Приглашаем посетить сайт
Гинекологическое обследование
Гинекологическое обследование - последовательное применение общих и специальных методов исследования для определения анатомо-функционального состояния женской репродуктивной системы, установления причин и характера ее поражения.
Общие методы исследования. При сборе анамнеза выясняют жалобы, историю настоящего заболевания; сведения, касающиеся менструального цикла, репродуктивной функции, характера контрацепции; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания; образ жизни, питания, вредные привычки, условия труда и быта; семейный анамнез (нервные, психические, эндокринные заболевания, ожирение, гипертрихоз, невынашивание беременности у кровных родственниц).
При осмотре определяют морфотип - женский, мужской (вирильный), евнухоидный. В случае ожирения (Ожирение) оценивают его тип и степень. Обращают внимание на тургор и эластичность кожи, наличие угрей (acne vulgaris), трофических нарушений, полос растяжения, варикозно-расширенных вен. Уточняют характер оволосения - по женскому или мужскому типу; при гирсутизме (см. Вирильный синдром) определяют его степень по интенсивности оволосения голеней, бедер, крестца, промежности, белой линии живота, области грудины, околососковых кружков, предплечий, верхней губы, подбородка, щек. Осматривают молочные железы и последовательно пальпируют их наружные и внутренние квадранты (в положении стоя и лежа); устанавливают наличие выделений из сосков, сдавливая околососковые кружки.
Степень полового созревания (Половое созревание) в подростковом возрасте оценивают по выраженности вторичных половых признаков: развитию молочных желез (Ма), выраженности лобкового (Р) и подмышечного (Ах) оволосения. Ma0 - молочная железа не выдается, сосок маленький, непигментированный: Ма1 - набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена; Ма2 - молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается: Ма3 - «юношеская» молочная железа округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается; Ма4 - зрелая молочная железа округлой формы. P0Ax0 - волосы на лобке и в подмышечных областях отсутствуют: P1Ах1 - единичные прямые волосы на лобке и в подмышечных областях; Р2Ах2 - волосы более густые и длинные, располагаются преимущественно в центральных частях лобка и подмышечных областях; Р3Ах3 - густые вьющиеся волосы располагаются по всему лобку и на половых губах, подмышечные области полностью покрыты вьющимися волосами.
Специальные методы исследования. Основным специальным методом Г. о. является исследование в гинекологическом кресле (гинекологическое исследование). Оно включает осмотр наружных половых органов, влагалищное (пальцевое) и двуручное (бимануальное или влагалищно-брюшностеночное) исследование, при необходимости проводят ректальное - прямокишечно-вагинальное и (или) прямокишечно-брюшностеночное исследование. Положение женщины в гинекологическом кресле - на спине со слегка приподнятым тазом, бедра должны быть разведены, ноги согнуты в коленных суставах. Перед исследованием должен быть опорожнен мочевой пузырь и очищен кишечник; подготавливают стерильные влагалищные зеркала, пинцеты, инструменты для взятия пробы выделений из половых органов, вату, марлю. Исследование проводят в стерильных перчатках. Левой рукой широко разводят половые губы, определяют степень развития больших и малых половых губ, головки клитора, расстояние между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала, осматривают наружное отверстие мочеиспускательного канала, выясняют состояние девственной плевы и больших желез преддверия влагалища: обращают внимание на выделения из влагалища, их характер. Женщине предлагают потужиться, чтобы выявить возможное опущение стенок влагалища и матки.
После исследования наружных половых органов приступают к осмотру влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Каждую пациентку обследуют отдельными простерилизованными зеркалами. Лучше пользоваться ложкообразным зеркалом Симса и зеркалом-подъемником (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). Разведя малые половые губы, во влагалище осторожно ребром вводят зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и только после этого, опуская его ручку книзу, слегка надавливают на промежность. Зеркало-подъемник вводят также ребром сбоку, после чего его ручку поворачивают кверху. При осторожном продвижении зеркала в глубь влагалища удается увидеть влагалищную часть шейки матки. Определяют ее положение, величину и форму, состояние слизистой оболочки, форму наружного зева (отверстие матки), наличие и характер выделений из канала шейки матки. У детей, подростков и женщин, не живших половой жизнью, влагалище и влагалищную часть матки осматривают с помощью специальных детских влагалищных зеркал или вагиноскопа (мужской уретроскоп Валентина). Исследование с помощью вагиноскопа называют вагиноскопией.
Влагалищное (пальцевое) исследование удобнее проводить двумя пальцами правой руки. Широко разведя левой рукой малые половые губы, во влагалище вводят средний палец, а затем, несколько надавливая на промежность, и указательный палец правой руки. Большой палец при этом располагают сбоку, а не на области клитора (чтобы не вызывать раздражения) У нерожавшей женщины исследование можно проводить одним (указательным) пальцем. Введенными пальцами определяют форму влагалища, глубину его свода, форму, величину и консистенцию влагалищной части шейки матки, состояние наружного зева (закрыт, открыт, форма круглая, щелевидная и т.д.).
При двуручном исследовании пальцы правой руки располагают в переднем своде влагалища, левую руку кладут на переднюю брюшную стенку по средней линии над лобком и мягко проверят глубокую пальпацию для обнаружения матки (рис. а). У женщин с тонкой брюшной стенкой матка легко пальпируется; определяют ее величину, положение, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем исследуют придатки матки - маточные трубы и яичники; для этого пальцы правой руки переводят в боковой свод, а левую руку располагают в соответствующей подвздошной области. В норме маточные трубы не прощупываются, а яичники определяются примерно в половине случаев (обычно у худощавых женщин). С помощью двуручного исследования устанавливают также состояние широких связок матки, параметрия.
Прямокишечно-брюшностеночное исследование проводят при осмотре девочек, девушек и женщин, не живших половой жизнью, а также при гинатрезии, воспалительных заболеваниях половых органов (для уточнения состояния крестцово-маточных связок и параметрия), при раке шейки матки и яичников (для уточнения степени распространения опухолевой инфильтрации на параметрий и стенку прямой кишки), при ретроцервикальном эндометриозе (для уточнения распространения патологического процесса на стенку прямой кишки). Перед исследованием необходима очистительная клизма. В прямую кишку вводят указательный палец (исследование проводят в резиновой перчатке или напальчнике, смазанном вазелином), другой рукой через переднюю брюшную стенку прощупывают матку и ее придатки, параметрий (рис. б). В процессе исследования определяют, нет ли сужения или опухоли прямой кишки, затем пальпируют шейку матки, матку, придатки, крестцово-маточные связки, тазовую клетчатку. После завершения исследования необходимо обратить внимание на наличие и характер выделений, оставшихся на исследующем пальце (кровь, гной и т.п.).
Иногда проводят прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование: средний палец правой руки вводят в прямую кишку, указательный - во влагалище; левой рукой пальпируют матку и ее придатки через переднюю брюшную стенку. Оно позволяет получить более полную информацию о состоянии матки и ее придатков, прямой кишки, прямокишечно-влагалищной перегородки и клетчатки малого таза.
Выбор и последовательность других методов исследования определяются данными анамнеза, результатами осмотра и двуручного исследования. С целью выявления простейших, грибков, бактерий, хламидий, вирусов исследуют отделяемое из влагалища, мочеиспускательного канала, шейки матки и содержимое (аспират) полости матки. При необходимости исследование проводят до и после провокации, в т.ч. после применения иммуностимуляторов (продигиозана, пирогенала и др.). Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки, аспиратов из канала шейки матки и (или) полости матки осуществляют с целью диагностики злокачественных опухолей.
Для изучения гормональной функции гипофиза, надпочечников и яичников применяют тесты функциональной диагностики, исследуют содержание соответствующих гормонов в плазме крови и экскрецию с мочой их метаболитов. Наибольшее распространение получили следующие тесты функциональной диагностики: определение базальной (ректальной) температуры, симптома зрачка, длины натяжения нити шеечной слизи цервикальное число), цитологическое исследование эпителия влагалищного мазка.
Базальную температуру измеряют в прямой кишке ежедневно утром после пробуждения. В первую фазу менструального цикла базальная температура в среднем равна 36,6-36,7°, к моменту овуляции снижается на 0,2-0,3°, затем повышается до 37,1-37,2° (не менее чем на 0,4°) и держится на этих цифрах в течение 12 дней после овуляции. Точность диагностики овуляции - 80%.
Симптом зрачка выявляют при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал. В первую фазу менструального цикла наружный зев шейки матки постепенно расширяется, в его просвете появляется прозрачная слизь (при осмотре наружный зев шейки матки напоминает зрачок глаза). К моменту овуляции наружный зев шейки матки максимально расширяется (до 30-40 мм в диаметре) и симптом зрачка выражен наиболее отчетливо (+++). Во вторую фазу менструального цикла симптом зрачка становится менее выраженным и исчезает к 6-8-му дню после овуляции. Точность диагностики овуляции - 60%.
Для определения длины натяжения нити шеечной слизи ее захватывают корнцангом и, разводя бранши инструмента, определяют максимальную длину нити, образованной слизью. В первую фазу менструального цикла слизь прозрачна, тягуча. К моменту овуляции она максимально растяжима. Во второй фазе менструального цикла слизь становится непрозрачной, количество ее уменьшается, феномен тягучести исчезает. Точность диагностики овуляции - 60%.
При цитологическом исследовании эпителия влагалищного мазка в качестве теста функциональной диагностики чаще используют подсчет кариопикнотического индекса (КПИ) - процентного соотношения поверхностных клеток, имеющих пикнотическое ядро, к общему числу поверхностных клеток. Точность определения овуляции - 50%.
Показатели тестов функциональной диагностики при овуляторном менструальном цикле приведены в табл. 1.
Таблица 1
Показатели тестов функциональной диагностики при овуляторном менструальном цикле
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Тесты функциональной | Дни менструального цикла |
| диагностики |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | -10-8 | -6-4 | -2-0 | +2-4 | +6-8 | +10-12 |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Базальная температура | 36,6 ± 0,2° | 36,7 ± 0,2° | 36,5 ± 0,1° | 37,1 ± 0,1° | 37,2 ± 0,1° | 37,2 ± 0,1° |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Симптом зрачка | + | ++ | +++ | + | - | - |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Длина натяжения нити | 2 | 4 | 8-12 | 4 | 1 | 0 |
| шеечной слизи, см | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Кариопикнотический | 20-40 | 50-70 | 80-88 | 60-40 | 30-25 | 25-20 |
| индекс, % | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Примечание. Дни менструального цикла отсчитываются от дня овуляции (0), при этом дни первой его фазы указываются со знаком -, второй фазы со знаком +.
Содержание в плазме крови стероидных (яичниковых, надпочечниковых) и белковых (гонадотропных) гормонов определяют с помощью радиоиммунологического метода (табл. 2). Наибольшее диагностическое значение имеют определение содержания тестостерона (до и после назначения дексаметазона), прогестерона (на 21-23-й день менструального цикла), пролактина, ЛГ, ФСГ, а также изучение суточной экскреции с мочой прегнандиола (метаболита прогестерона) на 21-24-й день менструального цикла, метаболитов андрогенов (17-кетостероиды, дегидроэпиандростерон) до и после применения дексаметазона.
Таблица 2
Содержание гонадотропных, половых и надпочечниковых стероидных гормонов в плазме крови женщины в различные возрастные периоды (по данным радиоиммунологического метода)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Гормоны | Возрастные периоды |
| |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | Препубертатный | Детородный период | Постменопауза |
| | период |-----------------------------------------------------------------------------| |
| | | I фаза | Овуляция | II фаза | |
| | | менструального | | менструального | |
| | | цикла | | цикла | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Фоллитропин (ФСГ), Ед/л | 2-4 | 6,2-10,8 | 19-36 | 6-14 | 50-200 |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Лютропин (ЛГ), Ед/л | 3-6 | 7,4-13,3 | 38-104 | 6-14 | 80-200 |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Пролактин, мЕд/л | 100 | 310 ± 182 | 310 ± 182 | 310 ± 182 | 170 ± 68 |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Эстрадиол, нмоль/л | 0,2 | 0,1-0,3 | 0,58-1,28 | 0,29-0,84 | 0,1 |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Прогестерон, нмоль/л | 3 | 3,5 ± 1,7 | 9,7 ± 3,14 | 39,2 ± 14,5 | 2 |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Тестостерон, нмоль/л | 1 | 2,8 ± 0,1 | 2,8 ± 0,1 | 2,8 ± 0,2 | 3,5 |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Кортизол, нмоль/л* | 200-800 | 200-800 | 200-800 | 200-800 | 200-800 |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* Содержание кортизола в плазме крови значительно колеблется в течение суток, максимальная концентрация определяется в 8 ч.
Среди рентгенологических методов широко применяется гистеросальпингография (см. Метросальпингография), позволяющая установить проходимость маточных труб (проводится на 6-7-й день менструального цикла), выявить внутриматочную патологию (проводится до и после выскабливания слизистой оболочки матки или на 6-7-й день менструального цикла). Пельвиграфия в настоящее время используется реже. При некоторых формах нарушения менструального цикла и бесплодия выполняют рентгенографию черепа с целью исключения патологических изменений в области турецкого седла; при подозрении на микроаденому гипофиза покачана компьютерная томография области турецкого седла, позволяющая выявить опухоль диаметром от 10 мм. Для уточнения биологического (костного) возраста проводят рентгенографию кистей рук.
С целью определения проходимости маточных труб применяют гидротубацию (Гидротубация) с регистрацией давления жидкости (с 7-8-го по 24-й день менструальною цикла), для выяснения функциональной активности маточных труб - кимопертубацию (см. Пертубация) в дни овуляции.
Ультразвуковое сканирование органов малого таза (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии) позволяет определить размеры и некоторые детали структуры матки и яичников, проследить динамику роста фолликула после применения стимуляторов овуляции. В норме у женщин детородного возраста матка имеет следующие размеры (по данным ультразвукового исследования): длину 5,5-8,3 см; ширину 4,6-6,2 см; переднезадний размер 2,8-4,2 см. Длина шейки матки равна 2,5-3,5 см. Яичники в норме имеют длину 2,9-3,5 см, ширину 1,5-2,5 см, переднезадний размер 1,0-1,5 см. Диаметр фолликула на 10-й день менструального цикла - 10 мм, на 11-й день - 13,5 мм, на 12-й день - 16,6 мм, на 13-й день - 19,9 мм, на 14-й день - 21 мм. Размеры матки и яичников у девочек и девушек приведены в табл. 3.
Таблица 3
Размеры матки и яичников у девочек и девушек по данным ультразвукового исследования
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Возраст, годы | Размеры матки, см | Объем яичника, |
| |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| см3 |
| | длина | ширина | переднезадний | |
| | | | размер | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2-7 | 3,19 ± 0,8 | 1,5 ± 0,05 | 0,9 ± 0,7 | 1,7 ± 0,25 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 8-9 | 3,5 ± 0,06 | 1,7 ± 0,06 | 1,1 ± 0,04 | 2,5 ± 0,3 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 0-13 | 4,9 ± 0,2 | 2,0 ± 0,1 | 1,5 ± 0,1 | 3,3 ± 0.2 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 4-16 | Длина тела матки 4,25 ± 0,1 | 3,8 ± 0,8 | 2,82 ± 0,1 | 6,9 ± 0,3 |
| |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | длина шейки матки 2,57 ± 0,03 | | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 7-19 | Длина тела матки 4,8 ± 0,11 | 4,1 ± 0,1 | 3,3 ± 0,04 | 8,8 ± 0,4 |
| | длина шейки матки 2,6 ± 0,1 | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Широко применяют эндоскопические (см. Гистероскопия, Кольпоскопия, Лапароскопия) и хирургические методы исследования; зондирование канала шейки и полости матки (с помощью маточного зонда определяют проходимость, длину канала шейки матки, состояние его стенок; направление и длину полости матки, наличие патологических образований), аспирацию содержимого полости матки (с последующим цитологическим и бактериологическим исследованиями), биопсию (Биопсия) шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (см. Выскабливание, в акушерстве и гинекологии), пункцию брюшной полости через заднюю часть свода влагалища. Пункцию проводят при подозрении на внутрибрюшное кровотечение (например, нарушение внематочной беременности), гнойные процессы в параметрии. При этом влагалищную часть шейки матки обнажают с помощью влагалищных зеркал, захватывают заднюю губу шейки матки пулевыми щипцами и отводят шейку матки кпереди, заднюю часть свода влагалища прокалывают иглой длиной 10-12 см параллельно задней поверхности матки, шприцем отсасывают содержимое брюшной полости.
При необходимости (например, при отсутствии признаков полового созревания в подростковом возрасте) проводят генетическое исследование: определяют Х- и Y-хроматин в ядрах эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щек (у лиц женского пола содержание Х-хроматина составляет 16-28%), исследуют кариотип на препаратах метафазных хромосом из культуры лимфоцитов периферической крови.
Библиогр.: Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов, М., 1978; Бухман А.И. Рентгенодиагностика в эндокринологии, с. 206, М., 1975; Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н. и Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков, М., 1981; Нарушения репродуктивной системы в период детства и полового созревания, под ред. М.Н. Кузнецовой, М., 1986; Персианинов Л.С. и Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, М., 1982.
Рис. а). Схематическое изображение влагалищно-брюшностеночного исследования.
Рис. б). Схематическое изображение прямокишечно-брюшностеночного исследования.