Приглашаем посетить сайт
КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ
Желудочно-кишечное кровотечение - кровотечение в полость
желудка или двенадцатиперстной кишки.
Причины
Язвенная болезнь - 71,2%
Варикозное расширение
вен пищевода - 10,6%
Геморрагический гастрит - 3,9%
Рак и
лейомиома желудка - 2,9%
Прочие: синдром Мэллори-Вепсе, грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы, ожоги и травмы - 10,4%.
Классификации
По этиологии.
Язвенные кровотечения при:
хронических каллёзных и пенетри-рующих язвах
пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов
острых язвах, возникающих в результате токсического или лекарственного (салицилаты, стероидные гормоны) воздействия на слизистую оболочку желудка или кишки, стрессовых (ожоговый, кардиогенный, травматический, психический шок) язвах, при системных заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ка-пилляротоксикоз, лейкозы, цирроз печени, уремия и т.д.), эндокринных язвах (синдром Золлингера-Эмисона, гиперпаратиреоз).
Неязвенные кровотечения при:
варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертёнзии
ущемлённой грыже пищеводного отверстия диафрагмы
синдроме Мэллори-Вёйсс (трещинах слизистой пищеводно-желудочного перехода) <> эрозивном геморрагическом гастрите
доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишки
дивертикулах пищеварительного тракта
химических ожогах желудка
инородных телах пищевода и желудка.
По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, тонкокишечные, толстокишечные.
По клиническому течению: остановившееся, рецидивирующее, продолжающееся.
Анамнез. Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови.
Жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту свежей кровью или кофейной гущей, дёгтеобразные каловые массы.
Объективные данные. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается, ЦВД снижается уже на ранних стадиях. При ректальном исследовании - дёгтеобразный стул.
Лабораторные данные. В первые 2-4 ч - небольшое повышение Нb с последующим снижением. Снижение Нb и Ht (результат гемодилюции) прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери.
ФЭГДС: выявляют источник кровотечения, наличие тромбов в язве, опухоли.
Радионуклидное исследование основано на введении в кровь сывороточного альбумина (метка - радиоактивные изотопы йода или технеция) с последующим исследованием степени радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим лишь при продолжающемся кровотечении.
Тактика до операции
Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка - лёжа на носилках.
Комплексная гемостатическая терапия
Инфузионная
Кислота аминокапроновая - 5% р-р 200 мл
Дицинон - 250 мг (2 мл) в/в
Кальция хлорид или глю-конат - 10% р-р 10 мл в/в
Фибриноген - 1-2 г на 250 мл 0,9% р-ра NaCl
Гемофобин - 3% р-р внутрь
Викасол -1 % р-р 3 мл в/и.
Местная
Холод на подложечную область
Промывание желудка ледяной водой
Введение зонда Сенгстакена-Блэкмура при кровотечении из варикозных вен пищевода и синдроме Мэллори-Вейсс, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина (0,1% р-р 4 мл) вместе с 100-150 мл 5% р-ра кислоты аминокапроновой (или дают пить по 1 ст.л. этой смеси каждые 15 мин).
Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% р-ром адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8.
Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.
Коррекция волемических нарушений
Восполнение ОЦК. Переливание крови и её компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная - 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды
Стабилизация гемодинамики
Ликвидация метаболического ацидоза -натрия гидрокарбонат (4% р-р 200 мл)
Восстановление микроциркуляции - реополиглюкин 400 мл в/в, пентоксифил-лин 5-15 мл в 250 мл 0,9% р-ра NaCl.
Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФЭГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок промывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удаётся добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удаётся отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.
Показания к операции
Экстренная операция - до 2 ч; продолжающееся кровотечение 11-111 степеней тяжести, рецидив кровотечения
Срочная операция - остановившееся кровотечение при наличии тромбов в язве, рецидив кровотечения в стационаре
Плановые операции выполняют при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери лёгкой степени
Больным с IV степенью тяжести необходимы срочная ре-аниматологическая помощь и, при восстановлении гемодинамики до уровня H-III степени тяжести кровопотери (пульс - 120-130 в мин, АД - 60-80 мм рт.ст.), экстренная операция. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза).
Цель операции
Достижение надёжного гемостаза путём удаления язвы
Выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операции: резекция желудка (при язве, опухоли) или ваготомии. Резекция на выключение неприменима
.
Тактика операции
Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматич-ной должна быть операция. При крайне тяжёлом состоянии кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки на передней стенке может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдают в 20-30% случаях.
Если позволяет состояние больного (АД более 100 мм рт.ст.), при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.
При синдроме Мэллори-Вёйсс выполняют гастротомию и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе).
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой оболочки.
Кровоточащие опухоли желудка - показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.
Послеоперационное ведение больных осуществляют с учётом тяжести кровопотери, объёма операции и наличия сопутствующих заболеваний.
Больные находятся в отделении реанимации или интенсивной терапии.
Режим постельный до 4-5 дней, учитывая степень анемии
и объём операции.
Объём инфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5-2 л). Количество гемо-трансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, пентоксифиллин по 5 мл, кристаллоиды (5% р-р глюкозы, р-р Рйнгера-Локка), витамины С, В, викасол).
Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи служат критериями объёма и состава инфузионной терапии.
Антибиотикотерапия необходима, т.к. анемизированные больные предрасположены к инфекциям.
Диета Мёйленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции диета 0 назначается с 3 дня, на 4-5 день - диета №16
Желудочный зонд после промывания удаляют на 2-3 день при условии восстановившейся моторики желудка. На 3 день ставят очистительную клизму. Швы снимают через один - на 4-5 дни, остальные - на 10 день.
Реабилитация
Строгое соблюдение щадящего диетического и физического режимов в течение 6-8 мес
Больным, перенёсшим паллиативную операцию по поводу язвенного желудочного кровотечения, через 1 год рекомендуют стационарное обследование и (при обнаружении язвы) - плановая радикальная операция.
См. также Кровотечение, Шок геморрагический, Инвагинация кишок, Болеть язвенная желудка, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки, Гипертёнзия портальная
К92.0 Кровавая рвота
К92.1 Мелена
К92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое
Острые кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. Ботвинов AM. M.: ЗАО Мед. Инициатива, 1998