Приглашаем посетить сайт
РИНИТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ
Аллергический ринит - воспалительное заболевание, проявляющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа, чиханием, зудом, ринореей, отёком слизистой оболочки носа.
Частота - 8-12% общей популяции. Преобладающий возраст начала - до 20 лет.
Семейная предрасположенность к атоническим заболеваниям (например, аллергический дерматит, бронхиальная астма)
Ранний контакт новорождённого (особенно в первые 6 мес) с аллергенами животных, клещей, пищевыми аллергенами
Курение (в т.ч. матери во время беременности, наличие курящего в семье).
Сезонный аллергический ринит возникает во время цветения растения, выделяющего причинные аллергены. Вместе с аллергическим конъюнктивитом формирует клиническую картину поллиноза
Круглогодичный аллергический ринит с постоянными или интермиттирующими на протяжении всего года симптомами.
Разнообразные аэроаллергены: клещей домашней пыли (Dermatophagoideuspteronissimus etfarinae), шерсти и слюны домашних животных (прежде всего кошек, собак), тараканов, спор некоторых видов плесневых грибов, пыльцы растений.
Общие свойства аэроаллергенов
Размер частиц обычно меньше 50 мкм
Обладают малой массой, поэтому длительное время находятся в воздухе во взвешенном состоянии и распространяются ветром (пыльца ветроопыляемых растений). Более тяжёлая пыльца растений, опыляемых насекомыми, не вызывает аллергического ринита
Аллергены попадают в окружающую среду в больших количествах
По составу это обычно белки с Мг 10 000-40 000.
Аллергены с сезонным характером распространения
Аллергены пыльцы деревьев (берёза, лещина, клён, вяз, ольха и др.) в средней полосе вызывают симптомы во второй половине апреля и в мае
Аллергены пыльцы трав (мятлик, лисохвост, тимофеевка, овсяница и др.) и культурных злаков (рожь, овёс, пшеница) обусловливают возникновение симптомов в июне и июле. Так как в указанный период обильно пушит тополь, сенсибилизацию к пыльце трав часто ошибочно называют аллергией к тополиному пуху
Аллергены сорных трав (лебеда, полынь, в южных регионах - амброзия) приводят к обострению поллиноза в августе и сентябре
Профиль сезонности для каждого вида пыльцы постоянен, однако количество пыльцы варьирует в зависимости от условий окружающей среды
Начало сезона обострения аллергического ринита может смещаться на 1,5-2 нед в связи с климатическими особенностями весенне-лет-него периода
Споры грибов появляются ранней весной, достигая пика распространённости в июле и августе, и исчезают после первых заморозков. Клинически наиболее значимы Alternaria, Cladosporium, Aspergillus. Максимальную концентрацию спор наблюдают при сильном ветре после нескольких дней сырой и дождливой погоды.
Аллергены с круглогодичным характером распространения
Домашняя пыль. Основной антигенный компонент - продукты жизнедеятельности клеща Dematophagoidespteronyssinusn D. farinae
Аллергены животных - шерсть, эпидермис, компоненты высохшей слюны
Споры грибов, обитающих в домах: Aspergillus, Penicillium, Rhisopus, Mucor
Профессиональные аллергены - мука, древесная пыль, ферменты в составе стиральных порошков.
Взаимодействие IgE и аллергена включает каскад процессов в тучной клетке, приводящих к следующим эффектам:
Выход содержащихся в гранулах медиаторов (гистамин, протеазы)
Образование новых (лейкотриены, простагландины и фактор активации тромбоцитов) провоспалительных медиаторов
Немедленная (15-30 мин после контакта с аллергеном) симптоматическая реакция переходит в
персистирующую (4-8 ч и более) отсроченную реакцию, связанную с инфильтрацией тканей активированными эозинофилами, нейтрофилами и мононуклеарными клетками, а также повреждающими эффектами их продуктов
Медиаторы немедленной и отсроченной реакций оказывают воздействие на окружающие ткани, вызывая клиническую симптоматику: заложенность носа, зуд, чихание и т.д.
