Приглашаем посетить сайт
ОТРАВЛЕНИЕ, ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Отравление (интоксикация) - патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм химического соединения (яда), вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни.
В последние годы, особенно в России, отмечают постоянное увеличение числа бытовых отравлений. Кроме того, чаще регистрируют криминальные острые отравления
Острые отравления -200-300 человек (3-5% всех больных) на 100000 населения в год (для сравнения ИМ - 70-80 на 100 000)
Каждый пятый больной с отравлением попадает в стационар в критическом состоянии
Случайные отравления составляют около 80%, суицидальные - 18%, профессиональные - 2% отравлений
В настоящее время в мире регистрируют в среднем около 120 несмертельных и 13 смертельных суицидальных отравлений на 100000 жителей в год
Психические заболевания - причина 10-15% суицидальных отравлений
Преобладающий возраст
13-35 лет
В странах западной Европы и США около 50% отравлений приходится на детей (в России - не более 8%). Основная причина - приём ЛС
Преобладающий пол
Суицидальные отравления - женский
Случайные бытовые отравления (особенно алкогольная и наркотическая интоксикации) - мужской.
Насчитывают свыше 500 токсических веществ, вызывающих наибольшее число острых отравлений.
Алкоголизм, токсикомания, наркомания
Частые стрессы, неблагоприятная семейная обстановка, материальное и бытовое неблагополучие
Напряжённость современных условий жизни, вызывающая у некоторых людей потребность в постоянном приёме успокаивающих средств
Психические заболевания
Плохо контролируемая продажа ЛС, нецивилизованная реклама
Самолечение, обращение к разного рода знахарям, шарлатанам, внебольничное прерывание беременности
Профессиональные вредности (хронические отравления)
Неправильное хранение ЛС и химических препаратов в домашних условиях (чаще приводит к отравлениям у детей).
Классификации отравлений
В зависимости от причины и места возникновения
Случайные
Производственные
Бытовые: самолечение, передозировка ЛС, алкогольная и наркотическая интоксикации, угарный газ
Медицинские ошибки
Преднамеренные
Криминальные
Суицидальные.
В зависимости от способа поступления яда в организм
Пе-роральные (чаще бытовые)
Ингаляционные
Чрескожные (инъекции, укусы змей и насекомых)
Полостные отравления (попадание яда в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход).
По клинике
Острые отравления возникают при однократном поступлении в организм яда и характеризуются резким началом и выраженными специфическими симптомами
X-ронические отравления развиваются при длительном, часто прерывистом поступлении ядов в субтоксических дозах
По-дострые отравления (при однократном введении яда в организм клиническое развитие отравления замедлено) наблюдают редко.
В зависимости от тяжести
Лёгкие
Средней тяжести
Тяжёлые
Крайне тяжёлые.
Патогенез - острые отравления можно рассматривать как химическую травму, возникающую при контакте или попадании в организм токсической дозы химического вещества.
Клинические стадии острых отравлений.
Токсикогенная (ранняя) - специфическое воздействие на организм токсического вещества (нарушение функции мембран, белков и других рецепторов токсичности).
Соматогенная - адаптационные реакции организма, направленные на ликвидацию нарушений гомеостаза (гипофизарно-адреналовая реакция, лизосомная реакция, централизация кровообращения, реакция свёртывающей системы крови); следовые поражения различных органов, возникающие после удаления или разрушения токсического агента.
Токсикологическая классификация ядов.
Нейротоксическое действие (нарушение психической деятельности, токсическая кома, удушье, судороги и параличи) -наркотики (кокаин, опиум, диэтиламид лизергиновой кислоты), снотворные средства, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, фосфорорганические соединения (хлорофос, карбофос), никотин; анабазин, боевые отравляющие вещества (БОВ, ви-икс, би-зет, зарин), производные изониазида.
Кардиотоксическое действие (нарушение ритма и проводимости, токсическая дистрофия миокарда) - сердечные гликозиды, ТАД, растительные яды (хинин, аконит), соли бария, калия.
