Приглашаем посетить сайт
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕЧНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - постепенно развивающееся необратимое нарушение функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса. Частота - 2,8 на 100000 населения.
Преренальные факторы
Стеноз почечной артерии
Эмболия почечной артерии
Тромбоз нижней полой вены
Право-желудочковая недостаточность
Ренальные факторы
Хронический гломерулонефрит
Хронический тубуло-интерстициальный нефрит
Хронический пиелонефрит
СКВ
Сахарный диабет
Амилоидоз
Артериальная гипертёнзия
Поликистоз почек
Синдром Оморта
Миеломная болезнь
Новообразования
Радиационный нефрит
Постренальные факторы
Длительная обструкция мочевыводящих путей (см. Гидронефроз).
Генетические аспекты. Наследственные заболевания почек, вызывающие ХПН у детей и (реже) взрослых
Синдром Олпорта (гломе-рулонефрит семейный с глухотой, нефрит наследственный семейный геморрагический, синдром отоокулоренальный) - наследственная болезнь, характеризующаяся гематурией, протеинурией, лейкоцитурией, тугоухостью или глухотой, иногда катарактой, шаровидной формой хрусталика, пигментным ретинитом и развитием в возрасте 16-35 лет почечной недостаточности; наблюдают только у мальчиков; наследуется по аутосомно-доминантному типу
Ауто-ссмно-рецессивный поликистоз почек характерен для детей. Это редкое (1:10 000 новорождённых) заболевание, характеризующаяся поражением обеих почек и печени. При тяжёлых поражениях младенцы погибают вследствие гипоплазии лёгких. В возрасте 3-10 лет возникают признаки портальной гипертёнзии (варикозное расширение вен пищевода и желудка), гиперспленизм. Часто развивается почечная недостаточность
Аутосомно-доминантный поликистоз почек характерен для взрослых (частота - 1:1 000). Регистрируют у 10% больных ХПН. Может протекать бессимптомно многие годы. Чаще всего проявляется в период зрелости. Симптомы обычно связаны с присоединением инфекции, мочекаменной болезнью, кровотечением.
Патоморфология. Морфологическая картина почки при ХПН зависит от основного заболевания, но чаще всего наблюдают замещение паренхимы соединительной тканью и сморщивание почки.
Неврологические симптомы (развиваются постепенно или внезапно)
Сонливость
Спутанность сознания
Повышенная нервно-мышечная возбудимость.
Сердечно-сосудистые симптомы (могут возникнуть внезапно)
Артериальная гипертёнзия
Застойная сердечная недостаточность
Перикардит.
Желудочно-кишечные расстройства (наблюдают очень часто)
Анорексия
Тошнота
Рвота.
Метаболические расстройства
Неспецифические признаки (утомляемость, зуд, нарушения сна)
Проявления специфических поражений (например, боли в костях при вторичном гиперпаратиреозе).
Общий анализ крови
Признаки нормохромной нормоцитарной анемии
Лимфопения
Тромбоцитопения
Снижение Ж.
Время кровотечения увеличено.
Биохимический анализ кровк
Азотемия
Повышение содержания креатинина
Увеличение содержания мочевины <> Повышение концентрации аммиака <> Повышение содержания мочевой кислоты
Гиперлипидемия (IV тип)
Снижение концентрации активной формы витамина D
Повышение концентрации ПТГ
Повышение содержания глюкозы и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину
Гиперфосфатемия
Гипокалиемия (при полиурии)
Гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипер-магниемия (в терминальной стадии)
Повышение содержания сульфатов
Гипокальциемия
Ацидоз.
Анализ мочи
Протеинурия
Цилиндрурия.
Влияние лекарственных препаратов на результаты анализов: циметидин, триметоприм, цефазолин могут повышать концентрацию креатинина.
Влияние заболеваний на лабораторные результаты: при ацетонемии концентрация креатинина в крови может возрастать.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
Критерий необходимости консервативного лечения
ХПН - СКФ ниже 50 мл/мин. При этом в плазме крови повышается содержание креатинина (более 0,02 г/л) и мочевины (более 0,5 г/л)
При фильтрации ниже 10 мл/мин наступает терминальная стадия ХПН, в которой необходимо применение диализа
Клиренс эндогенного креатинина
УЗИ: уменьшение размеров почек либо их увеличение с признаками поликистоза. Возможно обнаружение конкрементов, обструкции просвета мочеточника или внутреннего отверстия мочеиспускательного канала с расширением лоханки и чашечек
КТ: определяют доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований
Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей либо аномалию их строения)
Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии)
Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены)
Биопсия почек
Радиоизотопная ренография. Во всех случаях характерна задержка выделения изотопа. При нарушении проходимости почечных артерий снижается первый подъём кривой (сосудистой фазы), а при стазе мочи на изотопной ренограмме отсутствует снижение кривой в третьей фазе (фазе экскреции).
Симптоматическая терапия
Антигипертензивные препараты
Антибактериальные средства
анемии
Предупреждение почечной остеодистрофии
Санаторно-курортное лечение.
Почечная заместительная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, пересадка почки) показана при СКФ менее 10 мл/мин, не поддающейся коррекции гиперкалиемии или ацидозе и перегрузке ОЦК.
