Приглашаем посетить сайт
Коклюш
I Коклю́ш (pertussis; франц. coqueluche)
острая инфекционная болезнь, характерным признаком которой является приступообразный спазматический кашель.
Этиология и эпидемиология. Возбудитель болезни - грамотрицательная палочка Bordetella pertussis. Образует тропный к нервной и сосудистой системам термолабильный экзотоксин и термостабильный эндотоксин, обладающий сенсибилизирующими свойствами. Возбудитель К. неустойчив в окружающей среде, быстро погибает под воздействием высокой температуры, солнечного света, высушивания и дезинфицирующих средств.
Источник возбудителя инфекции - больной К., особенно в начале заболевания до появления приступов спазматического кашля. Особую эпидемиологическую опасность представляют больные стертой и субклинической формами К., при которых характерный спазматический кашель отсутствует. Длительность заразного периода 4-5 нед. Возбудитель К. передается воздушно-капельным путем. Болеют К. дети всех возрастов, в т.ч. новорожденные, и взрослые.
Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель К. попадает на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и размножается в клетках цилиндрического эпителия. Бронхогенным путем он распространяется на мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы. Бактериемии при К. не бывает. Основная роль в патогенезе болезни принадлежит экзотоксину, от воздействия которого на слизистую оболочку дыхательных путей возникает кашель. В результате длительного раздражения нервных рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей экзотоксином и формирования стойкого очага возбуждения в продолговатом мозге кашель принимает характер спазматических приступов.
Основные патологоанатомические изменения обнаруживаются в дыхательном тракте: катаральное воспаление слизистых оболочек гортани, трахеи и бронхов, выраженные нарушения кровообращения в легких, отек перибронхиальной, периваскулярной и интерстициальной ткани легкого, возможны ателектазы легких. Кроме того, нарушения кровообращения возникают в ц.н.с., печени, почках, мышце сердца.
Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий.
Клиническая картина. Инкубационный период - от 3 до 15 (чаще 5-8) дней. Типичная форма К. характеризуется медленным циклическим течением, в котором выделяются три периода: катаральный, спазматический и период разрешения. В катаральном периоде появляется сухой, постепенно усиливающийся кашель, иногда отмечается небольшой насморк, незначительно повышается температура тела. Общее состояние больного обычно не нарушается. Длительность катарального периода, как правило, 11/2-2 нед. У детей первых месяцев жизни катаральный период выражен слабо и продолжается 5-7 дней. Следующий, спазматический, период характеризуется появлением приступов спазматического кашля, отличительными признаками которого является серия кашлевых толчков, быстро следующих на выдохе друг за другом. Вслед за кашлевыми толчками возникает реприз - вдох, сопровождающийся из-за спастического сужения голосовой щели свистящим звуком. Затем вновь следуют кашлевые толчки на выдохе и свистящий вдох и т.д. В начале спазматического периода приступы кашля редкие, затем они учащаются и становятся более тяжелыми. Максимальной выраженности приступы кашля достигают на 2-3-й неделе от начала спазматического периода болезни. Во время спазматического кашля лицо больного краснеет, в тяжелых случаях синеет, вены шеи набухают, глаза слезятся, как бы «наливаются кровью», голова вытягивается вперед, язык высовывается до предела (рис. 1). При этом уздечка языка у детей, имеющих зубы, травмируется нижними резцами, на ней может возникать язвочка (рис. 2).
В зависимости от тяжести состояния больного, частоты и выраженности приступов спазматического кашля, количества репризов в течение приступа, степени нарушения функции дыхания различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы К. При легкой форме К. общее состояние больного не нарушается, температура тела, как правило, нормальная, приступы кашля короткие без нарушения дыхательной функции, частота их не превышает 10-15 в сутки.
При среднетяжелой форме К. больной становится раздражительным, вялым, нарушаются сон, аппетит. Температура тела может оставаться нормальной, иногда повышается до 38°. Приступы кашля учащаются до 20-30 раз в сутки длительные, сопровождающиеся цианозом лица, а у детей раннего возраста общим цианозом. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.