Пульмонотоксическое действие (токсический отёк лёгких) -оксиды азота, БОВ (фосген, дифосген).
Гепатотоксическое действие (токсическая гепатопатия) -хлорированные углеводороды (дихлорэтан), ядовитые грибы (бледная поганка), фенолы, альдегиды.
Нефротоксическое действие (токсическая нефропатия) - соли тяжёлых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота.
Вещества, нарушающие транспорт и утилизацию кислорода (гемолиз, метгемоглобинемия, карбгемоглобинемия), -анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород, синильная кислота и её производные, угарный газ, БОВ (хлорциан).
Кожно-резорбтивное действие (местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими явлениями) - дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт, люи-зид), кислоты и щёлочи, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема).
Слезоточивое и раздражающее действие (раздражение наружных слизистых оболочек) - хлорпикрин, БОВ (си-эс), пары концентрированных кислот и щелочей.
Клиническая диагностика направлена на выявление специфических для вещества или группы веществ симптомов воздействия на организм.
В большинстве случаев при внимательном изучении клинической симптоматики, анамнеза можно ориентировочно установить вид токсического вещества, вызвавшего отравление (алкоголь, снотворные средства, прижигающие жидкости и др.).
На месте происшествия необходимо выяснить причину отравления, вид токсического вещества, путь поступления в организм, время отравления, концентрацию токсического вещества в растворе, его количество. Эти и другие сведения (сопутствующее употребление алкоголя, была ли рвота и др.) могут оказаться решающими не только в определении диагноза, но и при назначении лечебных мероприятий.
Значение анамнестических данных не следует переоценивать, особенно при суицидальных отравлениях.
Лекарства и другие химические препараты, найденные на месте происшествия, должны быть направлены вместе с больным по месту его госпитализации.
Специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, СМЖ)
Выделение токсического вещества из биологического материала
Экстракция ядов органическими растворителями (барбитураты, алкалоиды, ФОС)
Дистилляция (спирты, органические растворители и др.)
Минерализация (металлы)
Деструкция (тяжёлые металлы и др.)
Газожидкостная хроматография
Тонкослойная хроматография
Спектрофотометрия.
Специфические исследования с целью определения характерных изменений биохимического состава крови (например, метгемоглобинемия при отравлении анилином и нитритами, снижение активности холинэстераз крови при отравлении ФОС).
Неспецифические биохимические исследования для диагностики токсического поражения функций печени, почек и других систем (например, определение в крови содержания би-лирубина, креатинина, мочевины, остаточного азота и др.).
ЭЭГ (дифференциальная диагностика отравлений психо- и нейротропными токсическими веществами, особенно у пострадавших, находящихся в коматозном состоянии, а также для определения тяжести и прогноза отравления)
ЭКГ (оценка характера и степени токсического поражения сердца, диагностика нарушений ритма и проводимости)
Оксигенометрия и спирография
Фибробронхоскопия (экстренная диагностика и лечение химических ожогов верхних дыхательных путей)
Экстренная ФЭГДС (оценка степени и вида химического ожога пищевода и желудка)
В экстренной диагностике токсического поражения печени и почек существенное значение имеют радиоизотопные методы.
Тактика ведения - все пострадавшие с клиническими признаками острых отравлений подлежат срочной госпитализации
в специализированные токсикологические центры
Ускорение выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация)
Специфическая (антидотная) терапия
Симптоматическая терапия. Активная детоксикация организма
Предотвращение всасывания яда.
Рвотные средства (апоморфин, настойка ипекакуаны) или вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки. Противопоказания
Ранний детский возраст (до 5 лет)
Отравление прижигающими ядами (повторное прохождение кислоты или щёлочи по пищеводу может усилить ожог)
Сопорозное или бессознательное состояние.
Промывание желудка через зонд особенно важно на догоспитальном этапе. Для промывания желудка используют 12-15 л воды комнатной температуры порциями по 300-400 мл. При тяжёлых отравлениях (особенно наркотическими ядами и ФОС) - повторные промывания желудка каждые 4-6 ч (т.к. возможно повторное поступление яда в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок жёлчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ); процедуру завершают при отсутствии токсинов в промывных водах. При коматозных состояниях желудок следует промывать после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс.