Диета
В начальной стадии ХПН - диета № 7; при выраженной ХПН - диеты № 7а или 76. Больные, находящиеся на хроническом гемодиализе, получают диету № 7г. Принципы диеты
Адекватное поступление калорий за счёт жиров и углеводов
Снижение потребления белка до 0,6 г/кг (60% белков рациона - животные)
Снижение потребления фосфора и магния (т.е. зерновых и бобовых продуктов, отрубей, рыбы, творога и т.д.)
Ограничение жидкости для поддержания концентрации натрия в сыворотке в пределах 135-145 мЭкв/л
Ограничение поваренной соли до 4 г/ сут
При гиперкалиемии - ограничение продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель)
Витаминотерапия (противопоказаны комплексные препараты, содержащие магний).
Операции, направленные на устранение постренальных причин ХПН
При окклюзии почечных артерий может быть выполнена чрескожная баллонная ангиопластика, обходное шунтирование либо эндартерэк-томия с ангиопластикой
В терминальной стадии: гемодиализ, перитонеальный диализ, аллотрансплантация почки. Лекарственная терапия - препараты выбора.
В связи с тем, что при уремии характерна гипертриглице-ридемия, назначают гемифиброзил (600-1 200 мг/сут). Не рекомендуют приём клофибрата в связи с потенциальной токсичностью.
При гипокалиемии, вызванной нарушением канальцевой секреции или приёмом диуретиков, - препараты калия.
В связи с нарушением кальциевого обмена и развитием остеодистрофии необходимо длительное применение кальция глюконата (0,5-1,5 г 3 р/сут) и витамина D до 100 000 МЕ/сут, однако витамин D в больших дозах при гиперфосфатемии может вызвать кальцификацию внутренних органов. Для снижения уровня фосфатов в крови назначают альмагель по 1-2 ч.л. 4 р/сут (под контролем содержания кальция и фосфора в крови).
При ацидозе в зависимости от его степени - натрия гидрокарбонат (100-200 мл 5% р-ра) в/в.
При снижении диуреза - фуросемид или буметанид (буфенокс) в дозах, обеспечивающих полиурию.
Для снижения АД - диуретические средства, например фуросемид 80-240 мг 2 р/сут или буметанид (буфенокс) 1-5 мг 2 р/сут, при отсутствии эффекта можно дополнительно назначить гидрохлортиазид по 50мг 2 р/сут. При стойкой артериальной гипертёнзии или отёках применяют другие антигипертензивные средства (см. Гипертёнзия артериальная эссенциальная).
анемии комплексное: тестостерона пропионат (для усиления эритропоэза) по 1 мл 5% масляного р-ра в/и ежедневно, препараты железа, фолиевая кислота, витамин В|Г При Ш 25% и ниже показаны переливания эритроцитной массы дробными дозами. При высоком риске кровотечения временного улучшения можно достичь переливаниями эри-троцитарной, тромбоцитарной массы или криопреципитата, введением десмопрессина (адиуретин СД) 0,3-0,4 мг/кг (до 20 мг) в 20 мл 0,9% р-ра NaCl в/в в течение 20-30 мин или конъюгированных эстрогенов 2,5-5 мг/сут внутрь.
При сердечной недостаточности у больных с ХПН сердечные гликозиды применяют с осторожностью, в малых дозах, особенно при гипокалиемии.
Антибиотики при ХПН следует применять осторожно: дозы пенициллина, ампициллина, метициллина, цепорина и суль-фаниламидов уменьшают в 2-3 р. Стрептомицин, мономицин, неомицин, полимиксин при ХПН даже в сниженных дозах могут вызвать неврит слухового нерва и другие осложнения. Производные нитрофуранов при ХПН противопоказаны.
При лечении перикардита назначают небольшие дозы преднизолона.
Анемия
Кровотечения
Артериальная гипертёнзия
Перикардит
Кардиомиопатия
Аритмии
Застойная сердечная недостаточность
Эндокардит
Шок
Генерализованные судорожные припадки
Вторичный гипопаратиреоз
Эутиреоидная гипоти-роксинемия
Гиперпролактинемия
Нарушения функций гипофиза, половых желез (аменорея, импотенция и гинекомастия)
Лим-фоцитопения
Почечная остеодистрофия (фиброзный остит и остеомаляция).
Гемодиализом и пересадкой почки продлевают жизнь больных и достигают реабилитации на годы. Отбор больных для этих видов лечения проводят специалисты центров гемоди-ализа и трансплантации органов.
Прежде чем возникнет ХПН, хронические заболевания почек могут длиться 2-10 лет и более. Этиологическая и патогенетическая терапия, проводимая в стадии, не сопровождаемой нарушениями почечных функЦий, может предотвратить развитие почечной недостаточности, привести к ремиссии или замедлить течение заболевание
Важно своевременно начать лечение хирургических и урологических заболеваний, способных вызвать ХПН
(окклюзия мочевыводящих путей, стеноз почечных артерий)
По возможности следует воздерживаться от применения нефротоксич-ных препаратов (особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и НПВС).
См. также Амилоидоз, Волчанка системная красная, Гидронефроз, Криз гипертензивный, Болезни гломерулярные, Миелома множественная, Нефропатия лекарственная, Нефросклероз, Недостаточность почечная острая, Пиелонефрит, Болезнь почек полики-стозная, Синдром Олпорта
ХПН - хроническая почечная недостаточность
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
N18 Хроническая почечная недостаточность