покровов черепа, так и костной коробки и производиться конечно с особой бережностью по отношению к сосудам мозга как венозным, так и артериальным. С этой целью вышеназванные авторы и предложили выработанный ими специальный инструментарий. Пункции как диагностический прием в первое время были встречены с большим сочувствием как со стороны невропатологов, так и хирургов. Казалось, что при определенных, осторожных и по существу щадящих манипуляциях можно значительно уточнить без вреда для больного топическую диагностику; однако в последнее время (да и раньше) это вмешательство подверглось строгой критике, т. к. никогда нельзя иметь гарантии в точности данных кранио-церебральной топографии. Во-вторых самый характер пат. процесса может быть таков, что самая осторожная пункция причиняет существенный и непоправимый вред в виде кровоизлияния как в здоровое вещество мозга, так и в ту или другую опухоль его, а при инфекционных процессах можно пункцией также проложить путь к здоровым полостям и участкам, что может иметь место при абсцесе или при ограниченном менингите. В недавнее время Гейман подверг критическому разбору значение диагностических мозговых пункций и их опасность. Он указывает, что при пункциях мозга, кроме опасности в смысле кровотечений, при каждом уколе могут быть ранены мозговые центры, очень важные для нервной регуляции всех функций тела. Пинкус (1915) собрал большой материал, опубликованный в литературе, о неприятных осложнениях при этой методике. И действительно оказалось, что хотя в большинстве случаев опасность кровотечения не так велика, однако известны случаи ранения сосудов с последующим смертельным исходом. Каждый хирург, занимающийся мозговой хирургией, имеет в своем распоряжении наблюдения или очень больших кровоизлияний после пункций или даже смертельных кровотечений; особенно в этом отношении являются поучительными пункции на обнаженном мозге. В этих случаях для пункций обычно избираются поля мозговой коры, лишенные видимых больших сосудов на ее поверхности. И тем не менее очень часто из канала укола наступает довольно упорное кровотечение. Известно, что экстрацеребральная гематома или гематома коры мозга, несмотря на повреждение менингеальных, кортикальных или подкорковых сосудов, возникают редко, если только черепная полость остается закрытой. Если же череп и твердая мозговая оболочка открыты, то из поврежденных сосудов начинается кровотечение. Это обстоятельство конечно очень много говорит в оправдание широкого диагностического применения мозговых пункций, но нельзя его возводить в общее правило. В случаях, описанных Пинкусом, находятся примеры обратного характера. Ф. Краузе видел после пункции мозг, который был сплошь покрыт гематомой, повлекшей за собой смерть больного. Гейман также видел аналогичные случаи. Различие кровотечений при неоткрытой и открытой черепной полости очень своеобразно. Доказательством различия кровотечений из поврежденных сосудов мозга при открытом и закрытом черепе может служить следующее наблюдение Геймана: одному б-ному с диагностической целью была сделана пункция, к-рая дала очень ценные для диагностики материалы и протекла без каких бы то ни было тяжелых осложнений; при вскрытии же у этого б-ного черепа с целью производства радикальной операции наступило из пункционного отверстия сильное артериальное кровотечение, к-рого перед этим не было; т.о. протекшее очень тихо повреждение сосуда выявилось только тогда, когда был открыт череп. Второе обстоятельство, к-рое может иметь место при пункциях мозга,-это повреждение важных нервных центров (понимая под нервными центрами не только ганглиозные клетки или нервные пути, но и определенные участки тех или других важных жизненных центров); эти повреждения могут иногда быть вызваны пункцией участков мозга, расположенных далеко от важных жизненных центров.-Если при вскрытом черепе пунктировать мозг с опухолью, то можно наблюдать нередко быстрое увеличение мозга, как бы быстро наступающий отек его, к-рый ведет к выпадению мозга на глазах оперирующего. Одновременно с этим наступает неудержимое венозное кровотечение из бесчисленных видимых и невидимых сосудов; к этому присоединяется паралич дыхательного центра. Если этот паралич не проходит в короткое время, то смертельный исход является правилом. Многие хирурги утверждают, что этот факт наблюдается одинаково как в тех случаях, когда пунк-ционная игла прошла вдали или вблизи IV желудочка, так и на так наз. немых местах мозговой коры. Нужно однако отметить, что различные категории больных относятся к этим пункциям различно, и учитывать это обстоятельство. Пункции, предпринятые на душевнобольных, на эпилептиках, на сифилитиках, могут протекать совершенно иначе, чем у больных с опухолью мозга, особенно в тех случаях, когда имеется сильно повышенное внутричерепное давление. Первая категория больных имеет иное кровообращение в мозгу и иное внутричерепное давление. При опухолях мозга на основании хир. опыта можно с большой вероятностью предполагать наличие расширенных сосудов, гл. обр. вен, с высоким кровяным давлением в них. Всякий хирург знает, как сильно бывает кровотечение из эмиссариаль-ных венозных сосудов черепа.--Но в результате диагностических пункций можно наблюдать не только кровотечение, но и отек мозга. Предполагать отек мозга, при отсутствии признаков кровотечения, можно на основании ухудшения общего состояния б-ных с опухолью мозга. Кроме этих общих явлений со стороны мозга после диагностических пункций, можно указать и на очень важное кровотечение в самую опухоль. Укол в опухоль может дать много диагностических данных относительно природы опухоли, но кровоизлияние в опухоль в нек-рых случаях стоит исследованным б-ным жизни. Может быть, это зависит отчасти от болезненного состояния самих сосудов или от упомянутого выше повышенного внутричерепного давления. Опасные кровотечения наблюдаются не только тогда, когда повреждаются сосуды опухоли, но и тогда, когда пункцион-ной иглой повреждаются сосуды пограничных с опухолью областей мозга. Имеет ли здесь место также изменение сосудов или изменение самой нервной ткани, к-рое может отражаться на свертываемости крови, сказать трудно. Для топической неврологической диагностики пробная пункция, проведенная на основании неврологических данных в местах предполагаемой опухоли, может уточнить диагностику в отношении природы опухоли, но едва ли диагностической пункцией можно разыскать опухоль, местоположение к-рой точно неизвестно. Если обратить внимание на различные участки мозга, то от многих пункций, к-рые желательно предпринять для определения местонахождения опухоли, придется отказаться: от пункции мозжечка, пункции в области центров речи, гипофиза и infundibuli (хотя в последнее время очень много посвящается внимания пункциям в области гипофиза). Пункции, предпринимаемые для обнаружения тех или иных воспалительных процессов мо зга, несут с собой те же самые опасности, как и при опухолях мозга: и при воспалительных процессах, так же как при опухолях мозга, наблюдается особенность кровеносных сосудов давать сильное кровотечение как в области, захваченной воспалительным процессом, так и в пограничных областях. Далее к этому присоединяется упомянутая выше опасность через канал укола проложить путь гною в здоровые участки мозга и в подпаутинное пространство. Казалось бы, что при наличии гноя следующая непосредственно за пункцией операция устранила бы эту опасность благодаря дренажированию гнойной полости, но нужно считаться с тем, что диагностическая пункция мозга не всегда, даже при наличии гноя или опухоли, дает положительные результаты: не всегда удается всосать в иглу как частички опухоли, так и элементы гноя. Эти отрицательные результаты естественно заставляют повторять пункцию и, при настойчивом желании достать гной или частичку опухоли, погружать иглу глубже или давать ей другое направление. Указать на отрицательные стороны мозговых пункций необходимо потому, что они предпринимаются гл. обр. при особо тяжелых состояниях б-ных. Если поставить вопрос о процентном соотношении неудач и осложнений при мозговых пункциях сравнительно с безобидно протекающими пункциями, то нужно признать процент невысоким; однако не должно забывать и того, что диагностический прием не должен быть опаснее самой болезни; поэтому, не отрицая в принципе значения мозговых пункций и применяя их в значительном числе у б-ных, нужно считаться и с их опасностью. На вопрос, следует ли вообще отказаться от пункций и можно ли без них обойтись, необходимо совершенно определенно ответить: по состоянию современного знания в некоторых случаях пункция неизбежна, и в определенном числе случаев она может помочь разобраться в топич. диагностике опухоли или абсцеса, особенно в отношении немых участков мозга. Наряду с пункцией мозга, в хирургии и диагностике заболеваний центральной нервной системы играет значительную роль пункция под'паутинных пространств и желудочков мозга, которая имеет своей целью добыть цереброспинальную жидкость для диагностических целей. Эти манипуляции гораздо невиннее, чем пункции мозга, особенно когда спинномозговая жидкость из области черепа добывается путем субокципитального прокола, хотя и при последнем вмешательстве описаны были тяжкие осложнения, до смертельного исхода включительно. Техника этого прокола такова: пункция боковых желудочков из переднего (см. рисунок 1), заднего или нижнего рога производится через вещество мозга, и все, что сказано об опасностях повреждения ткани мозга при пункциях, остается в силе и для этих операций. Насколько эти пункции легки при растянутых мозговых желудочках, настолько они трудны при нормальных размерах желудочков; в последнем случае приходится сделать несколько движений иглой,чтобы разыскать полость нормального желудочка. К проколам желудочков с
Рисунок 1. Пункция переднего рога бокового желудочка. (По Bier-Braun-Kiim-mell.)