<> Показания
Острые пероральные отравления любым токсическим веществом (при тяжёлых отравлениях высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов или ФОС противопоказаний к экстренному зондовому промыванию желудка практически нет)
Небольшой промежуток времени (не более суток) с момента принятия яда (барбитураты, амитриптилин, ФОС находят в содержимом желудка через 12 ч и более после их приёма внутрь, дихлорэтан - до 9 ч, уксусную кислоту - до 12 ч).
Относительные противопоказания
Судороги или судорожная готовность
Отравление кислотами, щелочами или другими едкими веществами (в настоящее время считают, что опасность введения зонда в данных случаях преувеличена, напротив, применение этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространённость химического ожога и снизить летальность)
Сопорозное или бессознательное состояние при невозможности интубации трахеи (промывание желудка следует отложить до стационара)
Сопротивление больного.
Осложнения
Введение зонда в трахею с повреждением голосовых связок; при несвоевременной диагностике - введение промывной жидкости в лёгкое (острая дыхательная недостаточность, смерть)
Аспирация промывных вод и содержимого желудка Разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода, желудка
Травма языка, осложнённая кровотечением и аспирацией крови
Повреждение зубов при применении роторасширителя,
Профилактика осложнений
Зонд следует смазать вазелиновым маслом; размер зонда должен соответствовать физическим данным больного
Туалет полости рта
При повышенном глоточном рефлексе - введение атропина
У больных в бессознательном состоянии обязательная интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой
Необходимо убедиться, что зонд находиться в полости желудка (при попадании в трахею - выраженный кашель, ток воздуха при дыхании)
Полное удаление последней порции промывных вод, что достигается введением зонда на разную глубину и умеренным давлением на эпигастральную область (возможна аспирация промывных вод при выходе из коматозного состояния, когда инту-бационную трубку удаляют после восстановления рефлексов).
Адсорбция отравляющего вещества и выведение токсического вещества из кишечника.
Адсорбенты (например, активированный уголь, карболен) вводят сразу после промывания желудка и на более поздних сроках (при вторичной экскреции вещества в кишечник) в дозе, превышающей предполагаемое количество токсического вещества в 5-10 раз (обычно 20-30 г).
Слабительные средства (натрия или магния сульфат, р-р сорбита с активированным углем, вазелиновое масло) применяют при отравлении веществом, медленно всасывающимся в кишечнике, неэффективности или несвоевременности промывания желудка. Слабительные средства не имеют самостоятельного значения для ускоренной детоксикации организма.
Очистительная клизма (применение спорно: возможно усиление всасывания токсинов; высокий риск развития гиперосмолярной комы; неэффективна в первые часы после отравления).
+ Фармакологическая (10-15 мл 4% р-ра калия хлорида на 40% р-ре глюкозы в/в и 2 мл питуитрина в/и) и электрическая стимуляция кишечника (помощью специального аппарата).
Прямое зондирование кишечника и введение специальных растворов (кишечный лаваж).
При ингаляционных отравлениях следует вынести пострадавшего на чистый воздух, обеспечить проходимость дыхательных путей, провести ингаляцию кислорода. Лечение назначают в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества.
При попадании токсических веществ на кожу - обмывание кожных покровов проточной водой.
При введении токсических веществ в полости (в прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) следует провести их промывание с помощью клизм, спринцевания и т.д.
Ускорение выведения токсического вещества из организма.
Форсированный диурез.
+ Компенсация гиповолемии и водная нагрузка: плазмозамещаю-щие р-ры (полиглюкин, гемодез), 5% р-р глюкозы в объёме 1-1,5 л в/в капельно.
Введение диуретика: 30% р-р мочевины или 15% р-р маннитола в/в струйно в дозе 1 г/кг; фуросемид 80-200 мг в/в.
Продолжение водной нагрузки р-рами электролитов; скорость введения р-ра должна соответствовать скорости диуреза (800-1200 мл/ч).