Тяжелая форма К. характеризуется значительным нарушением состояния больного. Температура тела повышается до 38° и выше. Отмечаются расстройства сна, отсутствие аппетита, безучастность к окружающему, резкая бледность кожи, одутловатость лица, отечность век. В легких выслушивается большое количество сухих и влажных разнокалиберных хрипов. Приступы кашля частые (до 40-50 в сутки), тяжелые, длительные, с большим количеством репризов (до 10-15 в течение приступа). Резко нарушается функция дыхания, возникает общий цианоз, иногда у детей первого года жизни наступает остановка дыхания различной длительности (апноэ). Во время приступа нередко наблюдаются носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В конце приступа выделяется вязкая мокрота, часто приступ заканчивается рвотой. Особенно тяжело протекает К. у новорожденных и детей первых месяцев жизни: спазматический период у них длительнее, чем у детей более старшего возраста; во время приступов кашля репризов может не быть, но нередко возникают апноэ, судороги; значительно чаще развиваются энцефалопатия, пневмония.
В ряде случаев при тяжелой форме К. у детей перед приступом отмечается период предвестников (аура), во время которого дети старше 1 года становятся беспокойными, прерывают игру, вскакивают, иногда бегут к взрослым, как бы ища защиты; дети первого года жизни просыпаются, начинают плакать.
Постепенно болезнь переходит в следующую стадию - период разрешения. В этот период приступы спазматического кашля становятся реже и короче, исчезают репризы, легче отходит мокрота. В целом продолжительность болезни - от 11/2 до 4 мес.
К атипичным формам К. относят стертую и субклиническую (бессимптомную) формы. При стертой форме К. приступообразного кашля не бывает, отмечается только легкое покашливание в течение длительного времени (4-6 нед.), общее состояние не нарушается, температура тела остается нормальной. Субклиническая форма диагностируется только на основании иммунологических сдвигов в крови. Эта форма выявляется обычно в очагах инфекции при серологическом обследовании детей, контактировавших с больным коклюшем.
У привитых детей К. протекает в стертой форме, у взрослых - в легкой или (чаще) в стертой форме.
Осложнения чаще наблюдаются при тяжелой форме К. Они могут быть связаны с основным заболеванием (например, судороги, энцефалопатия, пневмоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, носовые кровотечения, ателектазы и эмфизема легких) или возникают вследствие наслоения вторичной бактериальной инфекции (например, очаговая или сливная бронхопневмония, гнойный плеврит, плевропневмония). Последние развиваются наиболее часто.
Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза (например, контакт с больным К.) и характерной клинической картине болезни (цикличное течение, типичный спазматический кашель с репризами). Большие диагностические трудности возникают в катаральном периоде болезни. При этом следует ориентироваться на такие симптомы, как навязчивость кашля, его стойкость, отсутствие физикальных изменений в легких, неэффективность проводимой терапии.
Характерны изменения крови при К.: число лейкоцитов увеличивается до 15․109/л - 40․109/л, число лимфоцитов до 60-80%, СОЭ нормальная или несколько снижена. Изменения крови максимально выражены в спазматическом периоде. Из лабораторных методов наиболее ценным является бактериологическое исследование, позволяющее выявить возбудитель: с помощью увлажненного питательной средой тампона берут носоглоточную слизь или мокроту больных и засевают на элективные питательные среды. Это исследование следует проводить в первые недели от начала заболевания. В качестве экспресс-диагностики используют иммунофлюоресцентный метод, позволяющий в ранние сроки заболевания обнаружить возбудитель К. непосредственно в мазках слизи из носоглотки практически у всех больных. Для ретроспективной диагностики К. ставят реакции агглютинации, связывания комплемента, пассивной гемагглютинации в динамике: на 3-й неделе от начала заболевания и через 1-2 нед. после проведения первой реакции. У детей первых двух лет жизни указанные реакции часто бывают отрицательными.
Дифференциальный диагноз. В катаральном периоде К. необходимо дифференцировать с острыми респираторными вирусными инфекциями (например, с гриппом, парагриппом, аденовирусной и респираторно-синтициальной) и корью. При острых респираторных вирусных инфекциях (Острые респираторные вирусные инфекции), как правило, более выражены симптомы назофарингота, интоксикации, отсутствует лейкоцитоз. Для кори (Корь) характерны энантема, пятна Бельского - Филатова - Коплиха, выраженная лихорадка.
В спазматическом перкале К. чаще приходится дифференцировать с обструктивным Бронхитом, сопровождающимся упорным кашлем, иногда со рвотой; с инородным телом (Инородные тела) верхних дыхательных путей, периодически вызывающим приступы тяжелого кашля; со спазмофилией (Спазмофилия), протекающей с явлениями ларингоспазма. При этих заболеваниях, в отличие от К., отсутствуют репризы, язвочка на уздечке языка и характерные гематологические сдвиги.
Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике К. представляет Паракоклюш, при котором кашель также может принимать спазматический характер. Паракоклюш протекает значительно легче, чем К.: коклюшеподобный кашель продолжается от нескольких дней до 2 нед. Гемограмма обычно не изменена. Клинически дифференцировать легкую форму К. с паракоклюшем не представляется возможным, решающее значение в диагностике имеет бактериологическое исследование носоглоточной слизи.
Лечение. Дети раннего возраста, а также все больные с тяжелой формой К. и осложнениями подлежат госпитализации. Большое значение имеют правильно организованные режим и уход за больным. Постельный режим показан только при повышенной температуре тела и развитии тяжелых осложнений. В остальных случаях полезно пребывание больного на свежем воздухе в любое время года, это улучшает вентиляцию легких и кислородный обмен, приступы кашля становятся реже и слабее. Необходимо частое проветривание помещения, в котором находится больной. Важно рационально организовать досуг больного ребенка (дети, увлеченные игрой, меньше кашляют). Питание должно быть полноценным, витаминизированным. Следует по возможности исключить неприятные внешние раздражители, в т.ч. осмотр зева.
Показаны антигистаминные препараты (например, димедрол, супрастин). В катаральном периоде рекомендуются антибиотики (левомицетин, ампициллин, гентамицин) в течение 7-10 дней в возрастных дозах. Детям первых трех месяцев жизни предпочтительнее назначать ампициллин по 100 мг/кг в сутки 3 раза в день внутримышечно, левомицетин противопоказан. В спазматическом периоде антибиотики не эффективны, поэтому проводится в основном патогенетическая и симптоматическая терапия.
Для облегчения отхождения вязкой мокроты в стационаре широко применяют ингаляции аэрозолей с протеолитическими ферментами (трипсином, химотрипсином) и спазмолитиками (эуфиллином, эфедрином). При развитии воспалительных осложнений назначают антибиотики.
Детям первого года жизни при тяжелой форме К. вводят нейролептические средства: 2,5% раствор аминазина внутримышечно из расчета 1-3 мг/кг в сутки с 3-5 мл 0,25% раствора новокаина или 0,5% раствор седуксена в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки. Курс лечения аминазином и седуксеном - 7-10 дней в зависимости от тяжести клинических проявлений. Оксигенотерапию лучше проводить в кислородной палатке. Во время апноэ необходимо отсосать слизь из носа и ротоглотки и проводить искусственное дыхание (см. Искусственная вентиляция легких (Искусственная вентиляция лёгких)). При тяжелой форме К. с судорогами и апноэ показаны глюкокортикоиды (например, преднизолон из расчета 1,5-2 мг/кг в сутки) в течение 7-10 дней в сочетании с антибиотиками.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный - полное выздоровление. У детей первого года жизни при тяжелой форме К., сопровождающейся судорогами и апноэ, может наступить летальный исход.
Профилактика - проведение плановой вакцинации детей адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (см. Иммунизация), предотвращение контакта новорожденных и детей первых месяцев жизни с больными К. (особую эпидемиологическую опасность представляют взрослые со стертой формой К.).
Мероприятия в отношении больных К. (в т.ч. сроки их изоляции) и лиц, общавшихся с ними, - см. Изоляция инфекционных больных. В очаге необходимы общие профилактические мероприятия (проветривание, обеззараживание посуды и предметов ухода), заключительная дезинфекция не проводится.
Библиогр.: Нисевич Н.И. и Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей, с. 206, М., 1985; Руководство по инфекционным болезням у детей, под ред. С.Д. Носова, с. 95, М., 1980.
Рис. 1а). Внешний вид ребенка, больного коклюшем, во время приступа спазматического кашля: начало приступа.
Рис. 2. Язвочка в области уздечки языка у больного коклюшем.
Рис. 1б). Внешний вид ребенка, больного коклюшем, во время приступа спазматического кашля: разгар приступа.
II Коклю́ш (peruissis, tussis convulsiva; франц. coqueluche)
острая инфекционная болезнь с циклическим типом течения, вызываемая палочкой коклюша и передающаяся воздушно-капельным путем; проявляется приступами спазматического кашля; встречается главным образом у детей до 10 лет.