Приглашаем посетить сайт
Питание зондовое
Питание зондовое - один из видов искусственного введения пищевых веществ в организм при невозможности или затруднении приема пищи через рот. Различают внутрижелудочное П. з., осуществляемое через назогастральный зонд или через гастростому, и внутрикишечное, или энтеральное, П. з., проводимое с помощью назоинтестинального зонда или через еюностому.
Показанием для П. з. являются: нарушение акта глотания при инсульте, острых полирадикулоневритах, миастении, опухолях ствола мозга, энцефалитах различной этиологии, тяжелых черепно-мозговых травмах, нейротоксикозах (ботулизм, столбняк); повреждения и операции в ротоглоточной зоне; переломы челюстей; определенные патологические состояния пищеварительного тракта, например ожоги и рубцовые изменения пищевода, непроходимость выходного отдела желудка различной этиологии; анорексия, связанная с химиотерапией, сепсисом, обширными ожогами.
Противопоказания: непроходимость, парез или инфаркт кишечника, нарушение всасывательной способности тонкой кишки.
Для П. з. применяют пищевые смеси, которые условно можно разделить на три группы. К первой группе относятся смеси, приготовляемые из натуральных продуктов; они подвергаются высокодиспергированной гомогенизации. Часто применяются гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы. Смеси готовятся в пищеблоке больницы. Недостатки этих смесей: несбалансированность по основным пищевым веществам, неполноценность по витаминному и минеральному составу и высокая вязкость, затрудняющая применение через зонды малых сечений.
Полноценные смеси, специально выпускаемые для П. з. отечественной промышленностью («Инпитан», «Оволакт» и др.), обладают существенными преимуществами по сравнению со смесями больничного приготовления. Их состав точно известен, они имеют небольшую вязкость, что способствует введению через зонды малого диаметра, могут быть приготовлены в течение нескольких минут, учет их потребления весьма прост. Эти смеси полностью обеспечивают потребности организма в основных пищевых веществах. Их вырабатывают из белков молока, яичного белка, растительного масла, кукурузной патоки с добавлением водо- и жирорастворимых витаминов, макро- и микроэлементов. Энергетическая ценность смесей: белок - 12-15 -; жиры - 30-37 -; углеводы 50-55 -. Белок в этих смесях находится в высокомолекулярной форме, и поэтому их часто называют полимерными. Некоторые смеси (например, «Инпитан») не содержат лактозу в связи с тем, что часть больных ее не переносит из-за нарушения расщепления последней в тонкой кишке. Смеси выпускают в жидком виде и в виде порошка, который перед использованием разводят теплой кипяченой водой. Энергетическая ценность готовых для употребления смесей составляет 4,18 кДж (1 ккал) на 1 мл раствора при введении в тонкую кишку и 4,18-8,36 кДж - при введении в желудок. Полимерные смеси показаны больным без резко выраженных нарушений пищеварения (нарушение акта жевания и глотания, при анорексии, после оперативных вмешательств на пищеводе и желудке и т.д.). Они могут использоваться в качестве единственного источника питания длительное время (многие месяцы).
Вторая группа - гидролизованные пищевые смеси, составляющие моно- и олигомерные диеты. В них белок и углеводы находятся в гидролизованной форме. Эти диеты содержат все (незаменимые и заменимые) аминокислоты (или гидролизаты белка), простые сахара, олигосахариды, эссенциальные жирные кислоты, растительные масла и широкий набор витаминов, макро- и микроэлементов. Эта группа смесей характеризуется малым содержанием балластных веществ, высокой осмотичностью и отсутствием лактозы. Они не требуют активного переваривания и легко всасываются. Выпускаются в виде порошка, который перед употреблением разводят водой согласно рекомендациям. Гидролизованные пищевые смеси назначают больным с нарушенным пищеварением (резко выраженная недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, обширные резекции тонкой кишки, тонкокишечные свищи и др.). Из-за высокой осмотичности диет нередко наблюдаются побочные явления в виде тошноты, демпинг-синдрома (см. Постгастрорезекционные синдромы), диареи.
Третья группа - питательные модули. Они состоят из какого-либо одного компонента - белка, жира, углевода. Эти препараты служат для добавления к основному рациону с целью обеспечения потребностей больных, нуждающихся в повышенном количестве того или иного пищевого вещества. В определенной мере к модулям относятся энпиты - сухие молочные смеси, обладающие высокой биологической ценностью и хорошей усвояемостью. На их основе при необходимости готовят и полимерную смесь. Энпиты выпускаются промышленностью в виде порошка, который разводят водой до определенной концентрации (энпит жировой, энпит противоанемический и др.).
В таблице представлен состав основных смесей, используемых в П. з.
Таблица
Состав смесей для зондового питания на 4186 кДж (1000 ккал)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Пищевые вещества, входящие в | Вид смеси |
| смеси |---------------------------------------------------------------------------------------------- |
| | «Инпитан» | «Оволакт» | энпит | энпит |
| | | | белковый | жировой |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Белок, г | 30 | 42,5 | 113,7 | 35,4 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Жир, г | 33 | 30 | 32,5 | 70,4 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Углеводы, г | 145 | 140 | 67,2 | 59,4 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Минеральные вещества, мг: | | | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| натрий | 690 | 900 | 1433 | 596 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| калий | 1170 | 1500 | 2342 | 1736 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| кальций | 400 | 550 | 1819 | 1576 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| фосфор | 600 | 550 | 1663 | 1088 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| магний | 200 | 150 | 335 | 195 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| марганец | 2 | 2 | - | - |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| железо | 8 | 10 | 175 | 131 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| медь | 0,8 | 1 | - | - |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| цинк | 8 | 15 | - | - |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| йод | 0,7 | 0,1 | - | - |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| фтор | 0,4 | 0,1 | - | - |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| хром | 0,015 | 0,1 | - | - |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Витамины, мг: | | | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| А | 0,68 | 0,6 | 0,29 | 0,66 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| D2 | 0,005 | 0,06 | 0,019 | 0,045 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Е | 25 | 8 | 5,3 | 12,2 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| С | 40 | 100 | 100 | 79,4 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| К | 0,3 | 0,2 | - | - |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| фолиевая кислота | 0,15 | 0,25 | - | - |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| В1 | 1,6 | 1 | 2,65 | 2 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| В2 | 2 | 1,5 | 5,78 | 4,3 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| РР | 15 | 15 | 22,6 | 16,2 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| В6 | 2,4 | 1,5 | 2,65 | 1,8 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| кобаламин | 0,005 | 0,015 | - | - |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| пантотеновая кислота | 6 | 5 | - | - |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| холин | 200 | 300 | - | - |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Во всех случаях П. з. следует начинать с осторожностью, постоянно наблюдая, как больной переносит его. Количество смеси, вводимое за сутки, определяется состоянием больного; как правило, оно составляет 125,4-188,1 кДж (30-45 ккал) на 1 кг массы тела. В первые 2-3 дня концентрацию пищевой смеси уменьшают до 2,09 кДж (0,5 ккал/мл), а объем - до 1000-1200 мл при скорости введения 40-50 мл/ч (в тонкую кишку). Если такой режим П. з. не вызывает побочных явлений (метеоризм, диарею, боль в животе и др.), то скорость введения и объем пищевой смеси постепенно увеличивают. В дальнейшем в соответствии с переносимостью и потребностью организма увеличивают и концентрацию пищевой смеси.
Вводить такие смеси можно с помощью обычной системы для капельных вливаний. Однако при этом не удается поддерживать постоянную скорость вливания. Использование современных перистальтических насосов для П. з. обеспечивает подачу заданного объема смеси с необходимой скоростью в различных режимах.