Натрия гидрокарбонат (4% р-р 500-1500 мл/сут в/в капельно) -при отравлении химическими веществами с кислой реакцией растворов, барбитуратами, салицилатами, гемолитическими ядами; 5% р-р аскорбиновой кислоты в/в - при отравлении фен-циклидином, фенамином и фенфлурамином.
Метод противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, нарушении функций почек с олигурией, азотемией.
Плазмаферез производят с помощью центрифуг или специальных сепараторов. Обычно удаляют около 1,5 л плазмы, заменяя её солевыми растворами или свежезамороженной плазмой.
Детоксикационная гемосорбция - перфузия крови больного через детоксикатор с активированным углем или другим видом сорбента.
Гемодиализ с использованием аппарата искусственная почка по скорости очищения крови от ядов (клиренсу) в 5-6 раз превосходит метод форсированного диуреза.
Условия для проведения: достаточная концентрация отравляющего вещества в плазме; легко разрушаемая связь яда с белком; свободное прохождение отравляющего вещества через диализ-ную мембрану.
Противопоказание - острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Перитонеальный диализ используют для выведения токсических веществ, способных депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы. Стерильную диализирующую жидкость, подогретую до 37 "С, в количестве 2 л вводят в брюшную полость через вшитую фистулу и заменяют через каждые 30 мин. Метод можно применить при острой сердечно-сосудистой недостаточности. Противопоказания: выраженный спаечный процесс в брюшной полости и поздние сроки беременности.
Замещение крови реципиента кровью донора показано при острых отравлениях химическими веществами, вызывающими образование метгемоглобина, длительном снижении активности холинэстераз, массивном гемолизе. Противопоказание - острая сердечно-сосудистая недостаточность. Специфическая (антидотная) терапия эффективна в ранней фазе острых отравлений; применяют при условии достоверной диагностики вида интоксикации. Основные механизмы действия антидотов
Инактивирующее влияние на токсическое вещество в пищеварительном тракте (например, введение в желудок различных сорбентов)
Взаимодействие с токсическим веществом во внутренних средах организма (например унитиол, тетацин-кальций, динатриевая соль этилендиа-минтетрауксусной кислоты, пеницилламин для образования растворимых соединений с металлами и выделения их с мочой)
Влияние на метаболизм токсических веществ (например, этиловый спирт при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем препятствует образованию токсичных метаболитов)
Реактивация ферментов (например, реактиваторы холинэстеразы [дипироксим] при отравлении ФОС)
Антагонизм (например,атропина и ацетилхолина, прозерина и пахи-карпина)
Уменьшение токсического влияния животных токсинов (антитоксические сыворотки). Симптоматическая терапия, поддержание жизненно важных функций.
Нарушения дыхания
Обтурационная форма возникает в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой бронхореи и саливации. Необходимо очистить полость рта и глотки, вывести язык языкодержателем и вставить воздуховод. При значительной саливации и бронхорее - 1 мл 0,1 % р-ра атропина. При ожогах верхних дыхательных путей необходима срочная нижняя трахеостомия.
Центральная форма развивается на фоне глубокой комы и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений. Необходима ИВЛ после предварительной интубации трахеи.
Лёгочная форма возникает при развитии патологического процесса в лёгких (токсический отёк лёгких, острая пневмония и др.). При тяжёлых отравлениях с нарушением функции дыхания показана ранняя антибактериальная терапия. При токсическом отёке лёгких (пары аммиака, хлора, концентрированных кислот, отравления фосгеном и оксидами азота) вводят в/в преднизолон 30-60 мг (при необходимости повторно), 100-150 мл 30% р-ра мочевины (или фуросемид 80-100 мг), проводят оксигенотерапию.
Гемическая гипоксия (метгемоглобинемия, гемолиз, карбок-сигемоглобинемия) и тканевая гипоксия (блокада дыхательных ферментов тканей при отравлении цианидами). Необходимы ранняя оксигенотерапия и специфическая антидот-ная терапия.
