Приглашаем посетить сайт

Большая медицинская энциклопедия (1970)
ГРУДНОЙ РЕБЕНОК

ГРУДНОЙ РЕБЕНОК

ГРУДНОЙ РЕБЕНОК. Общая характеристика особенностей грудного возраста. Грудной возраст в современной педиатрии играет особо важную роль. Мощное развитие знаний о грудном ребенке заставило даже некоторых авторов говорить о выделении «микропедиатрии» в отдельную дисциплину. Но это мало целесообразно; нельзя выхватить один (хотя бы и очень важный) период и изучать его вне связи с другими: только детальное изучение всего детства, его анатомических, физиологических и химич. особенностей может дать правильное представление о ребенке. Не подлежит конечно сомнению, что Г. р. представляется особенно интересным и важным для уяснения многих проблем педиатрии и педологии. Что касается границ этого периода, то резкой грани, отделяющей этот период от следующего, конечно нет, это только часть периода так наз. первого детства. В этот период ребенок вступает после фазы утробного детства (10 лунных месяцев), к-рую можно подразделять на фазу формирования (эмбриональное детство) и на фазу роста (пляцентарное детство). Этот период

чрезвычайно важен для Г. р., так как за это время формируются наследственные свойства, индивидуальная конституция, степень его полноценности. Всякого рода аномалии беременности, питание, работа матери, хрон. инфекции, интоксикации несомненно могут отражаться на состоянии плода.-Ребенка, только что появившегося на свет, называют новорожденным. Состояние поворо-жденности длится у ребенка сравнительно короткое время, но границу его различные авторы определяют различно (см. Новорожденный). Повидимому длительность периода поворожденности есть величина индивидуально различная, зависящая от конституциональных свойств ребенка. Длительность грудного возраста большинство авторов ограничивает пределом одного года, но многие авторы (преимущественно французские) не без основания удлиняют его до V-j* лет. Правильнее всего подходить к этому вопросу тоже с индивидуальной точки зрения: в силу особенностей развития, состояния питания и окружающих условий один ребенок выходит из состояния грудного возраста еще до конца года, но в ряде случаев безусловно выгоднее и правильнее считать грудным возраст ребенка и до l¹^ лет. В общем правильно считать ребенка грудным, пока он полностью или частично нуладается в грудном молоке и из-за своей беспомощности нуждается исключительно в материнском уходе. Особенности физиологии и патологии грудного возраста предопределяются в первую очередь особенностями его эндокринного аппарата. В период конца внутриутробной жизни и в период новорожденности видную роль играют только две системы-ин-терреналовые и зачатковые железы; меньшую роль играет щитовидная (остальные железы регулирующего влияния на организм не оказывают). За грудной период происходит обратная инволюция интерреналовой системы и нарастание мозговой субстанции надпочечников. Щитовидная железа начинает с 4-5 месяцев усиливать свою активность и в конце года и начале 2-го года жизни достигает максимальной активности. Постепенно начинают оказывать регулирующее влияние вилочковая железа и передняя доля гипофиза. Эпителиальные железы за весь грудной период находятся повидимому в состоянии минимальной активности. В связи с наличием у ребенка подобного регуля-торного эндокринного аппарата стоят особенности роста и развития детей данного периода. Вероятно особенности свойств кожи, распределение lanugo, жировой ткани периода новорожденности зависят от преимущественной деятельности интерренало-во-зачатковой системы.Усиленный рост, повышение обмена веществ, формирование того или иного конституционального облика ребенка и т. п. в дальнейшем грудном возрасте зависят, надо думать, во многом от вступления в активное состояние новых эндокринных желез. Патология данного периода есть выявление анат., физиол. и биол. особенностей; без знания основных фактов из этой области невозможен правильный подход к ребенку. Чем моложе ребенок, тем резче выражены все эти особенности. В самом начале разбираемого периода вполне правильно будет охарактеризовать все ткани ребенка как имеющие более нежную структуру, большее богатство клеточными элементами и сосудами, неполноту диференцировки клеток вообще и незаконченность развития железистой ткани в частности. С фнкц. стороны все ткани отличаются несовершенством, легкой раздражимостью, легкой ранимостью и большей способностью к регенеративным процессам. Постепенно, уже за грудной период, эти особенности начинают сглаживаться, но это происходит совершенно своеобразно и не строго закономерно. До сих пор остается в силе основное положение, разработанное преимущественно трудами Гундобина и его сотрудников: рост отдельных органов не всегда идет параллельно с общим ростом, а иногда отстает, иногда опережает его. Вес ребенка например удваивается к 5-6 месяцам, вес печени-только к 8 мес, вес же pancreas-уже к 3-4 мес. и т. п. Второе основное положение- это то, что рост органов не идет параллельно с их развитием: каждый орган стремится сперва достигнуть определенных размеров, затем наступает затишье в нарастании массы, но зато происходит совершенствование функции. Характерной особенностью грудного периода является интенсивный обмен веществ; только в период новорожденности можно констатировать уклонение от этого правила в сторону понижения. Это особенно сказывается на т. н. основном обмене. Выраженный в калориях на кг, он составляет у новорожденного всего 38-42 кал., на 2-3-й день 55 SO 45 40 35 30 ?s s? ^ ^* *" - 1^_ , 31234 5 6789 10 1 1 12 13 14 1 5лвг. Рисунок 1. Кривые колебания основного обмена в калориях на кг веса в зависимости от возраста. повышается до 48, медленно нарастает дальше за весь грудной период и к I¹/» годам достигает максимума в 56-60 калорий, после чего дает снижение. Об этом наглядно говорит приведенная диаграмма (см. рисунок 1). При дальнейшем изложении особенностей физического развития грудных детей речь будет итти о так называемом ребепке-«эйтро-фике», или «нормотрофике» (здоровом, нормальном ребенке). "Какого ребенка считать нормальным, здоровым? Это понятие еще недостаточно точно оформлено. Еще нет всех необходимых антропометрических стандартов для решения вопроса о норме. Поэтому в дальнейшем придется исходить из представлений, полученных преимущественно при изучении детей, развивающихся в семейной обстановке или в наиболее приближа- ющейся к ней и получающих грудное вскармливание. Вопрос идет не только об антропометрии детей, но и о состоянии и свойствах кожи, подкожной клетчатки, мускулатуры, степени кровенаполнения, темпе развития процессов окостенения, моторных движений ребенка, его настроения и психики. Вес, рост, размеры, индексы-одни недостаточны для выявления эйтрофии ребенка. (Подробное описание внешнего вида и размеров новорожденного ребенка-см. Новорожденный.) Длина тела новорожденного ребенка в среднем .около 50 см (от 47 см до 54 см), при чем мальчики несколько больше девочек. Рост сидя в среднем 33,5 см, длина туловища 21,3 см, длина ног 20,4 см, длина рук около 21 см. Следовательно характерным для этого периода является приблизительное равенство всех трех основных длинников (Чу-лицкая). Длина головки в вертикальном положении равна в среднем 12,3 см, т. е. составляет ¹j_i длины тела. Окружность головки в среднем составляет 32 см, колеблясь от 29 до 35,5 см, окружность грудной клетки в среднем 28,5 см (с колебаниями от 25 см до 32 см), т. е. меньше первой на 3,5-4 см. Это справедливо в отношении только части детей: у детей мускулярного типа окружность груди может и превышать окружность головки, у детей церебрального типа разница в пользу головки может быть особенно велика. Средний вес новорожденного ребенка составляет (в г): Мальчики Девочки По Гундобину .... » Сперанскому. . . » Дулицкому . . . Пределы колебаний веса новорожденных довольно значительны (от 2.500 до 4.000 г), при чем могут встречаться отдельные гиганты и выше 4.000 г и слабые доношенные ниже 2.500 г. Если вычислить частоту того или иного веса на большом материале,то распределение отдельных вариантов веса вполне соответствует вариационной кривой, вычисленной по законам вариационной статистики.-В первые 3-4 дня после рождения вес детей падает на 150-300 г, что составляет около 6-9% веса (подробности-см. Новоро-окденный). С 4-го дня вес начинает нарастать и к 10-21-му дню достигает своей первоначальной цифры, идя вверх или круто или отлого. После периода новорожденности начинается усиленный рост тела и органов. В дальнейшем речь будет итти о т. и. средних нормах веса, роста и размеров, полученных путем изучения детской массы генерализующим методом. Следует помнить, что в этой массе детей есть немалый процент детей б-ных, с аномалиями развития. Следует также иметь в виду, что развитие каждого ребенка происходит индивидуально, завися от эндогенных и экзогенных факторов. Поэтому все средние и цифровые данные генерализующего метода будут коррегироваться в наст. время данными, полученными путем изучения отдельных заведомо здоровых детей на протяжении долгого времени (индивидуали-' зирующий метод). Вес. В отношении нарастания веса общим положением для грудного возраста будет то, что чем моложе ребенок, тем энергия накопления массы больше. Схематически можно представить себе энергию нарастания веса таким темпом: в первый месяц после периода новорожденное™ отмечается прибавка веса в 800 г, в каждый последующий месяц на 50 г меньше, т. е. на 2-м м.-750 з, на 3-м-700 г, на 4-м-650 г, на 5-м-600 г, на 6-м-550 г, на 7-м-500 г, на 8-м-450 г, на 10000 9000 вооо 7000 6000 S000 4000 3000 f ки ' f я >1 t // ( ) S 10 15 20 25 30 35 40 45 50НВД Рисунок 2. Средний вес мальчиков и девочек за первый год гкизпи. (По Дулицкому.) 9-м-400 г, на 10-м-350г, на 11-м-300 г, на 12-м-250 г. В общем вес ребенка в любой месяц равен весу новорожденного + 600 (а для 2-го полугодия+5 00), умноженному на число месяцев. Если обратиться к опубликованным средним цифрам веса (в г) за 1-й год жизни, то видно следующее. Месяцы чанову По Comby По Baldwin"? 4.70О 5.9Б0 6.5С0 6.5Е0 7. . .