Приглашаем посетить сайт
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - механическая обструкция кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба, что приводит к спазму ветвей лёгочной артерии, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму.
В России ТЭЛА регистрируют в 4,4-14,7% всех аутопсий
На каждые 5 млн. операций ТЭЛА возникает примерно в 150000 случаев с летальным исходом в 8 000 случаев. Преобладающий возраст - старше 40 лет.
В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены
Подвздошно-бедренный венозный сегмент
Вены предстательной железы и другие вены малого таза
Глубокие вены голеней.
Злокачественные новообразования
Сердечная недостаточность
ИМ
Сепсис
Инсульт
Эритремия
Воспалительные заболевания кишечника
Ожирение
Нефротический синдром
Приём эстрогенов
Гиподинамия
Антифосфолипидный синдром
Синдромы первичной гиперкоагуляции
Недостаточность антитромбина III
Недостаточность протеинов С и S
Дисфибриногенемия
Беременность и послеродовой период
Травмы
Эпилепсия
Послеоперационный период.
Лёгочная гипертёнзия, недостаточность правого желудочка и шок
При окклюзии более 30-50% лёгочных артериальных ветвей возникает значительная лёгочная гипертёнзия (иногда до 100 мм рт.ст., норма - ниже 25 мм рт.ст.)
Уменьшение общей площади поперечного сечения сосудистого русла
Лёгочная вазоконстрикция
Высвобождение серотонина и простагландинов из тромбоцитар-ных агрегатов
При возрастании сопротивления лёгочных сосудов правый желудочек теряет способность поддерживать сердечный выброс с развитием артериальной гипотёнзии.
Тахипноэ и гипервентиляция
Стимуляция юкстакапиллярных рецепторов приводит к активной вагусной афферентации и стимуляции респираторных нейронов продолговатого мозга
Рефлекторный спазм бронхов в ответ на гипокапнию.
Артериальная гипоксемия
Перфузия и снижение сосудистого сопротивления в непоражённых сегментах лёгких вызывает внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови
Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений
Истощение сурфактанта приводит к рестриктивным нарушениям.
Инфаркт лёгкого развивается на фоне исходной левожелудочковой недостаточности вследствие несостоятельности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям.
Лёгочно-плевральный синдром
Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции лёгких
Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища - характерный симптом массивной эмболии
Боли - также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20-87% больных)
Кашель (у 20% больных) обычно сопровождается кровохарканьем
Физикальные
данные - притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в лёгком и шум трения плевры - обычно непостоянны и появляются на 3-4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого.
Кардиальный синдром проявляется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотёнзией, вплоть до коллаптоидного состояния.
Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности.
Церебральный синдром (наблюдают чаще у пожилых людей) характеризуется потерей сознания, гемиплегией и судорогами.
Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают после выведения больных ТЭЛА из шока.
Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотён-зия) отмечают лишь у 16% больных.
Гипоксемия
Гиперкапния.
Рентгенография органов грудной клетки
Ателектаз
Полнокровие корней лёгких
Внезапный обрыв хода сосуда -симптомампутации
Локальное уменьшение лёгочной васкуляризации - симптом Вёстермарка.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких
Высокая вероятность ТЭЛА - снижение перфузии в одном или нескольких сегментах при нормальной вентиляции
Низкая вероятность -субсегментарные или малые дефекты кровоснабжения. Примечание. Информативность метода снижается при сопутствующих ХОЗЛ, опухолях лёгких, перенесённых в прошлом ТЭЛА.
Ангиопульмонография - классический метод диагностики, проводимый при подозрении на ТЭЛА, основанном на клинической картины и данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии
Критерии достоверного диагноза - внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба
Критерии вероятного диагноза - резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.
ЭКГ для исключения ИМ и определения косвенных признаков ТЭЛА
Синдром глубоких зубцов S,, Qm, Тш в 25% случаев
Отклонение ЭОС вправо
Неполная блокада правой ножки пучка Хиса
P-pulmonale - при тромбоэмболии крупных ветвей
Различные нарушения сердечного ритма (например, предсердная или желудочковая экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий) - непостоянный признак.