целью получения из нихцеребро-спинальной жидкости относятся и диагностические операции, известные под именем вентрикуло-графии (см.). Иногда это вмешательство делается не с целью введения воздуха, а либо с терап. целью - для введения в полость желудочка сыворотки, либо с диагност, целью - для введения красящих веществ либо растворов солей, присутствие которых затем обнаруживается в жидкости спинномозгового канала или в моче [красящие вещества (Dandy) или растворы йодистого натра (Ферстер)]. Вторая группа операций. Сюда относятся операции типа неотложной хирургии: а) операции при внутричерепных кровотечениях, б) операции при травмах черепа и инфекционных процессах и их ближайших и отдаленных последствиях (травматическая эпилепсия), в) операции пластич. типа (при прирожденных мозговых грыжах и водянке мозга) и г) операции при опухолях мозга. Оперативное вмешательство при внутричерепных кровоизлияниях (артериальном и венозном). Самым обычным кровотечением в полости черепа является экстрадуральное кровотечение из средней менингеальной артерии, обычно наступающее при переломах черепа в височной области. Оно очень часто ведет к явлениям сдавления мозга со всеми Рисунок 2. Проекция ветвей a. menin-geae mediae на наружной поверхности черепа: а-горизонтальная линия. проходящая через margo sup-raorbitalis; b-перпендикулярная к ней линия, проходящая позади ргос. mastoideus; с-вторая перпендикулярная к линии а через середину скуловой кости. Кружки на месте пересечения линий Ь и с с линией а соответствуют месту выхода передней и задней ветвей a. meningeae mediae. вытекающими последствиями его. Классическим признаком этого кровотечения, как и вообще интракраниальных кровотечений, является хорошо известный «симптом светлого промежутка» (наблюдается в 60-70%). Для борьбы с кровотечением из a. mening. med. доходят через мягкие покровы до кости височной области и резецируют ее в местах, соответствующих прохождению артерии (см. рисунок 2). Для определения проекции прохождения средней менингеальной артерии пользуются классической схемой Кренлейна (см. рисунок 3). Отыскание артерии не представляет большого труда. Сгусток крови (см. рисунок 4) удаляется, и кровоточащее место обычно легко разыскать. Артерия выпрепаровывается из толщи твердой мозговой оболочки или костного канала и
Г>77
головной мозг перевязывается двойной лигатурой. Рана при закрытых переломах черепа закрывается наглухо, при открытых и загрязненных переломах вставляется дренаж. Кровотечения внутри твердой мозговой оболочки (ин-традуральные), по Кютнеру (Kiittner), чаще всего встречаются в значительном объеме из вен мозга, впадающих в синусы, или из этих последних при повреждениях. При закрытых переломах диагностика бывает очень трудной, и среди хирургов вопрос о вмешательстве при субдуральных гематомах решается различно. И это понятно: кроме кровотечений из синусов могут быть кровотечения при травматич. повреждениях артериальных стволов или после мозговых операций, пункций, бывают и паренхиматозные
Рисунок 3. Схема Кренлейна: ВГ-немецкая горизонталь, проходящая от нижнего края глазницы к верхнему краю наружного слухового прохода; АБ-верхняя горизонталь-от верхнего края глазницы-параллельно предыдущей; АВ-передняя вертикаль от середины скуловой дуги перпендикулярно к линии ВГ; ЗИ-средняя вертикаль от суставной головки нижней челюсти; Л-Г-задняя вертикаль от заднего края сосцевидного отростка до пересечения с сагитальной линией (Л) от основания носа до protuber. occipit. ext.; АЛ-линия, соединяющая точку (А) пересечения передней вертикали с верхней горизонталью с точкой Л-положение fiss. centralis (Rolandi); AM- линия, делящая угол пополам, - положение fossae Sylvii; римские цифры-центры соотв. головных нервов.Центры: 1-письма; 2-движения головы и глаз; 3 и 4-речи; 5-вкуса; 6- глазных мышц; 7-чтения; S-мышечного чувства; 9-fiss. parieto-occipit. (По Bier-Braun-Kummell.)
кровотечения; в этих случаях для хирурга создается тяжелое положение: при ранениях , resp. повреждениях значит, артериальных ветвей-вмешательство обычно запаздывает и бывает бесполезным,паренхиматозное кровотечение трудно диагносцируется, послеоперационные гематомы являются наиболее легкими и для диагностики и для вмешательства. Обычно после мозговых асеп- тических операций хирурги закрывают полость черепа без дренажа, стараясь восстановить покровы мозга во всех их слоях, начиная с твердой мозговой оболочки и кончая кожей. Если на твердую мозговую оболочку накладываются узловатые швы, то субду-ральное кровотечение не грозит катастрофическим повышением внутричерепного давления,-спинномозговая жидкость и отчасти кровь могут выходить через края раны под кожные покровы черепа, а через них наружу; при тщательных непрерывных швах гематома может иногда, наоборот, давать очень грозные явления, и тогда хирург стоит перед дилеммой либо раскрывать рану, либо произвести, может быть несколько раз, люм-бальные пункции. Бергман (Bergmann) советовал в отношении субдуральных кровотечений как правило держаться выжидательно. Гораздо яснее мероприятия при открытых повреждениях черепа и мозга, вызывающих внутридуральные кровотечения, и при закрытых повреждениях костей черепа с ясной локализацией в области синусов твердой мозговой оболочки. Кровотечение- из синусов протекает иногда с легкими явлениями со стороны центральной нервной системы, иногда, наоборот, с очень тяжкими, что зависит от того, куда устремляется главная масса крови: или только в субдуральное пространство (resp. субарахноидальное) или выливается отчасти, а иногда в большей массе наружу. В виду того, что кровотечение из синусов может быть опасным для жизни, предложен целый ряд приемов для борьбы с ним. На первом месте (и по простоте и по истории возникновения) стоит простая тампонада просвета синуса. Тампонада производится или марлей или нитями кетгута или кусочками ткани (как свободными, так и на ножке). Предложены способы шва на рану синуса. Швы накладываются или непосредственно на края зияющей раны или, по Ре-версдропу (Reversdrop), на здоровые участки твердой мозговой оболочки. Предложены также способы пластического закрытия ран синусов путем выкраивания покрышки для раны из всей толщи твердоймозговой оболочки (Чугаев) или из поверхностного ее листка (Рауг, Бурденко). Во время империалистской войны Реттерером было предложено закладывать над местом ранения синуса деревянную пластинку, которая просовывалась между костью и местом ранения синуса и должна была играть роль компрессора. Эта идея взята из наблюдения над ранениями синусов, к-рые компримировались смещенными осколками костей. Неоднократно во время операций, предпринятых с целью удалить осколки черепных костей, наблюдалось усиленное кровотечение из синусов, к-рое наступало тотчас же при раскрытии черепной раны и при поднятии вдавленных осколков. Относительно каждого из перечисленных методов борьбы с кровотечением из синусов можно многое сказать за и против; последний же из способов является наименее целесообразным, т, к. удаление деревянной пластинки впоследствии является очень затруднительным, а оставление ее как инородного тела, неспособного к рассасы- ванию, является мало желательным. Что касается операций при кровоизлияниях в вещество головного мозга на почве травмы или произвольно возникающих при заболеваниях сосудов, то эти операции не получили широкого распространения. Операции при иафекцинх и травмах черепа. Сюда относятся операции, направленные к лечению гнойных процессов, к-рыо охватывают преимущественно или только оболочки мозга (гнойные менингиты) или поражают и самое вещество головного мозга (энцефалиты и абсцесы). Лечение гнойных
Рисунок 4. Трепанация по поводу ъ-ровоизлия-ния после разрыва art. meningeae mediae: после отвертывания костяо-мышечного лоскута вниз, a. meningea перевязывается па месте разрыва (1), и кровяной сгусток (2) удаляется. (По Bier-Braun-Kflmmell.)