Нарушения функций ССС
Токсический шок (низкое АД, бледность кожных покровов, тахикардия и одышка, метаболический ацидоз, снижение ОЦК, ЦВД, уменьшение ударного объёма сердца).
Пдазмозамещающие жидкости (полиглюкин) и 10-15% р-р глюкозы в/в капельно до нормализации АД и ЦВД (иногда до 10-15 л/сут).
Преднизолон в/в до 500-800 мг/сут.
При метаболическом ацидозе - 300-400 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната в/в капельно.
При отравлении прижигающими ядами - купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептаналгезия).
При отравлении кардиотоксическими ядами (хинин, пахикарпин и др.) возможны резкая брадикардия, нарушения сердечной проводимости; вводят в/в 1-2 мл 0,1% р-ра атропина, 5-10 мл 10% р-ра хлорида кальция.
Дистрофические изменения миокарда (поздние осложнения отравлений). Назначают препараты, улучшающие обменные процессы миокарда (витамины, кокарбоксилаза, АТФ и др.).
Психоневрологические расстройства.
При психозе - аминазин, галоперидол, оксибутират натрия и др.
При судорожном синдроме - восстановление проходимости дыхательных путей, противосудорожные средства (диа-зепам до 40 мг в/в или в/м). В тяжёлых случаях - наркоз с миорелаксантами.
При токсическом отёке мозга - диуретики, антигипоксан-ты, преднизолон.
При злокачественной гипертермии - литические смеси (аминазин, дипразин, НПВС), краниоцеребральная гипотермия, повторные поясничные пункции.
Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравлениях нефротоксическими ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан и др.), гемолитическими ядами (уксусная кислота, медный купорос), длительном токсическом шоке на фоне других отравлений.
Плазмаферез и гемодиализ в раннем периоде острых отравлений нефротоксическими ядами.
Ощелачивание плазмы и мочи с одновременным проведением форсированного диуреза (отравления гемолитическими ядами).
Гемодиализ - при гиперкалиемии, высоком уровне мочевины в крови (свыше 2 г/л).
Поражение печени (токсическая гепатопатия) возникает при острых отравлениях гепатотоксическими ядами (дихлорэтан, тетрахлорид углерода), некоторыми растительным ядами и ЛС (мужской папоротник, грибы, акрихин).
Наиболее эффективный способ лечения - массивный плаз-маферез (удаляют 1,5-2 л плазмы).
Гепатопротекторы (например, эссенциале).
Гемосорбция.
В тяжёлых случаях - гемодиализ.
Зависят от вида, концентрации и количества токсического вещества, пути его поступления в организм, своевременности и адекватности оказанной медицинской помощи
В целом летальность высока (острые отравления составляют около 30% всех случаев насильственной смерти, уступая по частоте только механическим повреждениям).
Информирование населения об основных токсических веществах, симптомах отравления, принципах оказания неотложной помощи
ЛС следует хранить в местах, недоступных для детей, подростков и лиц с неустойчивой психикой
Усложнение конструкции упаковки с сильнодействующими препаратами (в США вдвое снизило число отравлений среди детей).
См. также Отравление алкоголем острое; Отравление ароматическими углеводородами; Отравление веществами прижигающего действия; Отравление грибами; Отравление медью, цинком и их соединениями; Отравление метгемоглобинобразователями; Отравление монооксидом углерода; Отравление мышьяком; Отравление наркотическими анальгетиками; Отравление нейролептиками; Отравление парацетамолом; Отравление препаратами железа острое; Отравление продуктами перегонки нефти; Отравление растворимыми солями бария; Отравление ртутью и её соединениями; Отравление салицилатами; Отравление свинцом и его соединениями; Отравление синильной кислотой и другими цианидами; Отравление соединениями серы; Отравление снотворными средствами и транквилизаторами; Отравление суррогатами алкоголя острое; Отравления у детей; Отравление формальдегидом (формалином); Отравление фосфором и его неорганическими соединениями; Отравление фосфорорганическими веществами
БОВ - боевые отравляющие вещества
ФОС -фосфорорганические средства
Т36-Т50 Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами
Т51-Т65 Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения