Приглашаем посетить сайт
ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
Хронический холецистит - хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.
Частота - см. Холангит. Преобладающий пол - женский (2:1).
Жёлчные камни - 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху, а обструкция панкреатического протока - панкреатит
Сладж пузырной жёлчи - вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, который при УЗИ обнаруживают в виде пластов, иногда вызывает холецистит, обструкцию общего жёлчного протока или панкреатит. Развивается у большинства беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства пациентов, сильно похудевших за короткий промежуток времени
Бескаменный холецистит - 5% случаев. Связан с тяжёлой стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму. Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря
Бактерии обычно не служат пусковым механизмом, но играют важную роль в развитии осложнений (например, эмпиема и восходящий холангит). При эмфизематозном холецистите за начало процесса и развитие осложнений ответственны, вероятнее всего, клостридии
Опухоли и стриктуры общего жёлчного протока обычно связаны с холангитом и панкреатитом
Ишемия может быть причиной у больных с сахарным диабетом, но наблюдают редко.
Операции на сердце
Травма живота
Паразитарная инвазия жёлчных протоков
Жёлчные камни
Быстрое поху-дание
Длительное парентеральное питание
Беременность.
Утолщение и фиброз стенки жёлчного пузыря
Инфильтрация воспалительными клетками.
и классификация
Латентная форма. Следует рассматривать скорее как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго.
Диспептическая хроническая форма
Чувство тяжести в эпигастральной области
Изжога
Метеоризм
Неустойчивый стул
Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.
Болевая хроническая форма
Боли в эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки
Слабость, недомогание, раздражительность.
Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма
Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в эпигастральной области.
Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.
Тошнота, рвота.
Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Орт-нера, Боаса, Мерфи
Болевая точка Боаса - болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка
Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья
Симптом Ортнера - болезненность при поколачи-вании по краю правой рёберной дуги
Симптом де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более.
После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.
Прочие формы
Стенокардическая - у пожилых людей с ИБС
Синдром Сейнта - сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови - лейкоцитоз с нейтрофилёзом, увеличение СОЭ
Общий анализ мочи - положительная реакция на билирубин
Биохимический анализ крови -повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, утлутамил-транспептидазы, а- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина
Пузырная жёлчь
Калькулёзный холецистит - повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липид-ного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия
Некалькулёзный холецистит - кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфе-раз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты.
Рентгенологическое исследование
20% жёлчных камней рентгенонегативны
При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографии возможно обнаружение газа в жёлчных протоках
Эмфизематозный холецистит -газ в просвете жёлчного пузыря
УЗИ - утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), увеличение объёма, в просвете пузыря -густой секрет (сладж), вокруг него - жидкость
Пероральная холе-цистография
Применяют для диагностики жёлчных камней у пациентов без желтухи
Противопоказана больным с острым холециститом
Обязательное условие - отсутствие патологии кишечника и печени
КТ
Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ
Выявление увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря
Тест с иминодиацетиловой кислотой во время острого приступа
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков
Чрескожная чреспечёночная холангиография - оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы
Лапароскопия
Лапаротомия - в случае сомнений в диагнозе после проведения менее инвазивных методов исследования.
Гепатит
Панкреатит
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
ИБС
Рак жёлчного пузыря
Пневмония
Острый аппендицит
Мочекаменная болезнь.
Режим
Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой
Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, продолжающейся более б ч, признаками выраженной интоксикации, желтухой.
Диета - стол № 5 по Певзнеру
Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения
Кратность приёма пищи - 5-6 р/сут небольшими порциями.
Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях).
Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).
Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более.
Антибиотики
Ампициллин 4-6 г/сут
Цефазолин 2-4 г/сут
Гентамицин 3-5 мг/кг/сут
Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.
Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Лапароскопические операции
Холецистостомия
Холецистэктомия
Открытые операции
Холецистостомия
Холецистэктомия: от шейки, от дна. Альтернативные методы
Прямое контактное растворение камней показано только для небольшой части пациентов, т.к. высока частота рецидивов
Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода
Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной - роль этой методики неясна, и в настоящее время она находится на стадии изучения.
Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита
Холангит
Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночно-го холестаза
Вторичный билиарный цирроз печени
Панкреатит
Непроходимость кишечника, вызванная жёлчными камнями
Абсцесс печени
Жёлчно-тонкокишечный свищ
Рак жёлчного пузыря.
Прогноз благоприятный. Смерть во время обострения хронического холецистита обусловлена чаще всего ИБС, перитонитом
Жёлчные камни обычно обусловливают повторное возникновение симптоматики в течение 3-6 мес после первого эпизода
После холецистэктомии камни могут образовываться в жёлчных
протоках.
Особенности холецистита у пожилых
Диагностика затруднена
Больший риск развития осложнений
Более высокий уровень смертности после холецистэктомии.
См. также Болезнь желчнокаменная, Желтуха, Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных протоков, Холангит, Холецистит острый
К80.0 Камни жёлчного пузыря с острым холециститом
К80.1 Камни жёлчного пузыря с другим холециститом
К81 Холецистит
К81.8 Другие формы холецистита