- По По По Недели Marfan'y Сатегег'у Дулицкому 4.5SG Средний вес мальчиков на протяжении всего первого года жизни выше веса девочек, что ясно видно из приводимой диаграммы (см. рисунок 2). Важно иметь не только кривую среднего веса, но и установить пределы, в к-рых отклонения от этой средней можно было бы считать нормальными,-максимальные и минимальные весовые величины. Представление об отклонениях от среднего веса дает диаграмма (см. рисунок 3). В общем можно без особой погрешности считать нормальными колебаниями веса при рождении 13% от среднего веса, к полугоду 9%, а к году 8,9% (Ду-лицкий). Из вышеприведенных средних цифр наивысшими являются цифры Камерера (Са-merer), к-рые были получены им путем вычисления средних величин по индивидуализирующему методу на основании наблюдений над 283 детьми. Такие же высокие средние цифры имеются и по Младенческому отделению Института мозга. Средн. Ещем. Средн. Ещем. Возраст вес в г. нриб. Возраст вес в г. приб. Новоро- 6 мес. . жденный - 7 » . 1 мес. , . + 370 8 » . + 557 2 » . . + 872 9 » . + 627 3 » . . + 795 10 » 4 » . . + 547 11 » . + 512 5 » . . 12 » . Средн. вес «лучших» детей, премированных на московском конкурсе, был к 9 мес.- 9.320 г, к 10 мес-9.450 з, к 11 мес-9.840 г, к 12 мес-10.920 г, к 15 мес-11.370 г. Если от этих средних цифр обратиться к индивидуальным кривым веса, то получится значительное расхождение со средними цифрами. КГР. 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 1АНСИМАЛЫ1. СРЕДНИЙ. 5 10 15 20 25 30 35 40 45 SO ut а. Рисунок 3. Колебания веса в различные недели первого года жизни. (По Дулицкому.) Для иллюстрации приводятся цифры (в г) наблюдений по Ин-ту мозга над здоровыми детьми (Маслов) (см. табл. на ст. 207 вверху). Из этих цифр видно, что максимум прибавки веса падает то на 2-й, то на 3-й месяцы, а в остальные колеблется довольно значительно, при чем и после пяти месяцев могут быть значительные месячные прибавки. Период удвоения веса падает то на 5-й месяц, то на 6-й, утроение веса достигается 20S Возраст (рсспи-рат. тип) (муск. тип) В. Ш. (ДИ-гест. тип) (це-ребр. тип) 3. Б. (смош. тип; Новорошд. . 1 мес. . . . 2 » 3 » 4 » 6. ISO. 5.2С0 Б » 6.0Е0 6 » 7.9С0 7 » 8 » 9.9С0 7.6Е0 9 » 9.3С0 10.6С0 10 » 11 » 9.оео 12 » 9.Й60 11.4С0 10.1С0 к 11-12-му месяцу. На величину месячных прибавок оказывает большое влияние конституция ребенка: дети дигестивного и му-скулярного типов идут более быстрым темпом. Несомненное влияние оказывают наследственные расовые факторы и условия жизни и питания детей. Дети, искусственно вскармливаемые, даже при наилучших условиях дают худшее нарастание веса в течение первых двух третей года и лишь к концу года начинают сравниваться с естественно вскармливаемыми. Разница в отдельные месяцы может достигать 120-720 г. Нижеследующая таблица выявляет это отчетливо (Variot и Fliniaux). Возраст Вес (в г) детей на груд.век. Вес (в г) мальчиков на иск. век. Вес (в г) девочек на иск. вскармлив. 1   мес. 2      » 3      » 4      » 5      » 6      » 7      » 8      » 9      » 10 » , 11 » j 12 » 3.600 4.330 5.0S0 5.670 6.160 6.800 7.100 7.620 8.220 8.600 8.800 8.950 3.580 4.280 4.820 5.760 6.000 6.380 6.940 7.350 7.500 8.000 8.450 8.1С0 3.560 4.160 4.600 5.360 5.830 6.300 6.8С0 7.200 7.460 7.940 8.400 8.780 Дети, воспитывающиеся в учреждениях закрытого призрения, всегда несколько отстают от домашних детей. Так, по данным Герасимовича Г. дети образцового приюта имели следующий вес. Вес (в г) детей, Вес(в г)детей Месяцы поступивших с весом ниже Средняя с хорошим нормы при норма весом поступлении 6.750 ' Вредное влияние госпитализма (см.) за последи, годы в лучших учреждениях, в связи с улучшением техники ухода и вскармливания, уже не так резко сказывается. Средний вес детей в' Доме грудного ребенка Ленинградского ин-та охраны мат. и млад. за 1928 г. был: на 1 мес. на 3 мес. на 6 мес. на 9 мое. на 12 мес 3.650 г 4.700 г 6.430 г 8.240 г 8.980 г при средней годовой прибавке в 6.950 г, несмотря на то, что многие дети поступают в учрел-эдение в плохом состоянии, с конституциональной малоценностью. Нассау (Nassau) за 1924/25 г. дает среднюю прибавку веса за год для детей Берлинского дома в 5.735, что почти приближается к средней норме детей, естественно вскармливаемых в домашних условиях. После года энергия весовых нарастаний замедляется. За второй год жизни ребенок дает годовую прибавку в 2,5-3,5 кг, что составляет около 200 г в месяц. Для суждения о правильности развития ребенка во многих случаях необходимы еженедельные взвешивания, а в условиях клинической работы-и ежедневные. Еженедельная прибыль веса составляет в среднем около 200-175 г в первую четверть года, 150-135 г во вторую, 125'-100 г в третью и около 100 г в четвертую четверть. Ежедневная прибыль веса в те же сроки составляет 30-25 г, 25-20 г, 20-15 з и 15- 10 з. Строгой закономерности в весовых прибавках нет; за одну неделю ребенок может прибавить больше, чем за другую, в нек-рые дни имеет место и падение веса. В среднем при прибавке в 25 г бывает средняя ежедневная потеря веса в 5г. В течение дня вес круто нарастает в послеобеденное время, достигая вершины к 12 ч. ночи, затем падает. Для взвешивания детей пользуются обычно так называемыми корзиночными, или пружинными весами. Важно взвешивать ребенка в одно и то же время. Лучше всего утром, до первого кормления, после мочеиспускания и без одежды и пеленок. Рост и размеры. Грудной период характеризуется совершенно исключит, энергией роста детей. Так, за первый год жизни ребенок вырастает на 20-25 см. Чем моложе ребенок,тем энергичнее рост. Так,за первую четверть года рост увеличивается на 9 см, за вторую на 8 см, а за третью и четвертую только по 3,5 см. Представление о росте детей (в см) за отдельные месяцы дает нижеследующая таблица. Возраст Новорожденный 1  мес. . 2        » . 3      » . По СошЬу Данные Ип-та мозга 52,3 53,7 57,2 59,7 62,0 64,1 Возраст 6  мес. 7     » По Comby 70 71 Данные 11н-та мозга 65,2 68,8 67,3 70,0 70,9 72,4 73,8 После года энергия роста уменьшается, и за 2-й год дети вырастают только на 10 см. Рост детей подвержен также индивидуальным колебаниям и зависит от наследственных, конституциональных и кондициональ-ных факторов. Амплитуда колебаний роста довольно значительна: по Гундобину она составляет у годовалых мальчиков 68-77 см, у девочек 66-72,3 см; по Карницкому 73-78 см и 72-78 см; к концу 2-го года рост мальчиков колеблется от 78 до 88 см по Гундобину, и 82-89 см по Карнипкому; рост девочек дает колебания 77-87 и 82-89 см. Из этих данных явствует также, что девочки несколько ниже мальчиков. Повидимому рост несколько энергичнее в весеннее и осеннее время; жар- кие летние и холодные зимние месяцы дают задержку энергии роста (Frank). Искусственное вскармливание также значительно ослабляет энергию роста: по данным Штеф-ко разница к 6 мес. у девочек достигает 2 см,, а у мальчиков даже 6 см, так что быть может неблагоприятные условия существования отражаются на мужском организме резче, чем на женском. Дети состоятельных родителей нередко крупнее малосостоятельных. По Ифаундлеру (Pfaundler) причины этой «протероплазии» чисто экзогенного происхождения. Дети, интернированные в приютах, в силу погрешностей в диете, гигиене, пренебрежения движениями, также проявляют задержку роста вследствие отсталости развития нижних конечностей. Все варианты роста детей при наличии большого и однородного ряда хорошо распределяются в виде вариационной кривой. Для правильного суждения о развитии организма важно знать особенности роста отдельных частей. У новорожденного длина головы составляет ¹/_i общего роста, верхние и нижние конечности приблизительно равны и составляют около /₈ роста, или l¹/^ головы, срединная точка стоит над пупком. Постепенно происходит сдвиг этих взаимоотношений. Рост д л и н н и к о в (в см). Возраст По Чулицной По данным I Ин-та мозга Рука Нога ! ^Тул°-^погл | вище Нога Туловище 1 Новорожд. 1  год ... . 2 года . . . 18,5 29,0 33,0 18 32 38 18 28 31 20,7 32,3 20,8 | 28,8 J Из этих данных видно, что особенно энергично за грудной период растут ноги, увеличиваясь за год на 12-14 см, руки вырастают меньше (10,5 еж) и еще меньше туловище (8- 10 см). Т. о. грудной ребенок является бра-хискелом (коротконогим); но с возрастом коеф. отношения длины ног к росту увеличивается. Что касается размеров отдельных частей конечностей, то длина бедра и плеча больше длины голени и предплечья. Рост дли н ни к od (в см) по Бонды реву. Плечо Предплечье Возраст Мальч. Дев. Ыальч. 7,14 9,93 11,84 Дев. 1 год........ 7,95 10,92 13,20 7,73 10,34 13,03 6,94 9,32 11,49 Возраст Бедро Голень 10,47 15,84 18,8в 1-0.18 15,41 19,37 8,69 12,00 15,60 8,45 11,75 15,71 Длина головы в силу медленного роста у двухлетнего составляет уже только ¹/_i роста, рост сидя с 32-33 см увеличивается к концу года до 45-47 см, срединная точка опускается. Окружность головы в течение первого года быстро увеличивается. Возраст Новорожд. з мес. . . 6 » . . 9 » . . 12 » . . 2 года . . Окружность головы (в см) По По Болдыреву Heubner 34,0 37,4 40,9 40,2 42,7 42,7 45,3 44,5 45,9 46,2 48,0 в см) По Маслову 35,1 39,5 42,3 44,6 46,0 Окружность груди нарастает следующим темпом (в скобках цифры девочек). Возраст Новорожд. 3 мес 6 » 9 » 12 » 2 года Окружность груди (в см) По По Мол- По Болдыреву чанову Маслову 32,0 (31,5) 34,1 37.5 (38,9) 40,0 40,3 (38,9) 43,0 (41,81 47,6 45,8 (44,5) 49,6 49,0 (48,8) Из сравнения этих данных следует, что рост окружности головы идет на протяжении всего периода грудного возраста б. или м. равномерно (за год на 10-11 см), окружность груди начинает особенно увеличиваться с 2-3 мес. и за год дает прирост в 13- 15 см. К концу года окружность груди уже превышает окружность головки. Эти данные резко варьируют в зависимости от индивидуальной конституции ребенка, расы, национальности и т. п. Как абсолютные размеры окружностей, так и соотношение их различны при различных конституциональных типах детей: при мускулярном типе грудная клетка нередко доминирует над головкой уже с рождения, при церебральном типе головка превалирует над грудью и после года. Средние величины окружностей головки и груди у мальчиков несколько выше, чем у девочек. В отношении полуроста окружность груди превышает его в грудной период на 8-12 см. Окружность живота дает значительные колебания, и абсолютные цифры имеют мало значения. При правильном функционировании дыхательн. и пищеварительного аппаратов окружность живота должна быть меньше окружности груди (за исключением впрочем детей дигестивного типа). Характерной особенностью грудного возраста является стойкость и постоянство взаимоотношений периметров конечностей. При гармоническом распределении массы и правильном ее нарастании всегда наблюдается, что утроенная окружность плеча равна сумме окружностей бедра и голени и в то же время равна окружности груди (Чулицкая). Возраст з мес. 6 » 12 » 2 года головы 38,5 40,0 47,0 48,0 груди 40,0 42,5 48,0 49,0 плеча бедра | 13,5 14,0 16,0 16,5 голени 15,0 15,5 19,0 19,0 По мере роста и развития меняются конфигурации отдельных частей. В черепе ново- 5Е