Приступы чихания (15-20 раз подряд), возникающие чаще ранним утром, а также при контакте с виновным аллергеном
Зуд носа, нёба и глотки обычен и может приводить к аллергическому салюту (повторяющееся почёсывание кончика носа в восходящем направлении), часто вызывающему появление поперечной складки на спинке носа
Водянистое носовое отделяемое сочетается с заложенностью носа и затруднением носового дыхания, поэтому дыхание чаще ротовое
Избыточное слезотечение, зуд и болезненные ощущения в глазах часто сопутствуют аллергическому риниту
Потеря обоняния и вкусовых ощущений может быть следствием тяжёлых хронических застойных процессов в слизистой оболочке носа
Иногда развиваются средние отиты и синуситы, обусловленные нарушением дренажа слуховой трубы и околоносовых пазух.
Анамнез
При сезонном аллергическом рините -ежегодные обострения в одно и то же время года, улучшение в дождливую погоду при поллинозе (пыльца прибивается к земле) и ухудшение в солнечные ветреные дни
Обострение симптомов при контакте с аллергенами (например, во время уборки в квартире при аллергии к домашней пыли, после посещения подвалов при аллергии к грибам и т.д.)
Эффективность элиминации (исчезновение симптомов при прекращении контакта с аллергеном)
Проведение кожных проб с соответствующими аллергенами - наилучший метод идентификации Аг, вызывающих IgE-зависимый ринит
Повышенный уровень IgE подтверждает диагноз, но концентрация общего IgE увеличена только у 30-40% больных аллергическим ринитом. Примечание. Следует иметь ввиду другие вероятные причины повышения уровня IgE - острый период вирусных инфекций, паразитарные заболевания и др.
Радио-аллергосорбентный тест (PACT)
Эозинофилия периферической крови - непостоянный симптом у больных аллергическим ринитом
В окрашенном мазке носового отделяемого в период обострения часто определяют увеличенное количество эозинофилов, однако этот феномен также регистрируют у больных эозинофильным неаллергическим ринитом или гиперпластическим синуситом, а также у здоровых детей в возрасте до 6 мес
Поверхностная биопсия слизистой оболочки носовой полости (амбулаторная процедура, легко выполняемая с помощью одноразовой пластиковой кюретки) - базофильная инфильтрация слизистой оболочки и тучные клетки в собственной её пластинке
Фиброриноскопия показана при односторонней заложенности носа, особенно при неэффективности консервативной терапии
В носовой полости обнаруживают водянистый секрет; слизистая оболочка отёчна, бледна или цианотична
Возможно обнаружение полипов, однако они не типичны для аллергического ринита. Полипоз обычно сочетается с кистозным фиброзом у детей и непереносимостью аспирина в сочетании с бронхиальной астмой у взрослых (208550, р)
Если заложенность вынуждает больного периодически почёсывать нос, то в переднем носовом своде можно обнаружить признаки недавнего кровотечения
Назальные провокационные пробы с аллергенами могут быть информативны у больных с отрицательными результатами кожного тестирования и PACT.
Заложенность носа с умеренной ринореей иногда наблюдают у беременных и больных гипотиреозом
Медикаментозный ринит при приёме гормональных контрацептивов, празозина, пропранолола, клонидина, резерпина, сосудорасширяющих
препаратов местного действия
Вазомоторный нейровегетативный ринит
Эозинофильный неаллергический ринит
Инфекционный ринит часто развивается у больных с предшествующим аллергическим ринитом и сопровождается гиперемией слизистой оболочки носа, густым носовым отделяемым, болью в горле, шейной лимфаденопатией и умеренной лихорадкой. Хронический инфекционный ринит может сочетаться с бронхоэктатической болезнью и обратным расположением внутренних органов (триада Картагенера)
Симптомокомплекс, известный как аспириновая триада, включает полипоз носа, непереносимость аспирина и других НПВС и аспириновую бронхиальную астму
Частичное искривление носовой перегородки, способное вызвать назальную обструкцию
Обструкция инородным телом - односторонние носовые выделения и неприятный запах
Атрофический ринит (см. Ринит хронический атрофический).
