Приглашаем посетить сайт
Келера болезни
Келера болезни (A. Köhler, немецкий рентгенолог, 1874-1947)
болезнь Келера I - остеохондропатия ладьевидной кости стопы; болезнь Келера II - остеохондропатия головок плюсневых костей.
Болезнь Келера l описана Келером в 1908 г. Встречается редко. Заболевают в основном дети в возрасте 3-7 лет; мальчики чаще, чем девочки. Патологический процесс, преимущественно односторонний, начинается с асептического субхондрального некроза ядра окостенения ладьевидной кости стопы. Провоцирующими моментами служат травма, функциональная перегрузка и др. На медиальном крае тыльной поверхности стопы появляется припухлость, отмечается боль, усиливающаяся при ходьбе. Ребенок хромает, нагружая лишь наружный край стопы. Через 8-12 мес. эти симптомы исчезают.
Диагноз устанавливают на основании характерных рентгенологических данных. Начальными рентгенологическими признаками являются уплощение и уменьшение размеров ядра окостенения ладьевидной кости. Костная ткань, особенно в субхондральных отделах, уплотняется. В дальнейшем ядро окостенения распадается на несколько фрагментов, имеющих различную форму и величину (рис. 1). Контуры фрагментов четкие или зазубренные. Прилежащие суставные щели расширены. Постепенно в течение 1-3 лет происходит восстановление структуры ладьевидной кости. Дифференцируют с туберкулезом, с замедленным и нормальным многоядерным окостенением ладьевидной кости.
Лечение консервативное. В начальной стадии проводят разгрузку и иммобилизацию гипсовой повязкой сроком до 1 мес. После прекращения иммобилизации необходим покой (запрещены бег, прыжки), применяют тепловые процедуры, электрофорез раствора солей кальция; рекомендуется носить ботинки со шнуровкой и ортопедической полустелькой для поддержки продольных сводов стопы.
Прогноз благоприятный. При правильном лечении строение кости и функция стопы восстанавливаются. Если лечение не проводится, могут сохраняться деформация ладьевидной кости, плоскостопие и боли. Профилактика заключается главным образом в предупреждении функциональных перегрузок.
Болезнь Келера II впервые описана в 1914 г. американским хирургом Фрейбергом (А.Н. Freiberg) как своеобразное травматическое заболевание головки II плюсневой кости. В 1920 г. Келер подробно изучил рентгенологическую картину этой болезни. Чаще она наблюдается у лиц женского пола в возрасте 12-18 лет. Встречаются семейные формы заболевания. Обычно поражается головка II плюсневой кости, в 10-15% случаев - головка III плюсневой кости и редко головка IV плюсневой кости. В 10% случаев процесс захватывает несколько плюсневых костей.
Этиологическим фактором является нарушение питания кости в результате острых или хронических травм, ношения неудобной обуви, статического поперечного и продольного плоскостопия. Начало заболевания постепенное, редко острое. На уровне головки плюсневой кости возникает болезненность при нагрузке, а затем и в покое. Постепенно боль усиливается и появляется хромота. Ходьба босиком, в обуви на мягкой подошве, по неровной почве становится невыносимой. На тыльной поверхности стопы на уровне поражения определяется припухлость, которая может распространяться проксимальнее по ходу плюсневой кости. Головка плюсневой кости увеличена в размерах и деформирована, болезненна при пальпации. Постепенно укорачивается прилежащий к ней палец и деформируется плюснефаланговый сустав. Движения в нем становятся ограниченными. Давление по оси пальца и сжатие переднего отдела стопы в поперечном направлении болезненны. Примерно через 2 года боли исчезают. Они могут появиться вновь в связи с развитием деформирующего артроза плюснефалангового сустава. Повторные травмы вызывают рецидивы болей.
Стадийность течения болезни Келера II по клинической картине прослеживается не так четко, как при изучении рентгенологических изменений, которые и являются основой для диагностики.
В первой стадии субхондрального асептического некроза отмечают небольшое уплотнение структуры костной ткани одной из головок плюсневых костей. Вторая стадия характеризуется уплощением суставной поверхности головки и увеличением плотности ее костной ткани (рис. 2, а). Степень деформации головки плюсневой кости может быть различной: от небольшого выпрямления суставной поверхности до значительного уменьшения высоты головки. В этот период отчетливо определяется расширение суставной щели смежного плюсне-фалангового сустава. Третья стадия - стадия рассасывания некротической костной ткани - рентгенологически проявляется в виде фрагментации головки плюсневой кости (рис. 2, б). Форма, величина и плотность фрагментов различны. Контуры их неровные, зазубренные или подчеркнуто четкие. Суставная щель остается расширенной. Вслед за рассасыванием некротических масс следует репарация костной ткани - четвертая стадия. Фрагменты исчезают, и восстанавливается однородный рисунок структуры деформированной головки. Головка плюсневой кости приобретает блюдцеобразную форму с углублением в центре и выступающими в сторону краями. В результате уплощения головки укорачивается плюсневая кость. Суставная щель суживается и имеет неравномерную ширину. Исходом остеохондропатии головок плюсневых костей является развитие деформирующего артроза - пятая стадия (рис. 2, в). Вдоль деформированной головки плюсневой кости возникают гребневидные и бахромчатые костные разрастания. В этот период особенно отчетливо определяется деформация смежной поверхности основной фаланги за счет уплощения ее основания и краевых костных разрастаний.
Дифференциальный диагноз проводят с последствием перелома головки плюсневой кости, воспалительным процессом в ней (туберкулезом, инфекционным артритом), болезнью Дейчлендера (см. Маршевая стопа).
Лечение, как правило, консервативное. В первый и второй стадиях заболевания накладывают гипсовый сапожок на 3-4 нед. После прекращения иммобилизации, а в более поздних стадиях с начала лечения применяют ортопедическую стельку с поддержкой поперечного и продольных сводов стопы, ортопедическую обувь. Необходимо избегать функциональных перегрузок. Проводят массаж мышц голени и стопы, лечебную гимнастику. Назначают ультразвуковую терапию, ножные ванны, грязевые или парафиноозокеритовые аппликации, электрофорез. В третьей и четвертой стадиях показаны радоновые, сероводородные, нафталановые ванны.
Оперативное лечение применяют редко, иногда в последней стадии заболевания с целью удаления костных разрастаний с деформированной головки, которые мешают пользоваться обувью.
Прогноз благоприятный. Если лечение не проводится, то течение длительное - свыше 3 лет; развившийся деформирующий артроз нарушает функцию переднего отдела стопы и является причиной болей. Профилактика включает предупреждение обострений. Следует избегать перегрузки, повторных травм, проводить своевременное лечение статических деформаций стоп, использовать рациональную обувь.
См. также Остеохондропатия.
Библиогр.: Богоявленский И.Ф. Патологическая функциональная перестройка костей скелета, с. 274, Л., 1976, библиогр.; Крамаренко Г.Н. Остеохондропатия головок плюсневых костей (болезнь Келера II), в кн.: Актуальн. вопр. травмат. и ортоп., под ред. М.В. Волкова, с. 92, М., 1976; Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 269, М., 1964.
Рис. 1а). Рентгенограммы стоп ребенка 6 лет при болезни Келера I: в прямой проекции - ладьевидная кость правой стопы деформирована (указана стрелкой), состоит из отдельных плотных фрагментов; ладьевидная кость левой стопы не изменена.
Рис. 1б). Рентгенограмма стоп ребенка 6 лет при болезни Келера I: в боковой проекции - стрелкой указана деформированная ладьевидная кость.
Рис. 2б). Рентгенограммы переднего отдела стоп больных с различными стадиями болезни Келера II (патологические изменения указаны стрелками): рассасывание и фрагментация головки II плюсневой кости (справа косая проекция).
Рис. 2а). Рентгенограммы переднего отдела стоп больных с различными стадиями болезни Келера II (патологические изменения указаны стрелками): уплощение суставной головки II плюсневой кости.
Рис. 2в). Рентгенограммы переднего отдела стоп больных с различными стадиями болезни Келера II (патологические изменения указаны стрелками): деформирующий артроз II плюснефалангового сочленения (слева косая проекция).