рожденного лицевая часть по сравнению с черепной крышкой слабо развита; отдельные кости черепа еще не сращены; имеются лобные бугры, но нет надбровных дуг; при взгляде сверху череп представляется пятиугольным с закругленными краями. Постепенно череп переходит в овальную, эллипсоидную, округлую форму. Длина черепа увеличивается за первые два года по 24 мм в год, ширина по 14 мм в год; происходит усиленный рост лицевой части и увеличение объема лицевой части черепа. В связи с этим исчезают лобный и теменные бугры; появляются лобно-носовой валик, надбровные дуги; череп получает бблыную рельефность; возникают височные и затылочные линии. Нижняя челюсть получает более значительный рельеф; выявляется характерный выступ подбородка; ортогнатизм начинает переходить в прогнатизм (см. рисунок 4).-Грудная клетка у грудных детей коническая, с основанием, обращенным книзу, передне-задний размер ее и поперечный равны, но уже в течение первогогодажизнипо-перечн. диаметр перерастает передне-задний, и к двум годам . разница достигает уже 3 см. Ребра несколько опускаются, и ребер-рис. 4. образование ные углы вместо пря-лица у новорожденного мого угла начинают ребенка, 2, 8 и 12 лет. давать острый. Позвоночный столб в первое время не имеет S-об-разного искривления. Довольно быстро появляется шейн. кривизна, во второй половине года грудная кривизна, а на втором году и поясничная кривизна. Все эти изгибы легко сглаживаются у ребенка при лежании. Индексы физического развития. Для оценки физ. развития Г. р. и состояния питания можно пользоваться различными индексами. Индекс Пелидизи (Pelidisi) для нормально упитанного ребенка составляет 100, но при нек-рых конституцион. типах и при искусственном вскармливании он может быть и ниже. Индекс Пинье (Pignet) в грудном возрасте дает цифры 15-16, индекс Гуль да-13- 20. Довольно хорошо определяет степень физ. развития антропометрический показатель Чулицкой, получающийся путем вычитания роста из суммы утроенной окружности плеча, окружности бедра и голени [3& + + (f+c)-h]. Для хорошо упитанных детей он дает цифры 25-35. Индекс Бругша (Brugsch) в грудном возрасте колеблется от 65 до 70, индекс Мочана - около 83. Индекс Бедузи (Bedusi) в Г. возрасте дает цифры 54-58, индекс Пейзера (Peiser) равняется 63-64. Вполне пригодные результаты дает и осевой показатель Чулицкой. Более правильное представление о ребенке дает только комбинация индексов; отдельно взятые, они имеют малое значение. Совершенно необходимой является субъективная оценка ребенка на основании его общего осмотра и учета всех влияющих на его развитие факторов и конституционального момента.

Кожа и подкожный жировом сдоя. Кожа здорового ребенка должна иметь хорошую розовую окраску, отличаться бархатистостью, хорошим тургором. Потоотделение у ребенка до 4 мес. слабо выражено, сальные железки работают усиленно, распределение волос и их свойство зависят во многом от конституциональных свойств ребенка. Подкожный жировой слой выражен хорошо, равномерно облегает всю поверхность. У новорожденного жировая подкладка особенно хорошо выражена на щеках, бедрах. голени, предплечьи и слабее на животе. В дальнейшем жировой слой увеличивается, к полугоду достигает максимума, затем дает некоторую остановку и даже снижение толщины слоя. Средняя толщина (в мм) кожно-жировой складки у детей приведена в следующей таблице (по Чучукало; в .скобках цифры девочек). Возраст На ншвоте у пупка На бедре до 2 лет....... 7  (7) 8  (9) 8 (9) 12 (12) 14  (15) 15  (16) Мышечная и костная системы. Мускулатура грудного ребенка составляет только 23,5% веса тела против 41,8% веса тела у взрослого. Мышцы новорожденного физиологически гипертоничны, особенно в области сгибателей, в дальнейшем тургор несколько слабеет, но с развитием ребенка и совершенствованием движений усиливается. Испытывать тонус лучше всего путем сгибания и разгибания ног или же путем поднятия ребенка за ножки кверху.-Ценные указания на нормальность развития дает изучение роста отдельных костей и процессов окостенения. У новорожденного кость еще имеет своеобразное волокнистое строение, богата сосудами и костномозговыми элементами и только к 2 годам приближается к кости взрослого. С 4-9 мес. процессы резорпции и оппозиции выравниваются, после 9-12 мес. последние уже преобладают, и кости делаются компактнее. В течение первых месяцев у ребенка нет совсем запястных костей, в течение первого года жизни появляются os hamatum и os capitatum. На 2-м году появляется ядро эпифиза лучевой кости, головок пястных костей, у фаланг пальцев, бугров плечевой кости, клиновидной, болынеберцовой и малоберцовой костей. Все эти изменения отчетливо определяются рентгеном. Дефекты окостенения со стороны черепа постепенно за первые два года сглаживаются. Малый родничок, если он при рождении открыт, зарастает к 2-3 мес, стреловидный и лямбдо-видный швы срастаются к 3-4 мес. К тому же сроку обычно исчезает и имеющаяся иногда врожденная мягкость костей (Кусков, Rosenstern). Большой родничок постепенно уменьшается за первые 3-4мес, полное же его закрытие происходит или в конце года или на 2-м году, в промежутке от 14 до 18 месяцев. Прорезывание зубов. Хорошим показателем правильности развития служит темп прорезывания молочных зубов. Только в исключительно редких случаях дети могут рождаться с зубами, но эти зубы обычно непрочны и выпадают. Изредка имеет место довольно раннее прорезывание зубов, с 3-4 мес, и обычно это является конституциональной особенностью детей. Для большинства же здоровых детей прорезывание зубов начинается с 6-7 мес. Первыми прорезываются нижние средние резцы, в возрасте 8-9 месяцев прорезываются верхние средние резцы, а через некоторое время и лятеральные верхние резцы. К концу года появляются нижние лятеральные резцы, т. ч. годовалый ребенок имеет 8 зубов. В начале 2-го года прорезываются премоляры (сперва верхние, потом нижние); в середине 2-го года появляются клыки, а в конце 2-го года (изредка в начале 3-го)-вторые малые коренные зубы, и этим прорезывание молочных зубов заканчивается. На время прорезывания зубов оказывают влияние состояние ребенка во внутриутробный период, род вскармливания, состояние питания и заболевания. Вредное влияние этих моментов сказывается преимущественно на зубах, еще развивающихся в период неблагоприятных условий. Развитие двигательной сферы. Ребенка можно считать эйтрофиком только в том случае, если у него правильно идет развитие двигательной сферы. В первую очередь развиваются системы мышц, предназначенные для наиболее важных в данный момент функций. Фнкц. развитие идет сверху вниз. У новорожденного головка еще беспомощно свисает и болтается во все стороны. Прежде всего ребенок научается держать и поднимать головку, затем он не только держит ее, но и поворачивает в разные стороны под влиянием зрительных и слуховых впечатлений. Обычно это имеет место уже на 2-м месяце. Первое время ребенок является совершенно беспомощным; к концу первого месяца наблюдается уже нек-рое улучшение; к 2 мес. ребенок держится уже гораздо увереннее. К 3V_S-4 мес. ребенок уже научается сидеть с поддержкой, следовательно овладевает функцией спинных и грудных мышц. В это же время ребенок делает первые хватательные попытки, учится владеть своими верхними конечностями. Он умеет протягивать ручку, брать предметы и бросать их. Первое время у него еще нет строгой диференциации отдельных мышечных групп, движения носят массовый характер, беспорядочны, хватание производится обычно всей рукой. С 4-го мес. ребенок уже может переворачиваться на живот, опираться на ручки и даже подниматься на ножки и держаться на них, если, держа его за руки, помогают ему вставать и упираться ножками. К 5 мес. эти движения уже более уверенны. В 6 месяцев ребенок легко стоит с поддержкой и сидит совершенно свободно без поддержки. К 7 мес. ребенок уже может стоять нек-рое время без поддержки. С этого же времени ребенок научается ползать по кровати, сам становится на ножки., держась за край кроватки. В конце года' жизни ребенок делает уже попытки самостоятельно ходить, а нек-рые дети ходят уже довольно прилично. Время начала хождения ребенка индивидуально различно. Дети хорошо развитые, с которыми много занимаются и к-рым помогают, начинают обычно ходить уже с 10-11 мес; наоборот, дети, к-рым уделяют мало внимания, научаются ходить только на 2-м году. По данным некоторых консультаций в конце года ходит свободно только 52% детей (Мичник). По данным Московского конкурса среди премированных детей из 63 детей старше 11 мес. не ходили еще только трое; двое пошли с года, а один с 13 мес.-За 3-ю и 4-ю четверти года прогрессирует значительно ди-ференциация отдельных мышечных групп. Хватание делается более уверенным, начинается преимущественное пользование.правой рукой с обособлением указательного пальца. В конце года ребенок уже хорошо хватает и крепко держит, тонкие предметы берет двумя пальцами, но тянется еще схватить пламя и капающую воду, начинает производить сложные двигательные комплексы, выполнять простые действия, хлопать в ладоши и т. п. На 2-м году дети уже свободно ходят, производят целесообразные действия в виде закрывания двери, подставления табурета и т. п. Движения окончательно теряют свой рефлекторный характер, становятся намеренными, назначенными для выполнения определенной цели. В дальнейшем происходит усложнение движения. Своевременное констатирование и правильное регистрирование развития двигательной сферы имеет большое значение. В семейной обстановке, где ребенком интересуются, каждое новое двткение ребенка, каждая его новая попытка тщательно фиксируются и радостно воспринимаются родителями. В условиях закрытого призрения развитию двигательной сферы ребенка к сожалению уделяется слишком мало внимания, и потому большинство интернированных детей обнаруживает значительную отсталость. Крайне желательно для развития моторной сферы создавать для ребенка подходящую обстановку. Развитие нервной системы. Чтобы понять темп развития психики, необходимо остановиться на развитии центральной нервной системы. Ребенок рождается с мозгом весом около 390 г. Мозговая субстанция быстро нарастает, достигая к 6 мес. веса в 600-700 а, к концу года вес мозга-около 900 з. Т. о. за первый год жизни головной мозг увеличивается в 2¹/₂ раза. За второй год нарастание массы продолжается, но менее бурным темпом, и к концу 2-го года мозг весит около 950-1.000 г. В 1-й год 5кизни мозг ребенка еще представляет неготовый материал, к-рый постепенно в процессе развития заменяется более ценной специфической нервной тканью, ганглиоз-ными клетками и нервными волокнами. Борозды и извилины у новорожденного еще не окончательно развиты, и появление побочных ветвей, соединение отдельных частей борозд и образование бороздок продолжается в течение первых 6 мес, жизни (Fischer) . Корковые слои еще недостаточно ди-ференцированы, и развитие коры совершается в первые 2-3 года жизни, но особенно быстро в первые 3 месяца (Маштаков). Хим. состав коры мозга приближается по составу к мозгу взрослого только к 16 мес. жизни (Шкарин). В фнкц. отношении головной мозг новорожденного отличается тем, что кора, пирамидные пути и стриарное тело являются образованиями, не вполне готовыми, и жизнь новорожденного протекает в пределах межуточного мозга. Ребенок рождается со сформированным сегментарным аппаратом и свойственными ему автоматическими рефлекторными реакциями, кора недоразвита и лишь в поздних стадиях сформировывается и приобретает господствующую роль над всеми фнкц. проявлениями. С созреванием стриарного тела появляются примитивные механизмы установок и синергии, необходимые для-сидения, стояния, хватания и т. п. С созреванием коры движения интелектуализуются и приобретают нормальную законченность и целесообразность. Так. обр. согласно биогенетическому закону Г. р. проделывает фазы развития: талямо-паллидарную, стрио-паллидарную и кортикальную.-Спинной мозг растет менее энергично. Ко времени рождения проводниковые пути спинного мозга достаточно развиты, за исключением пирамидных путей, миелинизация которых заканчивается к 2- 3 мес. Внутричерепные нервы заканчивают свое развитие в смысле обложения мякотью к 3 мес, периферические же только к 3 годам жизни. Гальваническая возбудимость первые недели повышается и к 8 неделям уже близка к цифрам взрослого. В силу подобного состояния центральной нервной системы грудного ребенка понятно, что все рефлексы, имеющие свои центры в спинном мозгу, у него усилены. Рефлексы же, центры которых находятся в головном мозгу, проявляются только с того времени, когда доразвиваются соответствующие центры. В силу этого у грудных детей отмечается повышение коленных рефлексов, наличие рефлекса Бабинского до двух лет, рефлекса Кернига и клонуса стопы в течение первых недель жизни. Развитие психики и органов чувств. Что касается последовательности развития психики у ребенка, то следует сказать, что центры моторного характера в деле своего развития идут впереди сенсорных и психических и что первое время области интелекта, воли и чувства выявляются лишь при посредстве двигательного аппарата. В период новорожденности отмечается еще полное отсутствие высших психических функций и наличие лишь низших органов чувств и элементарных движений: сосание, причмокивание, зевание, глотание, кашель, плач, импульсивные, рефлекторные и инстинктивные движения. Осязательная сфера, вкус и обоняние развиты достаточно, зрение несовершенно в силу отсутствия координации, слух первые дни несовершенен . из-за закупорки слухового прохода и скопления жидкости в барабанной полости, но быстро восстанавливается. К трем неделям движения глаз делаются координированными, ребенок научается фиксировать предметы, слух обостряется. К концу месяца ребенок уже в состоянии поворачивать головку к интересующим его предметам; крик принимает более выразительный характер; начинает появляться улыбка. В течение 2-го мес. на лице ребенка уже можно уловить проявление удовольствия, неудовольствия, испуга, удивления, в конце 2-го месяца ребенок пытается смеяться, при плаче появляются слезы. Зрение совершенствуется, развивается аккомодация и произвольная фиксация предметов. Развивается «гуление» ребенка. За этот период возникают определенные доминантные реакции, выражаю-щиеся в быстром и полном торможении бывших до воздействия двигательных реакций. На 3-м месяце происходит дальнейшее совершенствование, интенсивно развиваются мускульные ощущения, и ребенок все хватает и тянет в рот. Приятные мелодичные звуки возбуждают интерес и удовольствие ребенка. С 4 до 6 мес. проявляется интерес к окружающему, узнавание знакомых лиц, предметов. Усиливается произвольное внимание, совершенствуется память. Наступает период экспериментирования. Ребенок уже способен понимать нек-рые акты, совершать простые обдуманные движения, в особенности в виде подражания другим. Гуление усиливается, давая сочетание гласных и согласных. Эмоциональная жизнь проявляется в виде страха, гнева, проявления любви. С 6 до 9 месяцев ребенок знакомится с величиной, формой и расстоянием, мускульно-осязательным путем-изучает части своего тела. Зрительная и слуховая сферы совершенствуются, начинается различение цветов. Память и внимание совершенствуются, подражание и копирование звуков и жестов усиливается. Ребенок любит быть в обществе, реагирует на похвалу, проявляет чувство зависти, ревности. Он способен понимать речь; поддерживает разговор взглядом, мимикой, движением, начинает лепетать первые слоги. За время 4-й четверти понимание слов увеличивается, ребенок произносит много слогов и отдельные простейшие двусложные слова. Он способен производить сложные двигательные комплексы. За третье полугодие у ребенка развивается эмоциональная сфера, пробуждается деятельность воображения. Во вторую половину второго года язык ребенка продолжает обогащаться, появляются двусловные предложения. Совершенствуется представление о формах, размерах, расстояниях; происходит окончательное ознакомление с собственным телом и окружающей средой; совершенствуется рисование линий-каракуль. Развиваются чувства высокомерия, гордости, сострадания; выявляется чувство самостоятельности, умение подавлять желания; остается легкая внушаемость.-Прослеживание последовательности развития психики имеет чрезвычайно важное значение для определения правильности развития. Для беглой ориентировки в этом вопросе вполне пригодна схема Шваба (Schwab) или, еще лучше, схема вопросов, выработанная Методической комиссией Ленингр. ин-та охраны материнства и младенчества. Вполне целесообразна и диагностическая схема Фигури-на и Денисовой. Если ребенку мало уделяется внимания, им мало интересуются, вокруг него нет подходящей среды и обстановки, наступает резкая остановка в развитии психики". Во избежание этого помещения для детей, особенно в закрытых учреждениях, должны быть убраны цветными украшениями и картинками, доступными детскому пониманию; в распоряжении ребенка должны быть цветные мячи, шары, кубики, бруски, гиг. игрушки, при помощи к-рых он не только развлекает себя, но и совершенствует высшие психические функции. Анат. и физиологич. особенности внутренних органов. Все вышесказанное в отношении роста, развития, внешнего habitus'а и психики рисует Г. р. как совершенно своеобразное существо, а не человека в миниатюре. То же справедливо и в отношении внутренних органов. Полос'ть рта Г. р. первое время отличается нежностью эпителиального покрова, богатством кровью и относительной сухостью. Первое время выделяется крайне ничтожное количество слюны, и лишь с 4-6 мес. слюноотделение делается более обильным, и ферментативная сила слюны увеличивается. Желудок ребенка отличается слабым развитием дна, нежностью слизистой оболочки, меньшим развитием железистой ткани, недостаточным развитием мускулатуры и нервов. \ \ i Я ч п i i i ! * ! ^ ! 9 son r -»- / 1 16 4 fl ЯО 4О0, 1 1 / И 3 5 70 / 12 3 0Ы1 / /, \ 10 ? 1 50 250 \ n 8 г i ^ / ,& ь 1 4 1 0 ?0 inn "^ u </ „- .^" 2 - !0 f ^ 1) f. ~i ^ 1'/, 2V> 3'A lOVi Рисунок 5. Изменение силы желудочного сока на протяжении первого года жизни. (По Туру.) Желудочный сок Г. р. имеет все составные части сока взрослого, но сила его значительно слабее и лишь к концу года дает более значительное нарастание. Приведенная диаграмма отчетливо выявляет прогрессивное нарастание силы желудочного сока на протяжении первого года жизни (при пробном завтраке-отваре с сахаром; см. рисунок 5). Особенно важно подчеркнуть факт своеобразия так наз. актуальной кислотности сока: рН в разгаре пищеварения первого месяца=5,84, у ребенка 3-7 мес.= =4,94, у ребенка 7-9 мес. =4,48, старше 9 мес. = 3,76, тогда как у старших детей и взрослых рН = 1,5-2,0. Это низкое рН важно, так как делает невозможной работу пепсина и, наоборот, облегчает работу ли- пазы и лабфермента. Степень кислотности желудочного сока меняется в зависимости от рода пищи: она повышена при коровьем молоке (буферность его) и наивысшая при белковом молоке. Равным образом различна и ферментативная сила сока при различной пище. Сила сока меняется в зависимости от фазы пищеварения. Несомненное влияние на состав сока оказывают конституциональные факторы, расстройства питания и заболевания. Если мы хотим составить истинное представление об особенностях желудочной секреции Г. р., нужно всегда учитывать все вышеназванные моменты. На основании современных знаний рисовать картину желудочного пищеварения у детей грудного возраста надо след. образом: в первой фазе происходит створаживание молока лабферментом. Одновременно наступает липолиз жиров,сперва при участии липазы женского молока, а потом, в связи с изменившейся актуальной кислотностью, при участии липазы жел. сока. Пептич. переваривания при грудном вскармливании обычно не происходит, так как optimum для пепсина рН=1,8-2,0, и действие его прекращается при рН=4, а в желудке ребенка имеется рН>5. Только при искусственном вскармливании в конце пищеварения может иметь место пептическое переваривание. Т. о. механизм желудочного пищеварения Г. р. совершенно своеобразен. Время опорожнения желудка различно в зависимости от состава пищи. Задерживающее влияние имеют преимущественно белки и отчасти жиры и органические кислоты. В отношении дуоденального сока грудных детей можно отметить значительную индивидуальную изменчивость и уклонение в составе и силе от сока более старшего возраста. Метод зондирования 12-перстной кишки тонким зондом позволяет легко следить за составом сока. Поджелудочная железакмоменту рождения является органом вполне сформированным, готовым к функции. Она быстро растет, к 3-4 мес. удваивает свой вес, потом дает более медленный рост.-Что касается печени, то развитие ее своеобразно. Печень у новорожденного исключительно велика (4,3% веса тела), она выходит из-под края ребер на 1-2 см. В дальнейшем вес печени отстает от веса тела, т. к. удвоение веса ее происходит только к 8-10 мес, а утроение к 2-3 годам, и только после 4 лет край ее скрывается под ребра. Эта величина ее объясняется участием печени в кроветворении. Желчеобразовательная функция выявляется с первых дней жизни, но по составу желчь Г. р. несколько отличается от желчи старших детей. Вероятно и как орган ферментативной мощности и как барьер для эндогенных и экзогенных вредных веществ печень первое время еще несовершенна. Печень чутко реагирует на всякие явления со стороны кишечника и на инфекции в силу богатства органа кровью, несовершенства и малой стойкости клеток.-Кишечник ребенка относительно более длинен, слизистая оболочка хорошо развита, богата кровью, клеточными элементами; слабо развиты эластические волокна, нервные сплетения, и недостаточен мышечный слой. Кишечная стенка Г. р. отличается первое время проходимостью для чужеродных веществ. Кишечный сок качественно по составу не отличается от сока старших детей, и пищеварение идет обычным путем, хотя в деталях этот процесс еще не вполне ясен. Что касается кишечной флоры грудного возраста, то она совершенно своеобразна. После фазы стерильности, фазы нарастающей инфекции и фазы трансформации кишечной флоры в период новорожденности, у ребенка на грудном вскармливании устанавливается кишечная флора, в к-рой определенно господствует Bacillus bifidus; меньшую роль играют Bact. coli, lactis aerogenes и еще меньшую-энтерококк, Bac.subtilis, perfringens, proteus vulgaris и т. п. При искусственном вскармливании в кишечной флоре встречаются почти в равных количествах Bact. coli, acidophilus, bifidus ив большом количестве все другие бактерии. При введении прикорма флора снова видоизменяется: при молочно-углеводистой диете основную флору составляют Bact. coli, acidophilus, bifidus, enterococcus, exilis, Rodella III, при введении мяса bifidus стушевывается, и появляются микробы гниения. После года жизни кишечная флора насчитывает уже свыше двухсот видов кишечных микробов. При нормальных условиях желудок и 12-перст-ная кишка имеют скудную флору (энтерококк, сарцины, кокки, грибки и т. п.). В толстой и подвздошной кишках количество микробов нарастает и достигает максимума в конце тонких кишок и в толстых. В связи с особенностями жел.-киш. тракта и других органов и быстротой роста, совершенно своеобразен весь обмен веществ у детей грудного возраста. Ребенок в отношении единицы веса нуждается в значительно большем количестве воды (150-180 г на 1 кг веса), значительно большем количестве белков (2,5 г), жиров (5-6 г), солей, витаминов. В отношении углеводов выявляется с возрастом потребность в их комбинации и усложнении (введение полисахаридов). Повидимому использование их организмом своеобразно; за это говорят особенности интрацеллюлярного ферментативного аппарата, большее содержание в крови молочной кислоты, сахара, особенности коллоидального состава крови, резкие сдвиги в сторону ацидоза при искусственном вскармливании и т. п. После этого понятно, что и конечные продукты выделения, особенно моча, своеобразны по своему составу: больший процент азота выделяется в виде мочевой кислоты, аммиака, аминокислот, отмечается также своеобразие минерального состава и т. п.-В отношении кроветворения и состава крови за грудной период можно особенно подчеркнуть склонность к возрождению экстрамедулярного кроветворения, легкую ранимость, склонность к ненормальным реакциям на раздражения и вредности, кровопотери, токсины, пищевые вредности. После периода новорожденности, когда состав крови совершенно своеобразен, у ребенка устанавливается своеобразная картина крови (НЬ 60-80%, эритроцитов 4,1-5,2 млн., лейкоцитов 8- 13 тыс. с 40% нейтрофилов, 55% лимфоци- тов, 4,5% моноцитов, 3% эозинофилов). За грудной период нарастают сегментоядерные формы, лимфоциты повышаются в середине года и в конце года несколько падают, мс-ноциты также слегка снижаются. С анатомо-физиол. точки зрения важно отметить не только своеобразие состава крови, но и ее крайнюю изменчивость под влиянием крика, пищеварения, расстройств питания, заболеваний и т. п., а также своеобразие в зависимости от конституциональных свойств ребенка.-Сердце у детей грудного возраста значительно больше в отношении веса тела (0,63-0,89%). Вес сердца удваива-вается к 8 мес, утраивается к 2-3 годам. Характерным является равенство толщины стенок обоих желудочков при нежности мышечных пучков и клеток и слабое развитие эластической сети и нервных узлов. Отношение просвета вен к просвету артерий= = 1:1, отношение объема сердца и окружности аорты=25:20, легочная артерия шире аорты, капилярная система широка. Количество крови, протекающей через 1 кг тела, в грудном возрасте больше 300 см³ (против 200 у взрослого), полный круговорот происходит в 12 секунд, т. е. почти в 2 раза скорее. Частота сердечных сокращений в течение первых трех месяцев 120-140, во втором полугодии 100-130,.а на втором году 90-120. Максимальное кровяное давление за грудной период с 76 мм повышается к концу года до 100 мм по Короткову, с 64 мм до 82 мм по Гертнеру (Gartner). Эти особенности сердечно-сосудистой системы нужно иметь в виду при обследованиях ребенка. Определение размеров сердечной тупости лучше всего достигается пальпаторно-ося-зательной перкуссией или Гольдшейде-ровской (Goldscheider). Размеры сердца у детей грудного возраста: верхняя граница- на втором ребре, левая-кнаружи от соска на 2 см, правая-вблизи от 1. parasternalis. При аускультации следует иметь в виду, что у грудных детей на основании сердца ритм трахея, тоны сердца громче и легко аритмичны. В силу всего вышеизложенного понятно, что сердце Г. р. обладает большей жизнеспособностью, легче справляется с затруднениями кровообращения и что весь механизм кровообращения вполне приспособлен к потребностям усиленного обмена веществ и усиленного питания тканей. В отношении органов дыхания можно" отметить у детей своеобразное состояние носоглотки с узостью носовых ходов, слабым развитием придаточных полостей носа, своеобразием расположения Евстахиевой трубы. Легкие у детей отличаются слабым развитием эластической ткани и сильным развитием капилярной системы. В силу особого строения грудной клетки, своеобразия тонуса мускулатуры и положения ребенка, у Г. р. первых месяцев доминирует абдоминально-диафрагмальное дыхание. По мере перехода ребенка в сидячее и в вертикальное положение появляется комбинированное диафрагмально-грудное дыхание. Средняя частота дыхания первых месяцев-около 44 в 1 мин., к концу года- около 30. Благодаря большей гибкости, податливости грудной клетки, жизненная ем- кость у грудных детей относительно велика. Во сне дыхание более спокойное, в бодр-ственном состоянии более частое, и небольшие причины могут вызвать резкие изменения в частоте дыхания. На одно дыхание у ребенка приходится 3-4 пульсовых удара. Многое в физиологии этого периода еще не вполне ясно, но и то, что известно, дает многое для рационализации диететики, гигиены, воспитания ребенка, а также для уяснения многих сторон патологии, м.маспов. Гигиена Г. р. имеет целью создать условия, благоприятствующие гармоническому его развитию путем рационального вскармливания, организации соответствующей среды и борьбы с инфекциями. В понятие среды входят: уход за Г. р., помещение, обстановка его, одежда, режим и воспитание. Г. ребенок отличается несовершенством своих функций, легкой ранимостью тканей и органов и восприимчивостью к инфекции. Безупречный уход заключается не только в охранении ребенка от всяких внешних вредностей, но и в закаливании его против них.- Первое требование, к-рое должно быть предъявлено лицам, ухаживающим за ребенком,- это педантичная чистота как в отношении самих себя, так и в отношении ребенка и окружающей его среды. К ребенку нужно подходить только в чистой одежде и каждый раз с безупречно вымытыми мылом и щеткой руками;это-основное правило как для ухаживающего персонала, так и для врача. При уходе за кожей, очень ранимой и предрасположенной к опрелости и инфекциям, важны частая смена чистых (выстиранных, а не подсушенных) пеленок, подмывание и ванны. Подмывание обязательно каждый раз, как ребенок марается; после мочеиспускания оно желательно в тех случаях, где есть опрелость. Подмывание теплой водой лучше производить из умывальника (в детской комнате) и под большой струей; там, где его нет-из особого индивидуального тазика. При подмывании желательно пользоваться стерильными кусоч-ками ваты, марли или стирающимися тряпочками, каждый раз свежими. В учреждениях в целях экономии можно обойтись и без ваты и марли, только чисто вымытыми руками сестер. Кожу после подмывания необходимо тщательно осушить легким прикладыванием пеленки или специального полотенца. У конституционально полноценных детей в общем этих мер достаточно для предупреждения опрелости. В учреждениях приходится пользоваться после подмывания еще смазыванием кожи вазелином и присыпкой из талька с цинковой пудрой. Крахмальной и рисовой пудры лучше избегать, т. к. они легко разлагаются. Припудривать необходимо очень тонким слоем, т. к. при обильном нанесении сбивающаяся в комки пудра сильно раздражает кожу. Первые 6 месяцев ребенок нуждается в ежедневных ваннах; после 6 месяцев купать его можно 2-3 раза в неделю. (Техника ванны-см. Ванны для ребенка.) Уход за глазами, носомиуша-м и. Каждый глаз ежедневно промывается отдельным кусочком простерилизованной ваты или ветоши, смоченной кипяченой водой или 2%-ным раствором борной кислоты; промывание идет от наружного угла к внутреннему. Для очищения носа и ушей употребляются жгутики из стерилизованной ваты. При уходе за полостью рта должно быть обращено больше внимания на асептику, чем на антисептику. Все, что приходит в соприкосновение с полостью рта (соска, пища, игрушки), должно быть предварительно прокипячено. Протирание рта должно быть категорически запрещено, т. к. эта манипуляция, даже легко и нежно произведенная, вызывает повреждение слизистой. С тех пор как педиатрия отказалась от требования протирания рта, стоматиты и Беднаровские афты стали значительно реже.-По поводу борьбы с пустышками надо сказать следующее. Инстинкт сосания глубоко заложен в природе ребенка; по Фрейду (Freud), это-проявление прегенитальной сексуальности, при чем. рот служит эротической зоной. Ребенок всегда находит предмет для удовлетворения этой потребности сосания. Чаще всего таким объектом являются собственные пальцы, при чем каждому ребенку присуща своя постоянная собственная манера сосания: один ребенок забирает в рот весь кулачок, другой-большой палец, третий-указательный и средний и т. д. Пальцы ребенка легче поддержать в чистоте, чем часто падающую на пол пустышку; уже поэтому последняя вредна. Однако если ребенок к ней приучен и пустышка содержится в безупречной чистоте, борьба с ней бесполезна (особенно у невропатов). После 6 месяцев борьбу с сосанием пальцев, так же как и борьбу с автоматическими движениями (как напр. качание туловища или вращательные движения головой), указывающими на «духовное голодание ребенка», следует вести педагогическими мерами-отвлечением его внимания и созданием интересной для него среды.-Температуру тела в учреждениях лучше всего измерять у ребенка в паху или подмышкой, т. к. при массовом измерении в прямой кишке и недостаточной дезинфекции легко перенести кишечную инфекцию от одного ребенка к другому, Детская комната. Свет, солнце и воздух должны в изобилии проникать в детскую комнату; желательно, чтобы окна ее выходили на юг, юго-восток или юго-запад. Кубатура 20-30 м³ на каждого ребенка. Комната должна и зимой хорошо проветриваться несколько раз в день (лучше всего с помощью фрамуг или через форточки и окна). Присутствие в комнате ребенка не должно мешать проветриванию. Он на это время может быть закутан теплым одеялом. Особенно важно, чтобы ночью в помещении ребенка был чистый воздух. В теплое время года окна в комнате ребенка должны быть открыты по возможности и днем и ночью. В детских учреждениях желательно иметь отдельные комнаты как для дневного пребывания детей, так и для ночного их сна, при чем длительное проветривание производится в отсутствие детей. Стены и потолки лучше окрашивать клеевой краской, а панель в рост человека-масляной, чтобы удобнее было ее мыть. Цвета должны быть подобраны светлые, веселые. В детских учре- ждениях стены можно украсить яркими несложными рисунками, напр. из геометрических фигур различных основных цветов (желтый, синий, красный, зеленый), или простыми картинками из детской жизни. Помещать их желательно на такой высоте, чтобы дети могли хорошо их видеть (над панелью или ниже). Цель этих рисунков- оживить стены и дать ребенку более яркое впечатление. Пол лучше всего застилать линолеумом или окрашивать масляной краской. Температура комнаты не должна быть ниже 17-20°. Особенно важно поддержание такой t° в детских учреждениях в комнатах дневного пребывания для детей 5-6 мес. С этого возраста их рекомендуется выкладывать в манеж, но и в кроватке они принимают свободные позы, что делает укутывание одеялом бесцельным. Длительное пребывание при более низкой t° ведет к упорному озноблению, выражающемуся в резкой си-нюшности и отечности ног и рук, чем нередко и отличаются дети закрытых учреждений с t° около 15^е. В детских комнатах не должно быть никакой лишней мебели кроме необходимой ребенку. Для детей первых месяцев жизни достаточно кровати, пе-ленального стола, умывальника и шкафчика для хранения белья и всех предметов ухода. С 5-6 мес. для развития у ребенка статических функций необходимо устроить уголок, где он мог бы без ущерба для своего здоровья учиться ползать, вставать и ходить. Для этой цели может служить манеж на ножках или же специальная площадь на полу, отгороженная перилами или стульями. В учреждениях к этой площадке пристраивается еще невысокая горка со скатом и лесенкой для большего развития двигательных функций ребенка. Площадку, покрытую линолеумом, необходимо несколько раз

Рисунок 6. Детские кроватки: а-отвернутый матрац; b-оправленная постель.

в день мыть; рекомендуется ухаживающему персоналу при проходе через нее надевать поверх обуви особые полотняные туфли. Кровать удобнее всего - железная, со спускающимися боковыми стенками, покрашенная светлой эмалевой краской. Высота стенок не должна быть ниже уровня груди годовалого ребенка, т. е. около 58 см. В Гос. ин-те охр. мат. и млад. (Москва) приняты след. размеры: общая высота-102 см, ширина-49 см, длина-76 см. В семьях из практических соображений рациональнее с

Рисунок 7. Умывальник.

самого начала пользоваться такой кроваткой, чтобы в дальнейшем, с возрастом ребенка, ее не менять. В учреждениях для детей первых месяцев удобнее брать кровать меньшего размера (72 см длины). К кровати должен быть хорошо пригнан м а-т р а ц, набитый конским волосом (удобнее всего), предварительно простерилизован-ным, или морской травой. Для лучшего проветривания и в целях экономии Пирке (Pir-quet) рекомендует матрац, состоящий из трех отдельных подушек, плотно примыкающих друг к другу. Матрац покрывается клеенкой, подвертываемой под матрац. Чтобы клеенка не сбивалась и матрац не портился, к подвернутым краям пришиваются тесемки, завязываемые посредине . Клеенка застилается простыней,на которую под нижнюю часть туловища кладется вторая маленькая клеенка в 30-35 см (см. рисунок 6). Опыт Государствен. института охраны материнства и младен- i чества показывает, что подушки для здорового Г. р. излишни и он привыкает спать хорошо на ровной поверхности. Если же пользоваться подушкой, то нужно набивать ее конским волосом и покрывать чехлом из мягкой тонкой резины, чтобы при срыгива-нии она не могла служить термостатом для бактерий. Лучшим одеялом является шерстяное байковое зимой, тканевое-летом.Оба они хорошо стираются. Пододеяльник большой величины, отвернутый наружу, предохраняет лицо ребенка от соприкосновения с одеялом.-Пеленальным столиком в семье может служить всякий стол, покрытый одеялом и клеенкой; в учреждении он делается в виде шкафа, в котором хранится белье и на крышку которого настилается тонкий матрац, покрытый клеенкой. Кроме того в учреждении перед кроваткой необходим столик-шкаф, где могли бы храниться индивидуальные предметы ухода, а именно: градусник, пудреница, баллончик для клизм, стакан с чайной ложкой и шпателем, банка с крышкой для стерильной ваты, ножницы для обрезания ногтей, гребень и вазелин. Умывальник-удобнее с педалью (см. рисунок 7). Одежда ребенка должна быть проста, удобна, не иметь складок и в достаточной степени предохранять организм от излишней потери тепла. Но слишком теплая одежда тоже вредна, т. к., создавая около ребенка паровую оболочку, она истощает его. Одежда первых месяцев жизни ребенка состоит из распашонки, кофточки и пеленок. У распашонок нет пуговиц, ее полы находят друг на друга на спине ребенка. Кофточка (лучше вязаная) застегивается на груди. Пеленка нижняя малого размера, 50 х 50 см, делается

Правильное завертывание ребенка: шесть последовательных моментов. (Из Ин-та охр. мат. и млад., Москва.)

Б, М. Э. К ст. Грудной ребенок из хорошо впитывающего мочу материала- лучше всего из марли, сложенной вчетверо. Несколько хуже впитывает салфеточная материя и всего хуже обычный мадеполам.Верх-няя пеленка, размером 90x90 см, должна быть из более плотного материала (полотно, бумазея, фланель). Все моменты завертывания, применяемые в Гос. ин-те охраны материнства и младенчества, представлены на рисунках (см. отдельную таблицу, рис. 1-6). В клинике Пирке завертывание производится иначе: каждая ножка завертывается отдельно, но принцип прокладывания промежности пеленкой остается тот же. Одежда более старшего ребенка (5-6 мес.) несколько сложнее. Кроме указанных выше требований она не должна стеснять активных движений ребенка. В Гос. ин-те охр. мат. и млад, после долгой проработки принята следующая одежда: яркая цветная теплая (фланель или бумазея) кофточка, плотно застегивающаяся пуговицами спереди, надевается поверх короткой рубашки. На нее надевается лифчик, к к-рому и пристегиваются на пуговицах штанишки. Комбинации для этого возраста оказались неудобными, т. к. штанишки можно быстрее отстегнуть, чем снять комбинацию. В домашней обстановке вполне допустимы и последние. Яркий фартучек, перекрещивающийся длинными концами сзади, дополняет одежду ребенка. Пестрота цветов одежды желательна для обогащения ребенка яркими зрительными впечатлениями. Платье излишне; болтающийся подол мешает ребенку точно координировать свои движения; вместе с игрушками ребенок нередко захватывает подол платья, падает и раздражается. К лифчику пристегиваются резинки, на которых удерживаются чулки. Другого рода подвязки, стягивающие ножку и этим нарушающие кровообращение, недопустимы. При попытке ребенка вставать и ходить мягкие вязаные башмаки заменяются кожаными, дающими ребенку больше опоры. Летом в жаркое время, при темп-ре воздуха свыше 25°, ребенка днем лучше держать раздетым или в распашонке;'детям-ползункам необходимы штанишки во избежание загрязнения и инфекции половых органов (особенно у девочек) и поводов к онанизму. В холодное время для прогулок детей до 6 мес. удобнее всего пользоваться ватными-мешками, куда ребенок вкладывается после предварительного завертывания в пеленки и одеяло. Между одеялом и пеленками вкладывается еще одна небольшая пеленка. Прогулка детей старше 6 мес. преследует и педагогические цели-ребенок знакомится с внешним миром, с окружающими предметами; соответственно этому он не кладется, а усаживается в санки или тележку, вследствие чего и одежда его видоизменяется: нужны теплые штаны, чулки, валенки, шуба, рукавички, шапочка или капор. Задача воспитания в грудном возрасте заключается в проведении целесообразного режима, направленного к всестороннему развитию ребенка. Режим должен быть так построен, чтобы кормление, сон, высаживание и прогулки происходили всегда в определенное время и чередовались с игрой. В игре ребенок приобретает двигательные навыки и познает внешний мир. Дети закрытых учреждений потому раньше так отставали в своем развитии, что обречены были на длительное сидение в кроватках без всяких стимулов к движению-«духовно голодали». Игра ребенка требует определенной обстановки и игрушек. Так, развитию движений после 17₂ месяцев помогает подвешивание ярких, хорошо моющихся деревянных полированных или резиновых игрушек. Разноцветные шары и мячи, разбросанные в манеже, стимулируют ползанье (см. рисунок 8). Устройство горки и лестницы заставляет 8-9-месячных ползунков карабкаться и вползать на них. Вот примерный режим для детей с 7 месяцев, проводимый в яслях Гос. ин-та охр. мат. и млад.: с 7V₂ ^час- Д° 8¹/₂ час.-прием и высаживание, с 8V₂ ^ч- Д° 9 ч.-туалет, с 9 ч. до 9V₂ ч.-игра, с 9V₂ ^ч

Рисунок 8. Манеж для детей-ползунков и начинающих стоять.

