Приглашаем посетить сайт
КОЛИТ ЯЗВЕННЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ
Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое воспалительное заболевание кишечника неизвестной этиологии с вовлечением слизистой оболочки дистальной части (всегда вовлечена прямая кишка) или всей толстой кишки (25% случаев). В тяжёлых случаях поражение может распространяться на подслизистую, мышечную и серозную оболочки кишечной стенки. Характерны образование язв в толстой и прямой кишках, кровотечения, абсцедирование крипт слизистой оболочки и воспалительный псевдополипоз; часто обусловливает анемию, гипопротеинемию и электролитный дисбаланс, с меньшей частотой может приводить к перфорации или образованию карциномы ободочной кишки.
Частота - 2-7:100 000. Два пика заболеваемости - 15-30 лет (больший пик) и 50-65 лет (меньший). Преобладающий пол - женский.
Лёгкая степень тяжести
Стул 4 р/сут и реже, кашицеобразный
Примесь крови в кале в небольшом количестве
Лихорадка, тахикардия, анемия нехарактерны; масса тела не меняется, СОЭ не изменена
Тяжёлое течение
Стул 20-40 р/сут, жидкий
Кал в большинстве случаев содержит примесь крови
Температура тела 38 "С и выше
Пульс 90 в мин и чаще
Уменьшение массы тела на 20% и более
Выраженная анемия
СОЭ более 30 мм/ч
Средняя степень тяжести включает показатели, находящиеся между параметрами лёгкой и тяжёлой степеней.
Начало заболевания может быть острым или постепенным.
Основной признак - многократный водянистый стул с примесью крови, гноя и слизи в сочетании с тенезмами и ложными позывами на дефекацию. В период ремиссии диарея может полностью прекратиться, но стул обычно кашицеобразный, 3-4 р/сут, с незначительным включением слизи и крови.
Схваткообразные боли в животе. Чаще всего это область сигмовидной, ободочной и прямой кишок, реже - область пупка и слепой кишки. Типично усиление боли перед дефекацией и ослабление после опорожнения кишечника.
Лихорадка, тахикардия.
Похудание.
Дегидратация.
Интоксикация различной степени тяжести.
Эмоциональная лабильность.
Возможно поражение других органов и систем
Кожа и слизистые оболочки: дерматит, афтозный стоматит (5-10%), гингивиты и глосситы, узловатая (1-3%) и мультиформная эритема, гангренозная пиодермия (1-4%), язвы нижних конечностей
Артралгии и артрит (в 15-20% случаев), в т.ч. и спондилит (3-6%)
Офтальмологические осложнения (4-10%): эписклерит, увеит, иридоциклит, конъюнктивит, катаракта, ретробульбарный неврит зрительного нерва, язвы роговицы
Печень: жировой гепатоз (7-25%), цирроз (1-5%), амилоидоз, первичный склерозирующий холангит (1-4%), хронический активный гепатит.
Анализ периферической крови
Анемия (постгеморрагическая - в результате потери крови; реакция костного мозга на скрытое воспаление; нарушение всасывания железа, фолиевой кислоты, витамина В12)
Лейкоцитоз различной степени выраженности
Увеличение СОЭ
Гипопротромбинемия
Ги-поальбуминемия вследствие мальабсорбции аминокислот и белоктеряющей энтеропатии
Повышение содержания а,- и а2-глобулинов
Гипохолестеринемия
Электролитные нарушения
Гипокалиемия в результате снижения всасывания как непосредственно ионов, так и витамина D
Гипомагниемия
Копрологическое исследование - скопления лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия. Резко положительная реакция на растворимый белок в кале (проба Трибуле)
Бактериологическое исследование кала в дебюте НЯК - отсутствие патогенной флоры
Дисбактериоз, кандидамикоз, бактериемия и бактериурия связаны с понижением обшей реактивности организма.
Ректороманоскопию в период обострения проводят без предварительной подготовки кишечника
Колоноскопию назначают после стихания острых явлений, т.к. при тяжёлом течении болезни возможна перфорация язвы или токсическая дилатация
НЯК лёгкой степени - зернистость слизистой оболочки
НЯК умеренной степени тяжести - слизистая оболочка кровоточит при контакте, присутствуют язвенные поражения и слизистый экссудат
НЯКтяжёлой степени - спонтанные кровотечения из слизистой оболочки кишки, обширные язвенные поражения и образование Псевдополипов (покрытая эпителием грануляционная ткань)
Ирри-гография
Уменьшение выраженности или отсутствие гаустрации
Равномерное сужение просвета кишки, её укорочение и ригидность стенок (вид водопроводной трубы)
Продольная ориентация складок слизистой оболочки с изменением структуры их по типу мелкой и крупной сетчатости
Зазубренность и нечёткость контуров кишечной трубки, обусловленные наличием язв и псевдополипов (в фазу обострения)
Процедура противопоказана при развитии токсического мегаколона
Обзорная рентгенография органов брюшной полости особенно важна в случаях тяжёлого НЯК, когда колоноскопия и ирригография противопоказаны
Укорочение толстой кишки
Отсутствие гаустрации
Неровность слизистой оболочки
Расширение толстой кишки (токсический мегаколон)
Свободный газ под куполом диафрагмы при перфорации.