Пневмония
ИМ
Сердечная недостаточность
Перикардит
Пневмоторакс
Бронхиальная астма
Перелом рёбер
Психогенная гипервентиляция
Нетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая).
При нормальном АД
При тромбоэмболии мелких или средних ветвей лёгочной артерии - гепарин, затем непрямые антикоагулянты
При тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии, при острой правожелудочковой недостаточности - гепарин либо фибринолитические средства
При инфаркте лёгкого с кровохарканьем - гепарин, затем непрямые антикоагулянты
ТЭЛА у пациентов с противопоказаниями к введению гепарина и фибринолитических средств - установка фильтра в нижней полой вене (кавафильтр).
При артериальной гипотёнзии
Добутамин, дофамин, адреналина гидрохлорид
При сохранении артериальной гипотёнзии, несмотря на восполнение ОЦК, - введение фибринолитических средств.
При рецидиве ТЭЛА
Ацетилсалициловая кислота
Установка кавафильтра
Непрямые антикоагулянты.
Гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия в дозе 10-15 ЕД/кг/мин под контролем ЧТВ каждые 4ч до его увеличения в 1,5-2 раза, затем - 1 р/сут. При увеличении ЧТВ более чем в 2 раза скорость инфузии уменьшают на 25%.
Непрямые антикоагулянты назначают 1-2 р/сут (в течение 5 сут необходимо сочетание с гепарином)
ЧТВ должно соответствовать значениям международного нормализованного отношения (INR) от 2,0 до 3,0 (см. Трепетание предсердий]
Непрямые антикоагулянты принимают в течение 3-6 мес (при устранении факторов риска) или пожизненно (при невозможности устранения факторов риска).
Фибринолитические средства вводят в периферическую вену или непосредственно в лёгочную артерию
Стрептокиназа по 250 000 ME в/в в течение 30 мин, затем - 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут
Урокиназа по 4 400 ME в течение 30 мин, затем - 4 400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 ч
Противопоказания
Недавно перенесённые внутричерепные кровоизлияния
Угроза кровотечения (пептическая язва, гематурия, недавно перенесённые полостные операции)
Контроль
ЧТВ
ТВ
Уровень фибриногена и продуктов разрушения фибрина
Если лабораторные признаки лизиса тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают вдвое
Тромболитики нельзя вводить одновременно с гепарином
Если после прекращения инфузии тромболитика ЧТВ превышает исходное значение менее чем в 2 раза, возможен переход на гепарин,
Эмболэктомия
Закрытая эмболэктомия с помощью аспирационного катетера
Открытая эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Примечание. Летальность составляет 20-30%
Установка кавафильтра для создания препятствия миграции тромба из бассейна нижней полой вены.
Инфаркт лёгкого
Острое лёгочное сердце
Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА. Течение и прогноз
При своевременном и адекватном лечении летальность составляет менее 10%, без лечения - более 30%
Прогноз хуже у лиц с предшествующими заболеваниями сердца или лёгких
Хроническая лёгочная гипертёнзия развивается в 1 % случаев. Профилактика
До хирургического лечения при наличии факторов риска
Пневматическая компрессия
Эластичные чулки
Малые дозы гепарина (5 000 ЕД п/к)
После проведения хирургического лечения при наличии факторов риска
Гепарин в малых дозах по 5 000 ЕД п/к каждые 8-12 ч в течение 7 сут
Малые дозы непрямых антикоагулянтов под контролем 1NR в пределах 2,0-3,0
Повторные ТЭЛА
Антикоагулянты
Кавафильтр
Эластичные чулки
Беременность
Предродовой период (физическая активность, эластичные чулки)
Роды (пневматическая компрессия, гепарин в малых дозах)
Послеродовой период (непрямые антикоагулянты в течение 6 нед, эластичные чулки).
См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Гипертёнзия лёгочная первичная, Инфаркт лёгкого, Синдром антифосфолипидный. Синдром респираторного дистресса взрослых, Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Сокращение. ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочной артерии
126 Лёгочная эмболия
336: 231-236
Массивная эмболия лёгочных артерий. Савельев ВС и др. М.: Медицина, 1990