Диета. Пациентам с аллергией на пыльцу растений показана диета с исключением перекрёстнореагирующих продуктов растительного происхождения (лесные орехи и фундук при аллергии к лещине, яблоки для 50% пациентов с аллергией к пыльце берёзы, халва и семечки подсолнуха при аллергии к подсолнуху и т.д.).
Специфическая терапия
Элиминация. Обязательно устранение или ограничение контакта с причинным аллергеном
Наиболее эффективна элиминация при аллергии к домашним животным
При сенсибилизации к аллергенам домашней пыли - поддержание беспылевого режима
Неспецифические ирританты (известковая пыль, резкие запахи, табачный дым) также могут провоцировать клинические проявления. Кондиционеры уменьшают концентрацию пыльцы и спор грибов внутри помещений, но необходима их правильная техническая эксплуатация для предотвращения грибковой контаминации
Иммунотерапия (при отсутствии противопоказаний)
При неэффективности элиминации возможных аллергенов и применения ЛС
Специфическая гипосенсибилизация - экстракты причинных аллергенов, определяемых обычно при проведении кожных проб, вводят п/к в увеличивающихся дозах.
Антагонисты Н1-рецепторов (антигистаминные препараты)
Препараты для приёма внутрь (см. Крапивница)
Препараты для местного применения, например левокабастин (ги-стимет) в форме назальных спреев.
Сосудосуживающие ЛС
Пероральные а-адреномиметичес-кие препараты. Эффективны для уменьшения выраженности заложенности носа, но не ринореи. Возможно возбуждение ЦНС, для профилактики необходима комбинация с антагонистами H1-рецепторов I поколения. Предпочтительнее непродолжительные курсы (менее 10 дней)
Местно - фенилэфрин (мезатон) или галазолин (ксилометазолин) уменьшает заложенность носа, но при регулярном применении в течение более чем 3-4 дней ведёт к выраженному затруднению носового дыхания (синдром рикошета, медикаментозный ринит)
Комбинированные средства: колдакт, контакт и др.
Кромолин-натрий в виде спрея (Ломусол)
Глюкокортикоиды (местно), например беклометазон (беконазе), флутиказон (фликсоназе)
Системное назначение глюкокортикои-дов допустимо только в отдельных неотложных случаях и только кратковременно.
Антигистаминные средства могут вызывать задержку мочи у мужчин с аденомой и/или гипертрофией предстательной железы, оказать седативное действие
Адреномиметики при артериальной гипертёнзии могут вызвать подъём АД
Терфе-надин и астемизол противопоказаны при патологии печени и сердца
Противопоказан одновременный приём терфенадина и астемизола с антибиотиками-макролидами и противогрибковыми препаратами (ке-токоназол, итраконазол и микоконазол), а также хинидином в связи с возможностью развития желудочковых аритмий. Хирургическое лечение - пластика носовой перегородки, когда её искривление достаточно существенно, чтобы влиять на результаты медикаментозной терапии.
Синусит
Вторичная инфекция
Носовые кровотечения
Средний отит
Носоглоточная лимфоидная гиперплазия
Побочные эффекты лекарственной терапии. Сопутствующая патология - прочие lgE-зависимые состояния, наиболее часто - конъюнктивит, а также бронхиальная астма и аллергический дерматит.
Элиминация - большинство пациентов с аллергией на аэроаллергены полностью выздоравливают после устранения контакта с аллергеном
Кондиционирование воздуха и ограниченное пребывание вне помещений в течение периода цветения весьма эффективно у пациентов с пыльцевой аллергией
Обучение пациентов, сенсибилизированных к аллергенам клещей домашней пыли, оптимальным методам поддержания чистоты в доме и устранения этого аллергена
Необходимо ограничить контакт с животными
Следует избегать воздействия раздражителей окружающей среды, например курения, как активного, так и пассивного
Использование специальных противоаллергических покрытий, особенно на матрацах и подушках.
Сокращение. PACT - радиоаллергосорбентный тест МКБ J30 Вазомоторный и аллергический ринит Примечание. Поллиноз (аллергия пыльцовая, лихорадка сенная, насморк сенной) - аллергическое заболевание из группы атопий, вызываемое воздействием пыльцы растений; характеризуется воспалительными изменениями главным образом конъюнктивы и слизистых оболочек дыхательных путей.