Приглашаем посетить сайт
ГИСТОПЛАЗМОЗ
Гистоплазмоз - системный микоз, вызываемый Histoplasma capsulatum. Histoplasma capsulatum в природе существует в мицелярной форме, а в организме млекопитающих - в одноклеточной (дрожжевой). Споры могут сохранять активность до 10 лет. При попадании в птичий помёт индуцируется рост грибка.
Острый лёгочный гистоплазмоз (прикорневая лимфадено-патия, симптомы интоксикации).
Хронический кавернозный гистоплазмоз (преобладают лёгочные проявления).
Диссеминированный гистоплазмоз (поражение лёгких, ЖКТ; эндокардит, менингит).
Медиастинальная гранулёма.
Фиброзирующий медиастинит (симптомы сдавления верхней полой вены, лёгочной артерии или пищевода).
Гистоплазмоз как оппортунистическая инфекция у больных со СПИДом.
Главный эпидемический очаг - Северная Америка. Инфи-цированность в эпидемически неблагоприятных областях - 100%; но только у немногих развивается активная инфекция. Ежегодно в США регистрируют около 500 000 новых случаев. У больных СПИДом развивается в 2-5% случаев. Преобладающий в_озр_а_ст. Диссеминированный гистоплазмоз - дети младше 1 года и люди старше 60 лет. Преобладающий пол - мужской при диссеминированном гистоплаз-мозе (5:1).
Земляные работы рядом с курятниками
Снос или реконструкция старых зданий (контакт с гниющими деревьями)
Иммунодефициты.
Патоморфология. Малодифференцированные гранулёмы в биопта-тах или в материале, полученном при бронхоскопии, с наличием характерных дрожжеподобных форм возбудителя, импрегнирован-ных серебром.
во многом аналогична туберкулёзу. В 99% случаев протекает субклинически. Манифестная форма:
Артралгии
Поражение кожи: узловатая эритема, много-формная эритема
Субфебрилитет (у больных СПИДом -лихорадка)
Симптомы интоксикации: анорексия, похудание, ночные поты
Продуктивный кашель
Одышка
Уплотнённые изъязвления в верхних отделах дыхательных путей
Изъязвления в ЖКТ
Гранулематозный гепатит
Эндокардит
Хронический менингит.
Лабораторные исследования
Тест на полисахаридный Аг Histoplasma capsulatum - наиболее быстрый метод для диагностики и контроля за рецидивами. При диссеминированном бластомикозе или кокцидиоидомикозе возможны ложноположительные результаты
РСК: диагностически достоверный титр AT - 1:32 и выше, ложноотрицательный результат - на ранних стадиях инфекции или у больных с иммунодефицитом. Ложноположительные результаты могут появляться при туберкулёзе, других грибковых заболеваниях или после тестирования на гистоплазминовый кожный Аг
Тест иммунодиффузии наиболее информативен через 4-6 нед от момента заражения
Бактериологическое исследование мокроты, промывной жидкости, костного мазка, лимфатических узлов, крови, печени
Определение в моче капсульного Аг Histoplasma capsulatum
Кожный тест с гистоплазминовым Аг.
Инфильтраты в средней доле лёгкого (27%)
Лимфаденопатия воротных, медиастинальных (25%) лимфатических узлов или обеих областей (30%)
Лёгочная диссе-минация
Обнаружение полостей в лёгких
КТ органов грудной клетки проводят для дифференцирования медиастинального фиброза и медиастинальной гранулёмы.
Эндоскопические исследования
Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной биопсией
Лапароскопия с биопсией печени и костного мозга при подозрении на диссеминацию процесса
Медиастиноскопия для биопсии медиастинальных лимфатических узлов.
Атипичная и вирусная пневмония
Другие грибковые заболевания (бластомикоз, кокцидиоидомикоз)
Другие гранулематозные заболевания (туберкулёз и саркоидоз)
Пневмокониоз
Лимфомы.
При остром первичном гистоплазмозе лечения, как правило, не проводят (у 99% - спонтанное выздоровление).
При диссеминированном гистоплазмозе
Амфотерицин В. Для определения индивидуальной переносимости сначала вводят 1 мг, затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза на курс лечения - 1-2 г (не менее 35 мг/кг)
Кетоконазол - сначала 400 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем по 200-400 мг 1 р/сут
Итракона-зол - сначала по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200мг 1-2 р/сут.
При гистоплазмозе у больных СПИДом
Итраконазол (при лёгком течении заболевания - препарат выбора) по 600 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 400 мг/сут. Для поддерживающей терапии можно назначить амфотерицин В по 50-100 мг (1 мг/кг) 1 р/нед. Несмотря на поддерживающую терапию, частота рецидивов у больных СПИДом - 10-50%
Кетоконазол неэффективен.
При хроническом кавернозном гистоплазмозе
Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) - общая доза 2-2,5 г
Кетоконазол - по 400 мг/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200-400 мг/сут
Итраконазол - по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200мг 1-2 р/сут.
При остром лёгочном гистоплазмозе
Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) - пробная доза 1 мг,
затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза - не менее 35 мг/кг
Кетоконазол (при лёгком течении) - 400мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200-400 мг 1 р/сут
Итраконазол (при лёгком течении) - по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200 мг 1-2 р/сут.
Средняя продолжительность курса лечения:
Диссемини-рованный гистоплазмоз - 6 мес
Хронический кавернозный гистоплазмоз - не менее 12 мес
Острый лёгочный гистоплазмоз - 2-3 мес
При СПИДе - пожизненная поддерживающая терапия
При рецидивировании - пожизненная поддерживающая терапия.
При медиастинальной гранулёме может быть эффективен амфотерицин В.
При фиброзирующем медиастините эффективное лечение
отсутствует.
Амфотерицин В нефротоксичен. На фоне введения препарата возможны гиперпиретические реакции (профилактически можно назначить ацетаминофен [парацетамол] и ди-фенгидрамин [димедрол]). Во время лечения необходимо исследовать функциональную активность почек, содержание электролитов (особенно натрия и магния) в крови
Кетоконазол вызывает диспепсические расстройства, может угнетать синтез тестостерона. При нарушении функции печени дозу следует снизить. Лекарственные взаимодействия
Антациды или блокаторы Н2-рецепторов уменьшают всасывание кетоконазола. При необходимости их принимают не менее чем через 2 ч после приёма кетоконазола. Кетоконазол повышает концентрации циклоспорина, дифенина, снижает концентрации рифампицина и изониазида в крови
Итраконазол повышает содержание дигоксина в плазме крови. Рифа-мпицин снижает содержание интраконазола в плазме крови.
Обструкция бронхов, трахеи или пищевода из-за лимфаденопатии и бронхолитиаза
Фиброзирующий медиастинит может вызвать синдром верхней полой вены или бронхиальную обструкцию
Осложнения лечения противо-грибковыми ЛС: ОПН, нарушение функции печени.
Дарлинга болезнь
Дарлинга цитомикоз
Цитомикоз ретикулоэндотелиальный
См. также Туберкулёз, Бластомикоз, Кокцидиоидомикоз
В39 Гистоплазмоз
Литература 129: 72-74