до 10^х/₄ ч.-завтрак и высаживание, с 10¹/, ч. до 10V₂ ч.-игра, с lOVa ч. до 11 ч.-одевание на прогулку, с 11 ч. до 12^х/₄ ^ч--^{сон на} воздухе, с 12¹/» ч. до 12³/₄ ч.-раздевание и высаживание, с 12³/₄ ч. до l¹/^ ч.-игра, с 1V₂ ч. до 2¹/* ч.-обед и высаживание, с 2V₄ ч. до 3 ч.-игра, с 3 ч. до 4V₂ ч.-высаживание и сон, с 4V₂ ч. до 5 ч.-высаживание и раздача детей. Гигиена сна. Ребенка следует укладывать в одни и те же часы, т.к. запаздывание может повести к утомлению и дальнейшему возбуждению. Сон грудных детей чуток; поэтому они во время сна нуждаются в ограждении от шума и крика. Особенно это нужно проводить в учреждениях, где крик одного ребенка влечет за собой нарушение сна всего коллектива. Зимой один сон желательно проводить на воздухе, летомлуч-ше укладывать детей в комнате при открытых окнах, т. к. на воздухе летние шумы (щебетанье птиц, уличные крики и т. п.) и насекомые нарушают и укладывание и сон. Детей в возрасте до 6 мес. лучше укладывать перед едой, а не после, т. к. бодрствование в течение 4 час. для детей этого возраста утомительно; кроме того нередко процесс еды их возбуждает и затрудняет засыпание. Высаживание на горшок желательно проводить с 6-мес. возраста. В семье приучить ребенка к опрятности значительно легче, чем в учреждении. Мать скорее уловит у ребенка первые признаки позыва к мочеиспусканию (кряхтенье, беспокойство и т. п.) и во-время посадит его на горшок. Несколько удачных высаживаний создает уже довольно прочный рефлекс к горшку, и ребенок начинает задерживать позыв до высаживания. В учреждениях же приучение к опрятности идет очень медленно и достигается только путем систематического высаживания в определенные промежутки времени, по преимуществу тотчас же, как ребенок проснется, после гулянья, перед едой и т. д. Прогулки. Цель прогулки не только давать ребенку возможность подышать свежим воздухом, но также и подвергать его воздействию ультрафиолетовых лучей, чего он не может получить в комнате даже при самом тщательном ее проветривании. Прогулки должны его еще «закалить», т. е.

Рисунок 9. Балкончики по системе Пирке.

сделать устойчивым по отношению к различным физическим агентам, как охлаждение, перегревание, а старших детей обогатить и новыми впечатлениями. Организация прогулок, удовлетворяющая всем этим требованиям, особенно в учреждениях, представляется делом важным и трудным. Необ-. ходимо устройство веранд. Интересны приспособления в клинике Пирке, где каждое окно имеет свой балкон, и ребенок в каждый нужный момент может быть вынесен туда (см. рисунок 9). Первые прогулки можно рекомендовать с двух недель (в холодное время при морозе не ниже -6-7°), длительностью в 5-10 мин. В дальнейшем прогулки постепенно удлиняются до 15-30 мин. Здоровые дети в 6 мес. могут оставаться на воздухе в тихую погоду уже около двух часов при t° -15-18°. Желательно, чтобы ребенок к концу года в холодное время года проводил на воздухе не менее 4 час, при чем одну прогулку удобнее использовать для сна, другую-для бодрствования. И длительность прогулки и одежду необходимо согласовать с индивидуальностью детей. Есть два типа детей; одни,хорошо регулирующие тепло (их руки всегда теплые, розовые; pleotherm, по выражению Schade), и другие-с холодными, влажными,бледными руками,быстро подвергающиеся охлаждению (penotherm). Ко 2-му типу относятся и дети с эксудативным диатезом (поэтому закаливание их требует большой продуманности и постепенности). Летом с прогулками желательно соединять воздушные и солнечные ванны. Воздушные ванны лучше начинать при 22° с 15 мин., увеличивая с каждым днем на 15 мин. и доводя до 1 часа два раза в день. Солнечные ванны рекомендуется делать спустя 5-6 дней после воздушных, при t° не ниже 20-28°, Освещению подвергается все тело от 3 до 5 мин., 2 раза в день. В дальнейшем сеанс удлиняется на 5 мин., что делается постепенно и не каждый день, но т. о., чтобы на 20-й день длительность освещения достигала 2 часов в два приема. Во время солнечных ванн дети получают кипяченую воду. У детей в возрасте года солнечные и воздушные ванны хорошо проводить в виде свободных игр на воздухе с последующим обливанием водой. Начинать обливать водой можно с t° 28-29° и затем постепенно понижать до 22-20°. Солнечные ванны лучше делать не меньше, чем за 25-30 мин. до еды.-Г и мн а с т и-к а Г.р.В домашней обстановке и в учреждениях, где поставлена правильно педагогическая работа с раннего грудного возраста, ребенок, находясь постоянно в активном движении, хорошо развивается и без гимнастики. Хорошие результаты она дает в учреждениях, где дети еще много времени проводят в кроватках. Правильнее поэтому сначала улучшить всю постановку воспитания, чем переходить к изолированным гим^-настическим упражнениям. В общем можно сказать, что дети, поставленные в условия правильной педагогической среды, развиваются быстрее, чем дети, с к-рыми делались только гимнастические упражнения. В будущем вероятно гимнастика в грудном возрасте будет применяться при определенных показаниях, как и все другие физиотерапевтические приемы.

А. Доброхотчша. Лит..: Вир к В., Болезни грудного возраста (Детские болезни, ч. 1, Л., 1927); Б л ю д о р н К., Болезни грудного возраста в повседневной практике, М., 1927; Гундобин Н., Особенности детского возраста, СПБ, 1906; Карницкий А., Развитие ребенка и особенности его возраста, Баку, 1927; ЛангштейнЛ. и Мейер Л., Вскармливание и обмен веществ в грудном возрасте, М., 1923; Л е-с а ж А., Учебник болезней грудного возраста, СПБ, 1914; ЛунцР., Физиология и диететика грудного ребенка, М., 1925; М а й з е л ь И., Нервные и психические заболевания раннего детского возраста, М., 1928; М а с л о в M., Основы учения о ребенке, т. I, Л., 1928; Медовиков П., Физиология, патология и терапия пищеварения и питания у детей грудного возраста, II., 1921; он ж е, Биологические основы профилактики у детей и техника ее проведения, М.-Л., 1929; Meyer L., Болезни грудного возраста, Л., 1927; Мейер Л. и Нассау Е., Расстройства питания в грудном возрасте, М., 1925; Сперанский Г., Классификация расстройств питания детей раннего возраста, М., 1926; F e er E., Диагностика детских болезней с обращением особого внимания на грудной возраст, Л., 1928 (нем. изд.- Berlin, 1924); Штсфко В., Основы биологической анатомии ребепка, М., 1927; В а а г Н. u. S t г а п-s k у Е., Die klinische Hamatologie des Kindesalters, p. 1-70, Lpz.-Wien, 1928; B e r n f e 1 d S., Psychologic des Sauglings, Wien, 1925; Canestrini S., Crber das Sinnesleben des Neugeborenen, В., 1913; CzernyA. и. Keller A., Des Kindes Ernahrung, Ernahrungsstorungen u. Ernahrungstherapie, B. I-li, Lpz.-Wien, 1925-28; Demelin L. et Devrai- g n 6 J., Manuel du puericulteur, P., 1920; E n g e 1 S. u. В a u m M., Grundriss der Sauglings- u. Kleinkin-derkunde, Miinchen, 1929; Finkelsteln H., Lehrbuch der Sauglingskrankheiten, В., 1924 (лит.); Handbuch der Anatomie des Kindes, hrsg. v. K. Peter, G. Wetzelu. F.Heiderich, B. I-II, Miinchen, 1927-28; Handbuch der Kinderheiftunde, hrsg. v. M. Pfaundler u. A. Schlossmann, B. I, Lpz., 1923; J a s с h к е R., Physiologic Pflege u. Ernahrung des Neugeborenen, В., 1924 (лит.); L e s n ё E. et В 1 n e t L., Physiologie du nourrisson, P., 1921; Marian A., Clinique des maladies de la premiere cnfance, P., 1926-28; о н же, Traite de l'allaitement et de 1 'alimentation des enfants du premier age, P., 1929; Marfan A. et Lemaire II., Hygiene et maladies du nourrisson, P., 1929; Nobecourt P., Conferences pratiques sur l'alimentation des nourrissons, P., 1922; Pf a u n d-1 e r M., Physiologie, Ernahrung u. Pflege des Neugeborenen, В., 1924; Reuss A., Die ICrankheiten des Neugeborenen, В., 19J4 (лит.). - Специальная периодика. - Журнал по изучению раннего детского возраста, Москва, с 1923; Lc nourrisson, Paris, с 1913; Zeitsehrift far Sauglingsschutz, Berlin, 1909-23.