Острая дизентерия
Болезнь Крона
Туберкулёз кишечника
Диффузный семейный полипоз толстой кишки
Ишемический колит.
Диета. Следует избегать употребления сырых фруктов и овощей с целью механического щажения воспалённой слизистой оболочки ободочной кишки. У некоторых пациентов безмолочная диета позволяет снизить выраженность клинических проявлений, но при неэффективности от неё следует отказаться. Тактика ведения
При внезапных обострениях показана разгрузка кишечника с внутривенным введением жидкостей в течение короткого периода времени. Полностью парентеральное питание позволяет обеспечить длительный отдых для кишечника.
Салицилосульфаниламидные препараты эффективны при всех степенях тяжести заболевания, вызывая ремиссию и снижая частоту обострений.
Сульфасалазин (салазосульфапиридин) по 0,5-1,0 г 4 р/сут до стихания клинических проявлений, затем по 1,5-2,0 г/сут длительно (до 2 лет) для профилактики рецидивов, или.
Салазопиридазин по 0,5 г 4 р/сут в течение 3-4 нед или до клинического улучшения, затем по 0,5 г 2-3 р/сут в течение 2-3 нед, или.
Салазодиметоксин по 0,5 г 4 р/сут в течение 3-4 нед, затем по 0,5 г 2-3 р/сут в течение 2-3 нед.
Месалазин - 1,5 г/сут (до 3-4 г/сут не более 8-12 нед) внутрь в 3 приёма; для профилактики рецидивов - 1,5 г/сут при необходимости в течение нескольких лет. Препарат следует принимать после еды, запивая большим количеством воды. При левостороннем НЯК препарат можно применять ректально (свечи, клизма). Показан при недостаточной эффективности и плохой переносимости салазосульфапиридина.
Глюкокортикоиды - при острых формах заболевания, тяжёлых рецидивах и среднетяжёлых формах, резидентных к
другим ЛС.
При дистальных и левосторонних колитах - гидрокортизон по 100-250 мг 1-2 р/сут ректально капельно или в микроклизмах. При эффективности препарат следует вводить ежедневно в течение 1 нед, затем через день 1-2 нед, затем постепенно, в течение 1-3 нед, препарат отменяют.
Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут, в крайне тяжёлых случаях - 1,5 мг/кг/сут. При остром приступе возможно назначение в/в по 240-360 мг/сут с последующим переходом на пероральным приём. Через 3-4 нед после достижения клинического улучшения дозу преднизолона постепенно снижают до 40-30 мг, затем можно присоединить сульфасалазин, в дальнейшем продолжают снижение до полной отмены.
В качестве вспомогательного средства в сочетании с сульфасалазином или глюкокортикоидами - кромоглициевая кислота (налкром) в начальной дозе 200 мг 4 р/день за 15 мин до еды.
При лёгких или умеренных проявлениях без признаков токсического мегаколона осторожно назначают закрепляющие (например, лоперамид 2 мг) или антихолинергические препараты. Однако применение средств, активно тормозящих перистальтику, может привести к развитию токсической дилатации толстой кишки.
Иммунодепрессанты. например меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат (25 мг в/м 2 р/нед), гидроксихлорохин.
При угрозе развития анемии - препараты железа внутрь или парентерально; при массивных кровотечениях - гемо-трансфузии.
При токсическом мегаколоне
Немедленная отмена закрепляющих и антихолинергических препаратов
Интенсивная
инфузионная терапия (0,9% р-р NaCl, калия хлорид, альбумин)
Кортикотропин 120ЕД/сут или гидрокортизон 300 мг/сут в/в капельно
Антибиотики (например, ампи-циллин 2 г или цефазолин 1 г в/в каждые 4-6 ч). Противопоказания
Сульфасалазин противопоказан при гиперчувствительности, печёночной или почечной недостаточности, болезнях крови, порфирии, недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, кормлении грудью
Месалазин противопоказан при гиперчувствительности к салицилатам, болезнях крови, печёночной недостаточности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, детям до 2 лет, кормлении грудью.