Назогастральное П. з. более физиологично проводить в прерывистом (фракционном) режиме, когда в течение 10-40 мин вводится 120-480 мл смеси с последующим интервалом от 1 до 8 ч. Введение смеси в кишку осуществляется в постоянном капельном режиме в объеме 30-50 мл на 1 кг массы тела в сутки.
Во многих клиниках для П. з. до сих пор используют резиновые и полихлорвиниловые зонды, обладающие рядом отрицательных свойств. Во-первых, эти зонды имеют большой наружный диаметр (5-6 мм), что причиняет неудобство больному. Кроме того, полихлорвиниловые зонды при контакте с питательными смесями и секретом пищеварительного канала затвердевают, следствием чего могут быть пролежни стенки кишки и ее перфорация. Поэтому их можно вводить лишь на 3-4 дня.
Современные зонды из полиуретана и силикона имеют наружный диаметр 2,6-3,2 мм, не затвердевают в течение нескольких месяцев, хорошо переносятся больными и почти не вызывают осложнений. Длина назогастрального зонда 70-80 см, назоеюнального - 120- 140 см. Трансназально зонд устанавливают обычным способом (см. Зондирование желудка). Кроме того, зонд проводят интраоперационно или с помощью эндоскопа (рядом с эндоскопом или через биопсийный канал). У больных в коматозном состоянии зонд с мандреном направляют в пищевод с помощью ларингоскопа. Контроль правильного положения зонда осуществляется путем отсасывания шприцем желудочного содержимого, быстрым введением воздуха с одновременной аускультацией шума в эпигастральной области либо рентгенологически. Для предупреждения закупорки зонда застывшей питательной смесью его необходимо промывать 20 мл кипяченой воды каждые 4-6 ч и сразу после прекращения введения смеси. В случае закупорки зонда его следует заменить.
Возможны три вида осложнений П. з.: со стороны желудочно-кишечного тракта - рефлюкс, рвота, аспирация, диарея, метеоризм (обусловленные большой скоростью введения, использованием гиперосмолярных, содержащих лактозу, бактериально загрязненных смесей); связанные с зондом - неправильная установка, скручивание зонда, разрыв его стенки, закупорка, пролежень стенки носоглотки, кишки, перфорация, кровотечение (при использовании полихлорвиниловых зондов большого диаметра); метаболические - гипо- и гиперкалиемия, гипергликемия, электролитные нарушения, так называемый синдром зондового питания (комбинация гипертонической дегидратации, гипернатриемии, гиперхлоремии, гиперосмолярности и гипераммониемии вследствие длительного применения гиперосмолярных смесей и отсутствия постоянного контроля водно-электролитного баланса).
Зондовое питание детей проводят через зонды диаметром 1,7-2,6 мм и длиной 40-60 см. Учитывая небольшой объем желудка и функциональные особенности желудочно-кишечного тракта, введение питательной смеси осуществляют со скоростью от 5 до 60 мл/ч. Объем питательной смеси для детей первых 2 лет жизни составляет 100-75 мл на 1 кг массы тела в сутки, старше 2 лет - 75-50 мл на 1 кг массы тела в сутки. Применяют адаптированные смеси (см. Продукты для детского питания) и режим питания (см. Питание) соответственно возрасту ребенка.
Библиогр.: Братусь В.Д., Бутылин Ю.П. и Дмитриев Ю.Л. Интенсивная терапия в неотложной хирургии, с. 112, Киев, 1989; Попова Т.С. и Тамазашвили Т.Ш. Энтеральное зондовое, питание хирургических больных. Хирургия, № 3, с. 120, 1986, библиогр.; Сысоев Ю.А. и Нестерин М.Ф. Энтеральное питание, Вопр. питания, № 3, с. 3, 1985, библиогр.; Цацаниди К.Н. и др. Смеси для энтерального питания при операциях на желудочно-кишечном тракте. Хирургия, №3, с. 119, 1987, библиогр.