менингитов представляет довольно скромную главу хирургии Г. м. Это полностью относится к случаям общего менингита. При ограниченных менингитах хир. вмешательство имеет несколько больший успех. Здесь главное внимание должно быть направлено в определенном ряде случаев на профилактические операции, как это может иметь место при травмах черепа или при наличии гнойного очага в придаточных полостях черепа или в том или другом участке кожных покровов или костей черепа. К лечению каждого инфекционного очага надо подходить с точки зрения возможности его осложнения гнойным воспалением оболочек мозга, и чем больше сделано с этой стороны в отношении этих гнойных очагов, тем меньше опасность гнойного воспаления оболочек мозга. В тех случаях, когда приходится оперативно лечить разлитые гнойные менингиты, хир.мероприятия сводятся к вмешательствам или простым или очень сложным. Многочисленность и разнообразие предложенных методов свидетельствуют о трудности борьбы с этим тяжелым заболеванием и, с другой стороны, о невозможности признать тот или иной метод наиболее рациональным. Самым простым мероприятием являются повторные пункции как простые, так и с применением промывания физиологич. раствором соли. Наряду с этим различными авторами пред- лагалось воспользоваться пункциями для введения в спинномозговой канал различных лекарственных веществ, как электрар-гол, коляргол, вуцин, оптохин, цианистая ртуть и различные сыворотки (менингокок-ковая, стрептококковая, пневмококковая и другие). Наряду со спинномозговыми пункциями, производимыми в поясничной области, предлагались пункции желудочков и пункции суб-окципитальные. Этими пункциями можно пользоваться длявве-дения тех или других жидкостей с целью промывания или же с дезинфекционной целью. Более сложными мероприятиями являются трепанации и дренажи мозговой полости мозговой полости томии поясничных заложенный в
Рисунок 5. Сагитальный разрез через затылочную оОласть: 1-ventric. IV; 2-velum me-dullare post.; 3-cisterna ce-rebello-medullaris seu magna; 4-membrana atlanto-occipita-lis post.; 5-tuberc. post, atlan-tis; 6-dura spinalis. (По Bier-Braun-Kiimmell.)
a также дренаж спинно-посредством ляминек-позвонков. Дренаж, том или другом месте, имеет своей задачей отвести инфицированную це-ребро-спинальную жидкость наружу. Дренажами пользуются иногда для промывания спинномозговой полости жидкостями. Денди предлагает производить последовательно: 1) повторные поясничные проколы, 2) дренаж большой цистерны (см. рисунок 5 и 6) и 3) орошение под-паутинного пространства. Игельтон считает при этом необходимым длительное орошение. В добавление к этим мероприятиям различные авторы предлагали медикаментозное лечение посредством интравеноз-ного введения различных лекарственных веществ (наиболее популярными из них являются уротропин , трипафлявин, электраргол и различные лечебные сыворотки) . Имеются одиночные предложения относительно переливания крови от б-ных, перенесших стрептококковые тромбозы синусов и гнойные отиты. При развившихся тяжелых явлениях повышенного внутричерепного давления предлагались декомпрессионные трепанации с дренажем желудочков. Каждый из предложенных методов лечения имеет положения, очень слабо обоснованные с биологической точки зрения. Литература вопроса также дает немало критического материала. Ко всем перечислен
Рисунок 6. Четырехугольное окно в membrana at-lanto-occipitalis: 1- отверстие; 2-membrana at-lanto-occipitalis. (По Bier-Braun-Kummell.)
ным методам лечения нужно еще прибавить целый ряд предложений об интравенозном введении лекарственных веществ в сосудистую систему мозга-как в вены, так и в сонную артерию. Эти предложения стоят в связи с учением о гемато-энцефалическом барьере. Сосуды мозга-артериальные или венозные-избираются длянепосредственного введения лекарственных веществ в том предположении, что лекарственные вещества, введенные в периферические вены, на своем пути могут потерпеть ущерб в качестве и количестве терап. эффекта. С этой целью некоторые авторы предлагают инъицировать раствор Прегля в confluens sinuum и надеются этим путем произвести прямую дезинфекцию мозга (Антон и Веркер), что физиологически представляется мало обоснованным. Кнауер инъицировал неосальварсан в общую сонную артерию; Ланг впрыскивал ву-цин. Все предложенные методы касаются единичных случаев и до сих пор не получили сколько-нибудь большого распространения, хотя еще 25 лет тому назад было высказано Гуссенбауером (Gussenbauer) положение, что терапия гнойных менингитов должна быть хирургическая. В наст, время при этих заболеваниях обычным методом лечения являются главным образом пункции и промывания физиологическим раствором с применением лечебных сывороток, к-рые вводятся под кожу или в вену или непосредственно в спинномозговую полость. Лечение мозговых абсцесов ведется по принципу хир. лечения абсцесов вообще: как только поставлен диагноз абсцеса, установлено его местонахождение и обоснована доступность к нему, он подлежит удалению. При абсцесах мозга терап. мероприятия различны, в зависимости оттого, имеется ли абсцес, возникший по продолжению (абсцес при воспалении среднего уха, абсцес при остеомиелите костей черепа), или абсцес, возникший метастатич. путем. В первом случае первичный очаг очень часто указывает путь хир. вмешательства; во втором случае диагностика представляется затруднительной, и хир. вмешательство является менее уверенным. В методике лечения обнаруженного абсцеса, наряду со старым и испытанным методом широкого раскрытия, появляется метод, предложенный в последнее время Леметром (Lemaitre) и другими, к-рый сводится к лечению абсцеса дренажированием без широкого раскрытия полости абсцеса, и к лечению абсцеса пункциями. Способ Леметра последнее время дебатировался на съезде ото-лярингологов в Амстердаме и получил широкое признание. Что касается терап. успеха лечения мозговых абсцесов, то нужно сказать, что процент благоприятных исходов в последнее время поднялся до 56. Терап. успех лечения абсцеса мозга зависит не только от метода хир. вмешательства, но и от природы абсцеса: наиболее благоприятные результаты получаются при абсцесах инкапсулированных; разлитые абсцесы дают худшие результаты. В отношении первых форм абсцеса смертность исчисляется от 50% до 60%. В случаях инкапсулированных абсцесов смертность по новейшим данным падает до 25 процентов. В отношении инфекционных процессов головного мозга профилактика, как нигде, имеет решающее значение как в смысле предотвращения заболевания, так и в смысле исхода при оперативном вмешательстве. Этим и обусловливается необходимость хир. вмешательства при свежих травматических повреждениях, в особенности в отношении открытых переломов черепа, происшедших от удара, при падении, при ушибах, при ранениях тупыми, колющими, режущими, рубящими инструментами и огнестрельным оружием. В наст, время принято за правило всякий открытый перелом лечить путем хир. вмешательства. Оно,имеет своей целью удалить инфекцию и тем предупредить ее распространение. Оперативное вмешательство состоит в удалении поврежденных инфицированных частей, в раскрытии костной раны до твердой мозговой оболочки, в контроле ее и, в случае нужды, в раскрытии и контроле вещества головного мозга. При этом удаляются сгустки крови, грубо поврежденные части мозгового вещества, а также инородные тела (осколки костей черепа, части кожных покровов и волос, части головного убора, остатки ранящих снарядов). Вопрос о том, что делать со свежей раной, в таких случаях решается в двух направлениях: до мировой войны считалось основным правилом лечить рану открытым способом, с тем или другим видом тампонации, при чем края кожных ран отчасти стягивались над тампоном швами. Тампоны через несколько дней обычно удалялись частично или полностью. Во время империалистской войны Барани (Barany) при осаде Перемышля впервые применил способ закрытого лечения свежих огнестрельных ран. Исходным пунктом его метода являлось учение Фишера (Fischer) о том, что бактерии в первые 12 часов после внедрения могут быть удалены из инфекционного очага почти полностью. Из русских авторов метод Барани применили Бритнев, Бурденко, Голяницкий и др. Метод состоял в полном закрытии раны, однако он был видоизменен большинством применявших его хирургов в том направлении, что в углы ран закладывались небольшие дренажи. Этот метод имеет своей целью воспрепятствовать омертвению мозговой ткани вследствие давления тампонами и является предохранительным средством от тяжелого осложнения ран мозга-выпадения мозга. Наблюдения различных авторов дали много подтверждений целесообразности этого метода, но он может быть применен только при определенных строгих показаниях: раннее оперирование, совершенная остановка кровотечения, отсутствие слишком большого загрязнения раны и наконец обстановка, позволяющая провести строгий контроль за состоянием и течением раны. Последнее важно в том отношении, что иногда глухой шов приходится частично раскрывать. Военно-полевая хирургия после империалистской войны должна считать прочно установленным правилом раннее вмешательство и широкое показание к хир. методу лечения всех открытых ранений черепа и мозга. Практика мирного времени точно также признает этот принцип обязательным при «19 S84 лечении травматических повреждений черепа. При всех однако обстоятельствах (будь то условия мирного или военного времени) необходимо вын-гда.ть исчезновения явлений травматического шока,который длится обычно несколько часов. Число авторов, которые считают возможным проводить консервативное лечение (Tillman), становится все меньше, и в настоящее время уже диспу-тируются вопросы не о консервативном или активном лечении, а о том, когда, при каких условиях обстановки нужно производить раннее вмешательство. По данным различных авторов процент смертности после операций растет прогрессивно в зависимости от сроков вмешательства после травмы: при операциях в первые сутки процент смертности =20; при операциях поздних (свыше 24-48 час.) процент смертности =50-70- 100.Защитники консервативного метода приводят в подтверждение своих рассуждений статистику старых авторов, а также и то, что определенный процент раненых и без операции в состоянии справиться с травмой и инфекцией. Нельзя не согласиться с авторами этого направления в том, что нужно строже вырабатывать показания к оперативному вмешательству, но количество поздних абсцесов у оперированных и неопе-рированных все-таки говорит не в пользу консервативного лечения. Непосредственные наблюдения в лазаретах, где нек-рыми врачами в силу тех или иных соображений (в том числе и теоретических) проводилось консервативное лечение, были бесконечно грустны и безотрадны (Бурденко). Мало выясняют вопросы консервативного лечения и военно-санитарные статистики за войны периода до-антисептического и до-асептического. Далее, при оценке цифр, приводимых в отчетах различных войн (от 20% до 32% смертности), нужно помнить, что это цифры конечные, суммарные, собранные в тылу. Известно по указанию целого ряда авторов, что а/з раненых в череп погибают в зоне перевязочных пунктов и дивизионных лазаретов. В тыл так. обр. попадает материал относительно легкий. В старых отчетах не всегда точно разграничивались ранения головы и ранения черепа. Правда, и первичными и ранними операциями не всегда удается предохранить раненых от поздних менингитов и абсцесов. Травмы черепа и мозга, хотя и подвергнутые раннему вмешательству, нередко ведут к осложнениям-энцефалитом, менингоэнцефалитом, абсцесом; кроме этих инфекционных осложнений может наступить осложнение не менее тяжелое, как серозный менингит и асептический энцефалит. Обе эти формы клинически протекают иногда очень тяжело и могут вести к смертельному исходу. Здесь повидимому имеют место явления цитотоксического характера как последствие травмы мозга, сотрясения, ушибы, кровоизлияния, иногда отдаленные от места раны. Кроме непосредственной инфекции при травме черепа наблюдаются случаи инфекционного поражения оболочек и самого мозга путем вторичной инфекции, что наблюдается при закрытых переломах черепа с трещинами на основаниях черепа и одновременным повреждением добавочных воздухоносных полостей черепа. Отсюда инфекция, особенно йри разрывах твердой мозговой оболочки, легко может проникать в полость черепа и вызывать инфекционные процессы в виде ограниченных или разлитых менингитов или абсцесов. Эти формы инфекции протекают обычно очень тяжело, и только в последнее время выработаны, в особенности франц. авторами, показания к оперативному лечению их. При травмах-закрытых, неосложненных переломах черепа- иногда также показано оперативное вмешательство, которое имеет целью восстановить нарушение костной коробки. Операция в этих случаях производится соответственно состоянию травматизированных участков черепа и состоит или в поднятии вдавленных частей кости, или удалении их, или в освобождении вдавленных участков, или в восстановлении нормальных соотношений. При этом необходимо убедиться в отсутствии кровоизлияния под твердую мозговую оболочку, о чем можно судить по той или другой степени амплитуды пульсации мозга или по полному отсутствию ее. При подозрении на наличие субдуральной гематомы требуется раскрытие твердой мозговой оболочки и удаление кровяного сгустка, т. к. хотя и известны факты, что многие из б-ных, получивших такого рода травмы, благополучно переносят их, несмотря на нарушение поверхности черепной коробки, однако нет никакой возможности дать гарантию в благополучном исходе такого рода травмы,- определенный процент т. н. травматической эпилепсии обязан своим происхождением остаточным явлениям после этих травм: образованию вдавлений в коре мозга,серозных кист и ограниченных серозных менингитов. Вмешательство при открытых и закрытых ранениях черепа и мозга, помимо предварительной борьбы с инфекцией и возможностью тяжелых осложнений в виде перечисленных выше, имеет своей задачей предупредить развитие одного из тяжких осложнений травм черепа - эпилепсии, которая может возникнуть в связи с травмой-или вскоре после травмы или спустя несколько месяцев и лет-и протекать или в виде эпилепсии Джексоновского типа или в виде общей эпилепсии. Травматическая эпилепсия наблюдается, по данным мировой литературы в послевоенное время, приблизительно от 12% до 22%, при чем иногда независимо от места ранения черепа в смысле близости к двигательным центрам. Это осложнение есть одно из многих отдаленных последствий ранения черепа и мозга, но среди других оно занимает значительное место.--Отдаленные результаты трепанаций после огнестрельных ранений в общем далеко не блестящи. В послевоенное время подробно изучался вопрос о судьбе трепанированных, и франц. авторами выработан специальный термин «syndrom des trepanes»,характеризующий как психические расстройства, так и фнкц. повреждения центральной нервной системы. Вейцель (Weitzel) дает обзор 340 случаев, из которых б. или м. резко выраженный синдром трепанированных отмечен в 230 случ.; из них 46 случаев тяжелой головной мозг амнезии и 7 случаев расстройств псих, деятельности без надежды на улучшение. На 340 случаев осталось с неудаленным инородным телом 13 случаев, 45 дали эпилепсию местную и общую, 116-дефекты двигательной зоны и 30-явления расстройства зрения. Данные Бурденко, обнимающие 178 случаев из 1.054 случаев, трепанированных в прифронтовой полосе в 1914-16 гг., таковы: на 178 случаев (по данным органов соц. обеспечения) псих.дефектов-32 случая,эпилепсии-32 случая (местная и общая), дефектов двигательной зоны-94 случая, расстройств зрения-19, расстройств слуха-2. Материал Бурденко оказался более тяжелым, так как он взят из категории зарегистрированных инвалидов. Из всех этих осложнений эпилепсия обычно является объектом оперативного вмешательства. Вопрос о лечении травматической эпилепсии и гл. обр. Джексоновской возбуждает мало разногласий; большинство как невропатологов, так и хирургов считает показанным оперативное вмешательство при этих формах эпилепсии после неудачных попыток медикаментозного, диететического и гиг. лечения. Только немногие авторы считают оперативное вмешательство при этих формах эпилепсии мало показанным. В большинстве случаев травматической эпилепсии при операции находят б. или м. резкие морфологические изменения в виде спаек, рубцов, кист и перерождения большего или меньшего участка коры мозга. В последнее время при помощи метода энцефалографии удается констатировать наличие расширения желудочков на стороне повреждения. (Оперативное лечение генерализующей эпилепсии-см. Эпилепсия.) Операции пластического типа. К пластическим операциям' в области мозга и системы желудочков относятся гл. обр. операции при водянке мозга-гидроцефалии- внутренней и внешней. Они имеют своей задачей произвести ряд пластических приспособлений, к-рые восстановили бы правильный отток церебро-спинальной жидкости из желудочков в подпаутинное пространство и отсюда в соединительнотканные вместилища или полости или в' сосудистую систему. В зависимости от того или другого теоретического представления о происхождении водянки мозга-закрытой и коммуни-цирующей-предлагался целый ряд операций, которые являлись логическим следствием теоретических предпосылок. После того как было принято учение о продукции спинномозговой жидкости сосудистыми сплетениями желудочков, были поставлены опыты Денди с искусственным закрытием foramen Monroi и aquaeductus Sylvii. Опыты эти с несомненностью установили факт образования одностороннего или двустороннего скопления жидкости в правом или левом боковом желудочке при закрытии одного или двух foram. Monroi, скопление жидкости в боковых желудочках и третьем желудочке при закрытии aquaeductus Sylvii и отсутствие скопления жидкостей при закрытии названных отверстий в тех случаях, когда производилось удаление сосудистых сплетений. Эти опыты были повторены раз- личными исследователями, к-рые подтвердили данные Денди. С точки зрения этих опытов тем же Денди было высказано предположение о том, что в случаях коммуни-цируюгцего hydrocephalus 'а нужно искать
Рисунок 7. Место разреза мягких тканей и удаления кости при операции Anton-Bramann'a. (По Bier-Braun-Kiimmell.)
объяснение скопления жидкостей в двух моментах: или сосудистые сплетения продуцируют слишком много спинномозговой жидкости или всасывающий аппарат не в состоянии выводить нормально продуцируемую жидкость. В виду этого был предложен ряд следующих операций: при закрытии aquaeductus Sylvii Денди предложил дренирование его; при закрытии foram. Monroi или Сильвиева водопровода Антон-Браманом предложена операция над мозолистым телом (см. рисунок 7-9); при закрытии foram. Ma-gendii-Антон-Шмиденом предложена операция раскрытия отверстия Мажанди. Денди предложил кроме восстановления закрытых ходов операцию, имеющую задачей понизить отделение церебро-спинальной жидкости путем удаления сосудистых сплетений, в надежде этой операцией воздействовать на причину образования головной водянки. С целью создать лучший отток из системы желудочков Пайром была предложена операция на большой вене Галена, которая является коллектором для венозной системы желудочков. Посредством этих операций действительно удается создать на б. или м. долгий срок свободный отток жидкости из системы желудочков. При комму-ницирующей водянке, когда можно ожидать недостаточности функций аппарата, нормально всасывающего спинномозговую жидкость, предложен различными авторами целый ряд операций, к-рые имеют своей целью или усилить недостаточно функционирующий всасывающий аппарат или до нек-рой степени создать его вновь. Задача этих операций состоит в том, чтобы создать постоянный дренаж из спинномозгового канала или в рыхлое соединительнотканное пространство, или в венозную систему, или в систему мочеполовую, или в полость брюшины.-Операции первого рода состоят в раскрытии твер- дой мозговой оболочки и создании соединений этого искусственного отверстия с соединительнотканными вместилищами, как напр. соединительной тканью полости глазницы (операции Гильдебрандта и Заарайера). Соединение с венозной системой было предложено Пайром посредством соединения полости желудочка с продольным синусом (свободная имплянтация): в синус был вшит сегмент v. saphenae, свободный конец опущен в полость желудочка. Мек Клюр (Мае Clure) соединил полость задней черепной ямки с vena jugularis interna посредством имплянтации v. saphenae, взятой у отца больного. В последнее время Ферстером предложен следующий способ: выпрепаровы-вается всегда более или менее расширенная при головной водянке вена покровов головы, и затем она вшивается в отверстие твердой мозговой оболочки; в последнее время предложена также операция, к-рая пытается разрешить вопрос постоянного дренажа спинномозгового пространства посредством вшивания мочеточника в твердую мозговую оболочку на уровне поясничных позвонков. Для этой операции требуется экстирпация почки. На эту операцию возлагается очень много надежд как по относительной легкости выполнения, так и по гарантии отсутствия сращений и Рубцовых вторичных изменений в мочеточнике как отводящем канале. Это соображение имеет большую ценность в виду того, что при других способах, напр. при отведении жидкости в соединительнотканные щели, наступает перерождение клетчатки, перестающей вследствие этого играть роль всасывающего аппарата (Розанов), а при имплянтации вен может возникнуть тромбоз их. Относительно операций соединения спинномозговой полости с
Рисунок 8. Схематическое изображение прокола
мозолистого тела катетером по Anton-Bra- mann'y во фронтальной плоскости. (По Bier- Braun-Kflmmell.) мочевыводящей системой нужно сказать следующее: как ни заманчива по своей простоте эта операция, необходимо учесть некоторые теневые стороны ее. При этой операции исходят из предположения, что отверстие мочеточника в пузырь постоянно закрыто и что урогенитальная система совершенно здорова как в данный момент, так и на будущее время. В отношении первого предположения нельзя с уверенностью сказать, что у данного субъекта отверстие мочеточника закрыто совершенным образом. Известны факты попадания мочи из мочевого пузыря в культю мочеточника при экстирпации почки. Далее урогенитальная система может
Рисунок 9. Схематическое изображение прокола
мозолистого тела (Balkenslich) в сагитальной плоскости. (По Bier-Braun-Kummell.) легко инфицироваться, чем создается большая опасность инфекции для спинномозговой полости. В последнее время (Бурденко) предложена операция соединения спинномозговой полости с брюшной полостью посредством имплянтации сальника в разрез твердой мозговой оболочки на уровне поясничных позвонков. Относительно последней операции еще не накопилось достаточно фактов, чтобы высказать то или другое суждение.-Второй цикл пластических операций, направленных к восстановлению нормальных отношений мозга и черепа при т.н. грыжах, прирожденных и приобретенных после травмы, а также и операций при дефектах черепа и оболочек, относится к области пластической хирургии. Операции при опухолях мозга. Оперативное вмешательство при мозговых опухолях в настоящее время большинством невропатологов считается рациональным методом лечения в определенном ряде случаев. В отношении взглядов на хир. лечение опухолей мозга можно установить три стадия: стадий оптимизма, пессимизма и компромисса, или согласования. Эти три стадия, к-рые прошла мозговая хирургия, в наст, время нельзя считать отлившимися в совершенно застывшие формы. Одни авторы ставят показание к хир. вмешательству необычайно широко, другие высказываются сдержанно, оставаясь неудовлетворенными окончательными результатами оперативного вмешательства; в конечном итоге приходится признать справедливой старую врачебную истину о необходимости индивидуализации.-Хир. вмешательство при опухолях мозга распадается на две группы: к первой группе относятся паллиативные операции, ко второй-радикальные операции. Паллиативные операции. К паллиативным операциям относятся операции,
имеющие целью понизить внутричерепное давление; Горели (Horsley) предлагает делать их при ранних симптомах neuritis ор-tica. Эти операции применяются: 1) в тех случаях, когда опухоль не удается точно локализовать, 2) когда опухоль недоступна оперативному вмешательству по своему топографическому положению, 3) при слишком большом объеме опухоли и 4) при истощении больного или при синхронических заболеваниях, являющихся противопоказанием для радикального оперативного вмешательства. Декомпрессионные операции имеют своей задачей, как показывает само название их, создать такие условия, при которых внутричерепное давление удается понизить. Производятся они по различным методам. 1. Метод Кушинга состоит в удалении части костных покровов черепа в области правой височной кости (см. рисунок 10).
Детали этой операции следующие: проводится кожный разрез, несколько ниже верхней linea tempo-ralis, подковообразной формы, с основанием внизу. Кожный лоскут отпрепаро-вывается до височной фасции и от-.. „
кидывается вниз. Рисунок 10. Декомпрессионная ттржятттчст ня тгае трепанация. (По Кушингу.) лежащая на дне раны височная фасция, покрывающая височный мускул, вместе с последним разрезается продольным разрезом сверху вниз по ходу волокон мышцы. Этот разрез начинается от высшего пункта овального кожного разреза и доходит до скуловой кости. Разрез проникает до надкостницы. После этого распато-рием отслаивается надкостница на обе стороны, т.е. вперед и назад. Обнаженная кость удаляется приблизительно по плоскости 5x6 см. Большинство хирургов удаляет по Кушингу кость вместе с надкостницей.Твердая мозговая оболочка, лежащая у нижнего края трепанационного отверстия, несет на себе ветви средней менингеальной артерии, к-рая перевязывается внизу двумя лигатурами. Твердая мозговая оболочка раскрывается и удаляется целиком, соответственно костному дефекту. Нек-рые авторы не вскрывают при этом твердую мозговую оболочку (Lecene и др. франц. авторы). Гольберг в последнее время предложил удалять не всю твердую мозговую оболочку, а только верхний листок ее. Нек-рые авторы вскрывают твердую мозговую оболочку крестообразно и отворачивают лоскуты ее на края костной раны. Перечисленные модификации основной операции Кушинга имеют своей целью предохранить от слишком грубой травмы находящийся под повышенным внутричерепным давлением мозг, который тотчас же по вскрытии твердой мозговой оболочки выпячивается через раневую поверхность и может сильно травматизироваться об острые края кости, что может дать нежелательные последствия в виде повреждения тех или
Рисунок 11. Вентиль по Krause-Sanger'y. Костный лоскут уменьшен. Рассеченная твердая мозговая оболочка завернута.
других участков коры мозга и вызвать кровотечение. Это обстоятельство лежит в основе предложения Кушинга-производить трепанацию справа и субмускулярно. При правосторонней трепанации отверстие лежит над немыми участками коры. Согласно данным кранио-церебральной топографии костный дефект будет соответствовать третьей лобной извилине, первой и второй височной борозде или нижнему краю ямки Сильвия. Однако здесь же может оказаться и нижняя часть центральной извилины. 2. Наряду с декомпрессией по Кушингу был предложен Ф. Краузе другой тип де-компрессионных операций, сущность к-рых заключается в образовании кожно-костного лоскута, свободно лежащего на мозговой поверхности. Чтобы обеспечить свободу костного лоскута, операционное отверстие черепа расширяется параллельно его краям на Va-1 с-м (см. рисунок 11). С твердой мозговой оболочкой поступают различно:или она удаляется целиком (Kocher, La-my-Longue) или заворачивается после крестообразного разреза на костные края (Krause-San-ger). Эти лоскуты выкраиваются обычно на теменных костях в области расположения Роландовой борозды-в случаях эпилепсии (Кохер) первичной или вторичной, сопровождающей опухоли,-или над местом нахождения предполагаемой опухоли. В нек-рых случаях декомпрессионная трепанация является в сущности диагностической трепанацией. По Краузе она производится так: выкраивается обычный кожно-костный лоскут, к-рый откидывается вниз. Твердая мозговая оболочка раскрывается т. о., что основание ее лоскута лежит прямо противоположно основанию костно-кожного лоскута, благодаря чему она откидывается к верхней линии кожно-костного разреза. Если при осмотре кожно-костного участка мозга опухоль не находится или оказывается не-удалимой, то костными щипцами удаляется значительный участок кости черепа, лежащий снизу, а также и участки кости боковых краев. После этого твердая мозговая оболочка кладется на прежнее место, и на нее накладывается кожно-костный лоскут.--Наряду с этими методами предложено для некоторых случаев производить декомпрес-сионную операцию в области расположения мозжечка с удалением дужки атланта-иногда с раскрытием твердой мозговой оболочки, иногда без него.-Значение паллиативных операций многими авторами расценивается очень низко: во-первых потому, что они дают только временное облегчение, во-вторых-являются далеко не столь безопасными, как это может показаться с первого взгляда. Известно по данным статистики, что у нек-рых авторов эти операции давали 50% смертности (Lecene), но смысл этих операций заключается в том, что благодаря этим сравнительно простым вмешательствам удается избавить больных, хотя бы временно, от тяжких симптомов их основного страда- ния-нарастающей слепоты и невыносимой головной боли. Длительность этих благодетельных моментов конечно различна, в зависимости от того, как быстро растет опухоль и как далеко зашло расстройство зрения. В запущенных случаях эти операции не приносят никакой пользы. Полноты ради нужно еще упомянуть о паллиативной операции, предложенной Шюллером: освободить турецкое седло и произвести одновременно пункцию третьего желудочка. Эта операция чрезвычайно тяжела по своей технике и опасна в смысле инфекции. Радикальные операции. Франц. хирург де-Мартель (de Martel) характеризует эту группу операций своеобразно и с исключительной экспрессией в таких положениях: мозговые опухоли в общем ино-перабильны. Для производства операций необходимо, 1) чтобы невропатолог мог на основании симптоматологии опухолей их локализовать и 2) чтобы они были ограничены, видимы и благоприятны для вылущения. В хирургич. руководствах поэтому встречаются разделы, трактующие об опухолях нелокализованных, об опухолях локализованных и об опухолях, действительно соответствующих топической диагностике. При опухолях нелокализованных в большинстве случаев применяются гл. обр. вышеизложенные паллиативные операции. Если при применении всех современных методов вспомогательных исследований (рентгенографии, энцефалографии, липиодоля, введения контрастных растворов в art. carotis interna, пункций и биопсий) процент точно поставленной топической диагностики поднялся до 76, то в отношении требования пункта второго процент наст, времени очень низок. По своей топографии опухоли мозга в зависимости от хир. техники распадаются натри группы: 1) опухоли супратенториальные (мозговые), 2) опухоли субтенториальные (мозжечковые) и 3) опухоли гипофизарные (см. Апрожегалия). Общие принципы оперативной техники удаления внутричерепных опухолей в наст, время не могут считаться вполне выработанными и общепринятыми. Вопрос об анестезии обсуждается с большой страстностью. Часть хирургов высказывается исключительно за местную анестезию (де-Мартель, Ферстер), другие - за общую (Кушинг), считая первую «негуманной» и легкомысленной (Frasier). Вопрос о гемостазе до сих пор разрабатывается с исключительной тщательностью, и Кушинг жертвует при операции много времени, скрупулезно останавливая малейшее кровотечение. Вопрос об электрическом моторе или ручной силе для режущих инструментов также не имеет определенного решения. Обычно все трепанации, предпринимаемые для удаления супратенториальных мозговых опухолей, делаются остеопластически, и только после ориентировки и при конце операции решается вопрос об удалении костного лоскута; при опухолях субтенториальных большинство авторов производит резекцию частей затылочной кости (см. рисунок 12 и 13). Большой важности вопрос об одномоментном или двухмоментном вмешательстве не сходит со страниц периодиче- ской печати, но повидимому вопрос по своей сущности неправильно ставится и не может быть изложен в регламентарной форме. Решающим моментом является состояние кровяного давления у б-ного; иногда при опухолях мозга кровотечение уже из одних покровов черепа бывает настолько сильным,
1нс. 12. 11-образные кожно-мышечно-надко-стничный лоскут отвернут вниз. Кость в области обоих полушарий мозжечка удалена.
что приходится до трепанирования костей черепа, особенно при операциях на задней черепной ямке, принимать меры к поддержанию кровяного давления. Трепанация и резекция костей с неизбежным подчас повреждением эмиссариев также создает опасные моменты, и иногда остановка операции делается неизбежной. Многие хирурги ведут во время операции постоянное измерение кровяного давления и руководствуются
Рисунок 13. Твердая мозговая оболочка рассечена после предварительной перевязки sin. oecipi-talis и отвернута в виде лоскута вниз. шпа-делем правая гемисфера мозжечка отдавливается вниз, и в глубине показывается опухоль. (По Bier-Braun-Kummell.)
в своих манипуляциях показаниями манометра. Нек-рые случаи, наоборот, выгоднее, хотя бы и с некоторым риском, оперировать одномоментно. При супратенториальных операциях вопрос не стоит так остро. После тщательной остановки кровотечения при одномоментном способе приступают обычно к вскрытию твердой мозговой оболочки с предварительной перевязкой артериальных ветвей, пробегающих в ее толще. Иногда уже при осмотре твердой мозговой оболочки видны части опухоли и прорастания, ее раз- й»3 6U4 личных участков опухолью. Обычно твердая мозговая оболочка вскрывается параллельно краям костнопластического лоскута, но с обратным основанием: костнопластический лоскут имеет основание книзу (к основанию черепа), а лоскут твердой мозговой оболочки имеет основание к своду черепа. Ориентировка в состоянии мягких мозговых оболочек, в извилинах, в их очертании, в васкуля-ризации дает много для суждения о месте нахождения опухоли. Самый акт удаления опухоли по своей трудности различен в зависимости от природы опухоли. Наиболее удовлетворяющими второмутребованию формулы де-Мартеля являются - эндотелио-мы (менингиомы, по терминологии Кушин-га), невриномы (tumor acusticus), паразитарные кисты, холестеатомы, тератомы и некоторые формы туб. гранулем (солитарные туберкулы). Опухоли типа глиом, наоборот, мало благоприятны для полного удаления. Все виды этих опухолей-фибрилярные глиомы (астроцитомы), клеточные глиомы, гли-областомы с кровоизлияниями, с кистами или с коллоидными перерождениями, обычно даже макроскопически отграниченные, не имеют капсул и в этом отношении не отличаются от диффузных глиом. Поэтому оперативное вмешательство при них многими хирургами считается нецелесообразным. Денди считает возможным производить вмешательство при этих опухолях по типу резекции; он вырезывает опухоли по принципу удаления опухоли на других частях организма-в пределах здоровой ткани мозга, т. е. делает обширную резекцию, иногда захватывая целиком лобную, височную или затылочную часть полушария, полностью или частично, не считаясь с последующими дефектами. Большинство относится однако к таким вмешательствам очень сдержанно. Гораздо целесообразнее метод Кушинга для нек-рых форм кистозных глиом, гл. образом глиом мозжечка. При неудалимых опухолях вскрывается киста, удаляется ее содержимое и часть выстоящей в полость кисты опухоли, и затем делается фиксация Цен-керовской жидкостью или формалиновым раствором. Результаты такой обработки были в нек-рых случаях очень благоприятными. Технически очень трудными для оперирования должно признать опухоли сосудистого характера, т. к. справляться с кровотечением в области мозговой ткани, с одной стороны, не легко, а с другой стороны, и остановка кровотечения может стоить очень дорого - перевязка артерий представляется не менее опасной, чем кровотечение. Перечисленные опухоли являются наиболее частыми объектами хир. вмешательства, как это можно видеть из статистики Кушинга, обнимающей 1.146 случаев: глиомы-492, менингиомы-141, невриномы-100, врожденные опухоли-67, гранулематозные опухоли-37 случаев. О доступности опухолей для оперативного вмешательства можно судить до некоторой степени по статистике Аллен Старра и Колье, Туе и Стерна [см. выше-патология Г. м. (ст. 547)]. Данные этих авторов говорят о сравнительно небольшом числе опухолей, которые по то-пографич. условиям могут явиться объектом вмешательства. Если принять во внимание и их гист. строение, величину, отношение к сосудам, то не будет удивительным, что в свое время Оппенгейм HBpync(Oppenheim, Bruns) считали подлежащим операции крайне незначительное число мозговых опухолей: от 2- 9% (Oppenheim) до 14% (Bruns). В последнее время опубликованы случаи вмешательства на gl. pinealis (Денди) и области сотр. quadrigem. (Ферстер), но эти операции во всех отношениях надолго останутся исключениями.-Когда ставится вопрос о результатах операций при мозговых опухолях, то обычно нет возможности дать удовлетворительный ответ. Привести общую статистику смертности, излечения, улучшения, ухудшения и пребывания без перемен-это значит оставить вопрос без ответа; общий вопрос должен быть расчленен на более детальные вопросы, но к сожалению в наст, время дать исчерпывающий материал не представляется возможным, и ответы могут носить пока только ориентировочный характер; наиболее благоприятные цифры дает Кушинг -12% непосредственной смертности после операций, предпринятых по поводу опухолей мозга. В объяснение этих сравнительно высоких потерь даже у такого хирурга, как Кушинг, необходимо указать на исключительную тяжесть послеоперационного течения у б-ных с опухолями мозга и на необычайную наклонность к осложнениям послеоперационного периода. Уже одни эти моменты должны быть предметом исключительного внимания со стороны оперирующего, и здесь, как нигде, должен особенно неуклонно проводиться принцип травматической профилактики во время операции и принцип сознательной железной дисциплины послеоперационного ухода.Опухоли субтенториальные дают больший процент смертности, чем супратенториальные: так, для глиом супратонториальных Кушинг исчисляет непосредственную смертность в 10%, для глиом мозжечка-от 25% до 30%, а для неврином п. acustici-в 12%. Конечно, как и в других областях, исход оперативного вмешательства зависит от сочетания многих факторов и индивидуальных особенностей как со стороны больного, так и оператора. Цифры взяты у Кушинга как у оператора, исключительно авторитетного в данной области, к тому же имеющего собственную статистику (относящуюся к 1909 г.). Смертность у Кушинга при субтен-ториальных вмешательствах равна 70% (на 34 операции-24 смертных случая). Что касается отдаленных результатов оперативного вмешательства, то они также должны быть расцениваемы по роду опухолей, по методу оперирования и по срокам наблюдения, и здесь придется ограничиться только иллюстрирующими данными того же автора: так, для глиом супратенториальных, излеченных после трехлетнего промежутка, Кушинг дает 40%. Не менее ценной иллюстрацией представляется оценка отдаленных результатов при туберкулемах-при всей легкости технического исполнения и прекрасном непосредственном результате, отдаленные результаты исключительно безотрадны, рецидивы и диссеминация процесса- обычные явления при этих операциях. Приведенные цифры Кушинга настолько блестящи, что немецкие авторы даже на страницах учебников обсуждают вопрос о громадной разнице данных немецких авторов. Чтобы понять это, достаточно привести результаты Эйзельсберга (Eiselsberg; 1913). На 162 случая опухолей смерт. исход непосредственно после операции исчислялся в 33%; на 33 случая мозжечковых опухолей в 12 случаях опухоль не найдена, из них 7 случаев смерти непосредственно после операции; из 17 случаев мозжечковых опухолей в 15 случаях удалена опухоль-из них 10 погибли при операции; из 5 оставшихся в живых только 2 больных жили дольше 3 лет. В последующее время Марбург и Ранци опубликовали материал Эйзельсберга, обнимающий 318 случаев со смертностью в 40%. Данные Краузе и Кютнера почти тождественны с цифрами Эйзельсберга: на 109 случаев 45% смертности у Краузе и 45% на 100 случаев у Кютнера. Еще более тяжелые последствия наблюдались германскими авторами при вмешательствах в задней черепной ямке, где смертность достигала 60-75%. Таким образом большие испытания проходит хирургическая мысль в разрешении проблемы рационального лечения мозговых опухолей, и результаты упорной, в течение десятилетий, работы Кушинга дают право надеяться на светлое будущее этой тяжелой области Хирургии.
Н. Бурденко. Социальное значение заболеваний Г. м. Социальное значение заболеваний Г. м. имеет целый ряд сторон; поскольку этиологически болезни Г. м. связаны со многими общественными болезнями и бедствиями, здесь возникают задачи профилактического характера социального порядка; поскольку болезни Г. м. развиваются в результате его изнашиваемости, постольку огромное значение имеет предупредительная борьба с переутомлением, атероматозом сосудов, преждевременной старостью; поскольку лечение болезней Г. м. требует большого напряжения и трудностей, постольку и отпуск средств для этой цели должен быть более значительным; наконец, поскольку больные с заболеваниями Г. м. могут восстанавливать свою трудоспособность, необходимо их обеспечить специальными узаконениями, предоставляющими им право отпуска на необходимый срок для наступления выздоровления. В отношении профилактики заболеваний Г. м. необходимо особо подчеркнуть значение борьбы с социальными б-нями (алкоголизм, сифилис, промышленные яды, эпидемии, травматизм, наркотизм и пр.,-см. соотв. статьи). Огромное профилактическое значение имеют всякого рода предупредит. меры против развития артериосклероза (см.) и заболеваний органов кровообращения. Секционная статистика г. Москвы за 1923- 1927 гг. показывает, что 44% всех случаев артериосклероза кончается мозговыми осложнениями. Очень важно вести также борьбу с переутомлением Г. м. (преждевременное развитие детей, раннее школьное переутомление); в качестве мер борьбы с переутомлением надо назвать, помимо законов об охране труда, еще популяризацию гигиены отдыха, регулярные и достаточные отпуска и т. п. Тщательное лечение всякого рода инфекционных заболеваний, особенно на голове (на коже, в области уха, придаточных полостей носа и пр.), является необходимым требованием профилактики в отношении заболеваний Г. м. В виду того, что нередко в заболеваниях Г. м. определенно выступает наследственный фактор, предупредительно-гигиенические меры в этом направлении представляются очень важными. Т. к. здоровое состояние Г. м. для населения является огромной ценностью во многих отношениях, то защита и оберегание Г. м. от всякого рода вредностей и преждевременного изнашивания должны быть государственной заботой первостепенной важности. Там, где патология сделала свое дело и привела к заболеванию Г. м., оказание лечебной помощи, несмотря на все (и притом очень большие) трудности, связанные с делом лечения страданий Г. м., должно быть поставлено на возможно бблыную высоту. Помимо возможно лучших общеклинических и общебольничных условий и прекрасного ухода за такого рода б-ными, требуются лучшие рентгено-диагностические и рентгено-терапевтические установки, электротерапия, организация надлежащей хир. помощи, лечение индивидуально, по особому плану проводимыми упражнениями в движениях, экспериментально-психологическое и психо-технич. обследование и пр. Лица с заболеваниями Г. м. требуют весьма больших сроков для выздоровления и восстановления своей работоспособности. Поэтому необходимо, чтобы им предоставлялись надлежащие сроки для лечения и последующего отдыха с сохранением за ними мест службы и связанного с этим материального положения (до годичного срока от начала заболевания). В случае перехода в инвалидное состояние б-ные с заболеваниями Г. м. требуют особой о себе заботы, и поэтому необходима организация в достаточном числе инвалидных домов, где этого рода б-ные находили бы убежище и где могла бы быть использована их остаточная дефективная трудоспособность. Организация для инвалидов специальных -учреждений с различного рода мастерскими и изучение работоспособности инвалидов головного мозга, среди которых имеется большое количество молодых людей, является чрезвычайно важным. Вне рационально приспособленных условий труда инвалиды головного мозга становятся часто только бременем для общества, а сами тупеют и опускаются. Между тем вдумчивое, внимательное отношение к имеющимся дефектам и желание оказать здесь действительную помощь пробуждают обычно такие возможности, на которые как-будто и нельзя было рассчитывать. Вольной, утративший благодаря заболеванию Г. м. свою социальную значимость, может вновь приобрести радость сознания своей общественной ПРИГОДНОСТИ.
В. Хорошко.
Лит.: Анатомия и физиология.-Б е р и т о в И., Общая физиология мышечной и нервной системы, Тифлис, 1922; его же, Физиология центральной нервной системы, обзор лит. в СССР за 1917-27 гг., «Центр, мед. журн.», т. I, вын. 2, 1928; его же, 0 физиологических основаниях «принципа доминанты», «Мед.-биолог, шурн.», 1927, вып. 1; Бехтерев В., Проводящие пути спинного и головного мозга, М.-Л., 1926; его же, Учение о функциях мозга, СПБ, 1905; его же, Общие основы рефлексологии человека, М.-Л., 1926; Блуменау Л., Мозг человека, Л.-М., 1925; Вилл иге р Э., Головной и спинной мозг, М.-Л., 1929; Г и л ь-ченко Н., Вес головного мозга и некоторых его частей у различных племен населения России, «Изв. Об-ва любителей естествознания, антропологии и этнографии», Антрополог, отд., т. XIX, 1888; Г о р о-д и с с к а я Г., Материалы к вопросу о химической топографии мозга, «Мед.-биолог, жури.», 1926, вып. 1-2; Крамер В., Учение о локализациях в головном мозгу, М.-Л., 1929; Павлов П., Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности животных, М.-Л., 1928; его же, Лекции о работе больших полушарий головного мозга собаки, М.-Л., 1927; еврейский М., Об искусственном повышении липоидов в центральной нервной системе, «Журн. эксперим. медицины и биологии», 1928, № 26; У х т о м с к и й А., Доминанта как рабочий принцип нервных центров, «Рус. физиол. шурн.», т. VI, 1923; Чернышев С., О весе головного мозга человека, М., 1911; Arbeiten aus dem hirnanatomischen Institute der TJniversitat Zurich, hrsg. v. С Monakow, Hefte 1-10, 1905-15; Bischoff Tii., Das Hirngewicht des Menschen, Bonn, 1880; Brodmann K., Ver-gleicliende Lokalisationslehre der Grosshirnrinde, Lpz., 1925; E с о n о m о С, Vorlesungen uber den Zell-aufbau der Grosshirnrinde des Menschen, В., 1927 (франц. изд.-Р., 1928); E с о n о m о С. и. К о s-k i n a s N., Die Cytoarchitektonik der Hirnrinde, В., 1925; I'lechsig P., Anatomie des menschli-chen Gehirns u. Riickenraarks, Lpz., 1920; F r a n-k e 1 S., Gehirnchemie, Erg. der Physioiogie, B. VIII, 1909; H a n d m a n n E., Uber das Hirngewicht des Menschen, Arch. 1. Anatomie u. Entwicklungsgeschich-te, Anatom. Abt., Heft 1, 1906; Hecker E., TJntersuchungen iiber den Phosphorstoffwechsel des Nervensystems, Ztschr. f. physlol. Chemie, B. CXXIX, 1923; Hirschberg G., fiber den Glykogen u. Cerebrosidstoffwechsel des Zentralnervensystems, Blo-chem. Ztschr., B. CLIX, 1925; J а с о b A., Normale u. pathologische Anatomie u. Histologie des Grosshirns, B. I, Lpz.-Wien, 1927; Kappers A., Die verglei-chende Anatomie des Nervensystems der Wirbeltiere u. des Menschen, Haarlem, 1920-21; Kodoma S., Ober die Entwicklung des striaren Systems beim Menschen, Ziirich, 1927; Krause R., Mikro-skopische Anatomie der. Wirbeltiere, Abt. 4, B.-Lpz., 1923; Kuhlenbeck H., Vorlesungen uber das Zentralnervensystem der Wirbeltiere, Jena, 1927; Mikroskopische Anatomie des Nervensystems (Hndb. der mikroskop. Anatomie, hrsg. v. W. Mollendorff, B, IV, В., 1928); Monakow C, Die Lokalisation 1m Grosshirn, Munchen-Wiesbaden, 1914; P e г i t z G., Der Stoffwechsel des Nervensystems (Hndb. der Bio-chemie des Menschen u. der Tiere, hrsg. v, C. Oppen-heimer, B. VIII, Jena, 1925); Pfeifer R., An-gioarchitektonik der Grosshirnrinde, В., 1928; R e i-chardt E., Uber die Untersuchung des Gehirnes mittels der Wage, Jena, 1906; Retzius G., Das Men-schenhirn, Studien der makroskopischen Morphologie, B. I-II, Jena, 1896; Spez. Physioiogie des Zentralnervensystems (Hndb. der normalen u.pathologischen Physioiogie, hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann u. a., B. X, В., 1927); Streeter G., Die Entwicklung des Nervensystems (Handbuch der Entwicklungsgeschichte, hrsg. v. F. Keibel u. F. Mall, B. II, Lpz., 1911); Thudiehum J., Die chemische Konstitution des Gehirns, Tubingen, 1901; Vogt С. и. О., Allgemeine Ergebnisse unserer Hirnforschung, В., 1919; их же, Zur Kenntnls der elektrisch erregbaren Hirnrindegebiete, Journ. f. Psychologie u. Neurologie, B. VIII, 1907; Wlnterstein H., Chemische Zusammensetzung des Nervensystems (Tabulae bio-logicae, hrsg. v. C. Oppenhcimer u. L. Pinkussen, B. Ill, p. 515, В., 1926); Antony R., Anatomie comparee du cerveau, P., 1928; Bonne C, L'ecorce cerebrale, P., 1910; Dejerine J., Anatomie des centres nerveux, P., 1901; F о i x Ch. et N i с о 1 e s-c о J., Anatomie cerebrale, P., 1925; van Gehuch-ten A., L'anatomie du systeme nerveux, Lou-vain, 1906; Gendre L., Contribution a l'etude du cerveau des mammiferes, Bordeaux, 1904; G-u i I- 1 a i n G. et Bertrand J., Anatomie topogra-phique du systeme nerveux central, P., 1926; L h e r-m i t t e J., Les tondements biologiques de la psychologie, P., 1925; Ramon у Cajal S., Histologie du systeme nerveux, P., 1909; Brouwer В., Anatomical, phylogenetieal a. clinical studies on the central nervous system, L., 1927; T i 1 n e у F., R i- ey H. a. Osborn H., The brain from ape to man, N. Y., 1927; Tilney F. a. Riley H., The form and functions of the central nervous system, N. Y., 1921; S t e r z i &., Anatomia del sistema ner-voso centrale, Padova, 1915. Патология.-А ствацатуров М., Болезни головного мозга (Частная патология и терапия внутр. болезней, под ред. Г. Ланга и Д. Плетнева, т. IV, М.-Л., 1928); Бехтерев В., Общая диагностика болезней нервной системы, СПБ, 1911-15; Б и и г Р., Руководство к топической диагностике, М.-Л., 1929; Гиляровский В., Введение в анатомическое изучение психозов, М., 1925; Д а в и д е н-к о в С, Основные процессы в нервной патологии, Неврологические записки, т. I, Баку, 1923; Д арк-rn е в и ч Л., Курс нервных болезней, т. I, M.-П., 1923, т. II, Казань, 1911; Захарченко М., Курс нервных болезней, М.-Л. (печ.); Крон И., Опухоли большого мозга, М., 1916; М а р г у л и СМ., Острые инфекционные болезни нервной системы, М.-Л., 1928; Муратов В., Клинические лекции, М., 1898-1900; Муратов В. и Давиден-ков С, Диагностика болезней нераной системы (Основы клин, диагностики, под ред. А. Левина и Д. Плетнева, М.-Л., 1929); П е р в е с-С т ю а р т Д., Опухоли мозга, М.-Л., 1929; Raymond F., Клинические лекции о болезнях нервной системы, т. I, СПБ, 1900; Сифилис нервной системы, под ред. A. Абрикосова и М. Маргулиса, М.-Л., 1927; X о-р о ш к о В., Диагностика болезней нервной системы (Клин, диагностика внутр. и нервн. болезней, под ред. Д. Плетнева, М.-П., 1923); Шар ко Ж., О локализациях в болезнях мозга, СПБ, 1876; его же, Болезни нервной системы, СПБ, 1876; Штрюмпель А., Частная патология и терапия нервных болезней, т. III, М.-Л., 1929; Erkrankungen des Nervensystems (Hndb. der inneren Medizin, hrsg. v. G. Bergmann u. R. Staehelin, B. V, Teil 1-2, В., 1925-26); Gel gel R., Gehirnkrankheiten, Munchen, 1925; Hndb. der Neurologie, hrsg. v. M. Lewandowsky, B. I-V, В., 1910 - 14; К о r-n e г О., Die otitischen Erkrankungen des Hirns, Wiesbaden-Munchen, 1925; Lehrbuch der Nerven-krankheiten, bearbeitet v. H. Curschmann u. F. Kramer, В., 1925; Monakow C, Gehirnpathologie, Wien, 1905; Oppenhelm H., Lehrbuch der Nervenkrankheiten, B. II, В., 1923; Nervenkrankhei-ten (Spez. Pathologie u. Therapie innerer Krankhei-ten, hrsg. v. F. Kraus u. Th. Brugsch, B. X, T. 1-2, В.-Wien, 1924); Auvray M., Maladies du crane et de l'encephale, P., 1901; Bertrand J., Les processus de disintegration nerveuse, P., 1923; В а-r u k H., Les troubles rnentaux dans les tumeurs cerebrales, P., 1926; Claude H., Maladies du systeme nerveux, v. I, P., 1921; G r a s s e t, Diagnostic des maladies de l'encephale, P., 1901; L e-rl A., Klippel, S6rieux, Mignot et P 6 г о n, Maladies du cerveau, P., 1928; Neurologie (Traite de pathologie medicale et de therapeutique appliquee, sous la dir. de E. Sergent, L. Ribadeau-Dumas et L. Babonneix, v. V-VI, P., 1924-25); Pathologie du systeme nerveux (Nouveau traite de medecine, sous la dir. de G. Roger, F. Wldal et P. Teis-sier, fasc. 18-20, P., 1925-28); В о It о n J., The brain in health a. disease, L., 1914; Dana Ch., Textbook of nervous diseases, N. Y., 1925; Starr M., Nervous diseases, N. Y., 1913; В i a n с h i L., Mal-lattie del cervello, Miiano (без года). Хирургия.-Левшин Л., Повреждения черепа и его содержимого (Русская хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Левшина, В. Разумовского и М. Субботина, отд. 10, СПБ, 1912-16); П у с с е п Л., Оперативное лечение опухолей головного мозга (ibid.); Разумовский В., Новейшпе данные по черепномозговой хирургии, (Ibid.); Спасокукоцкий С, Опыт консервативного лечения хронических гнойников мозга (проколами), «Вестн. хир. и погран. обл.», кн. 38, 1928; Хольбек О., О военнонолевых ранениях черепа, дисс, Юрьев, 1911; Allgemeine Chirurgie der Gehirnkrankheiten, heraus-gegeben von F. Krause (Neue deutsche Chirurgie, B. XI-XII, Stuttgart, 1914); Krause F., Kom-plikationen der frischen Hirnverletzungen (Hndb. der .arztlichen Erfahrungen im Weltkriege, hrsg. v. О. Schjer-ning, B. I-Chirurgie, Lpz., 1922, лит.); Kutt-n e г H„ Die Chirurgie des Gehirnes, seiner Hiillen u. Gefasse (Hndb. der praktischen Chirurgie, hrsg. v. С Garre, II. Kuttner u. E. Lexer, B. I, Stuttgart, 1921); Neisser E. u. Pollack K., Die Hirnpunktion, Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Med. u. Chir., B. XIII, 1904; Olivecrona H., Die chlrurgische Behandhmg der Gehirntumoren, В., 1927; Payr E., Kopf-u. Gesichtsschiisse (Hndb. der arztlichen Erfahrungen im Weltkriege, hrsg. v. O. Schjerning, B. I-Chirurgie, Lpz., 1922, лит.); P i n с u s W., Diagnostische u. therapeutische Ergeb-1 nisse der Hirnpunktion, В., 1916; Verletzungen des (HID Genirnes, hrsg. л-. H. KiVttner (Neue deutsehe Chi-rurgie, B. XVIII, Tcile 1-3, Stuttgart, 1916-20); L e с e n e P., Affections du crane et dc l'encephale (Lccene P. et Leriche R., Therapeutique chirurgicale, t. II, P., 1926); Mart el Т., Craniectomie pour tumeur cerebrale (Pratique chirurgicale, sous la dir. de V. Pauchet, fasc. 3, P., 1921); Cushing H., Studies in intracranial physiology a. surgery, L., 1926; Dandy W., Ventrlculography following the injection of air into the cerebral ventricles, Annals of surgery, v. LXVIII, 1918.