Побочные эффекты сульфасалазина: головная боль, тошнота, сыпь и агранулоцитоз, парадоксальное обострение НЯК
Побочные эффекты месалазина: гипертермия, брон-хоспазм, метгемоглобинемия
При применении гидрокортизона per rectum следует учесть возможность развития системных побочных эффектов.
Сульфасалазин усиливает эффекты антикоагулянтов, противосудорожных и пероральных гипогли-кемических средств, а также побочные эффекты цитостатиков, имму-нодепрессантов, гепато- и нефротоксических средств
Месалазин усиливает эффекты антикоагулянтов, пероральных гипогликемических средств, спиронолактона, фуросемида, рифампицина, ульцерогенное действие глюкокортикоидов.
Показания
Развитие осложнений
Токсический мегаколон при неэффективности интенсивной медикаментозной терапии в течение 24-72 ч
Перфорация
Обильное кровотечение при безуспешной консервативной терапии (редко)
Карцинома
Подозрение на карциному при стриктурах кишечника.
Отсутствие эффекта от консервативной терапии, быстрое прогрессирование заболевания.
Задержка роста у подростков, не корригируемая консервативным лечением.
Дисплазия слизистой оболочки.
Давность заболевания более 10 лет (повышенный риск возникновения рака).
Различают следующие группы оперативных вмешательств
Паллиативные (операции отключения) - наложение двуствольной илео- или колостомы
Радикальные - сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колопроктэктомия
Восстановительно-реконструктивные -наложение подвздошно-прямокишечного или подвздошно-сигмовидного анастомоза конец в конец.
Острая токсическая дилатация (токсический мегаколон) ободочной кишки (до 6 см в диаметре) развивается в 3-5% случаев. Обусловлена, вероятно, тяжёлым воспалением с поражением мышечной оболочки ободочной кишки на большом протяжении и нарушением нервной регуляции функций кишечника. Определённая роль принадлежит неадекватному назначению холинолитиков и закрепляющих препаратов. Состояние обычно тяжёлое, с высокой лихорадкой, болью в животе, значительным лейкоцитозом, истощением, возможен летальный исход. Лечение - интенсивная медикаментозная терапия в течение 48-72 ч. Отсутствие ответа на проводимое лечение - показание к немедленной тотальной колонэктомии. Летальность составляет около 20% с более высоким уровнем среди больных старше 60 лет
Массивные кровотечения. Основной симптом НЯК - выделение крови из прямой кишки (до 200-300 мл/сут). Массивным кровотечением считают кровопотерю не менее 300-500 мл/сут
Перфорация язв толстой кишки при НЯК возникает приблизительно в 3% случаев и часто приводит к смерти
Стриктуры при НЯК - 5-20% случаев
Рак толстой кишки. У больных с субтотальным или тотальным поражением ободочной кишки и продолжительностью заболевания более 10 лет повышен риск возникновения рака толстой кишки (через Шлет риск карциномы составляет 10% и может возрасти до 20% через 20 лет и до 40% через 25-30 лет)
Рак толстой кишки, возникающий на фоне НЯК, как правило, многоочаговый и агрессивный
У больных с НЯК давностью более 8-10 лет следует проводить ежегодные колоноскопические исследования с биопсией через каждые 10-20 см. При наличии дисплазии высокой степени необходимо рассмотреть возможность профилактической тотальной колонэктомии. Прогноз
У 10% пациентов не возникает повторных атак
Примерно у 10% пациентов вслед за быстро прогрессирующей первой атакой следует молниеносное развитие болезни
Повторные ремиссии и обострения возникают у 70-80% пациентов
Около 30% пациентов нуждаются в оперативном вмешательстве - колонэктомии
Смертность при первичной атаке заболевания составляет около 5%
При лёгких и среднетяжёлых формах заболевания в случае полноценного лечения прогноз благоприятный
При остром тяжёлом НЯК с развившимися осложнениями, раке ободочной кишки, продолжительности заболевания более 10 лет - прогноз неблагоприятный
Основные причины летальных исходов - перфорация толстой кишки с перитонитом, профузное кровотечение, послеоперационные осложнения, токсической мегаколон.
Колит язвенно-геморрагический неспецифический
Колит язвенный идиопатический
Колит язвенно-трофический
Проктоколит язвенный
Ректоколит язвенно-геморрагический
Ректоколит геморрагический гнойный
См. также Болезнь Крона, Диарея хроническая, Холангит первичный склерозирующий
Сокращение. НЯК - неспецифический язвенный колит МКБ К51 Язвенный колит