Приглашаем посетить сайт
ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Часто бывает двусторонним.
Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая в год на 100 000 населения. Распространённость среди всех госпитализированных больных - 73 случая на 100 000 человек. Регистрируют чаще у женщин старше 50 лет. Развитию пиелонефрита у женщин пожилого возраста способствует плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле и загрязнение промежности при недержании кала. У мужчин пожилого возраста пиелонефрит возникает вследствие нарушения мочеиспускания при аденоме предстательной железы.
По течению
Острый пиелонефрит - острое экс,судативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, нарушением функции почки
Серозный или гнойный
Формы - от острейшей до подострой и латентной
Хронический пиелонефрит - прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением; результат бактериального инфицирования, пузырно-мочеточникового рефлюкса
Следствие неиз-леченого острого пиелонефрита (чаще) или первично-хроническое.
По происхождению
Восходящий пиелонефрит - следствие распространения инфекции из мочевых путей
Пиелонефрит беременных
Послеродовый пиелонефрит
Нисходящий (или гематогенный) пиелонефрит - следствие гематогенного заноса возбудителей в межуточную ткань почки
Калькулёзный пиелонефрит сочетается с наличием конкрементов в почке или мочеточнике
Ксантогранулематозный пиелонефрит - хронический калькулёзный пиелонефрит, характеризующийся появлением в межуточной ткани микровключений гранулематозных пенистых и плазматических клеток
Гнойный пиелонефрит - острый пиелонефрит с гнойной инфильтрацией, расплавлением ткани почки и бактериальной интоксикацией
Эмфизематозный пиелонефрит - острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообразующими бактериями; характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей её клетчатке.
Возбудители инфекции
Частые возбудители: Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), Klebsiella и Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, энтерококк, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и ВПГ
Менее частые возбудители: Staphy/ococcus и Mycobacterium tuberculosis
Редкие возбудители: Nocardia, Actinomyces, Brucella, аденовирусы и Torutopsis
Пути заражения
Восходящее инфицирование почки, лоханки и её чашечек из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету (при наличии ретроградных рефлюксов). У женщин часто - заражение через уретру, особенно при наличии периуретральных вагинальных колоний вирулентных бактерий. Инфицированию мочи в мочевом пузыре может способствовать цистоскопия или хирургическое вмешательство. Обычно преобладает колибациллярная флора
Гематогенное распространение - либо при существовании в организме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастит, карбункул, ангина), либо вскоре после его ликвидации. Обычный возбудитель - стафилококк. Возникает поражение коркового вещества и лишь впоследствии - гнойная инфильтрация межуточной; ткани (апостематозный нефрит).
Обструкция мочевыводящих путей, вызывающая стаз мочи
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Аномалии развития мочевыводящих путей с нарушением оттока мочи
Беременность
Не-фролитиаз
Сахарный диабет
Иммунодефицитные состояния
Длительная катетеризация мочевого пузыря
Пожилой возраст
Женский пол.
Острый пиелонефрит. Почка увеличена в размерах, а капсула её утолщена. При декапсуляции поверхность почки кровоточит. Признаки перинефрита. Микроскопически в межуточной ткани - многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани; проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом
веществе (характерная черта апостематозного нефрита) образуются в клубочках. Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). В результате слияния мелких гнойничков или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом может возникнуть карбункул почки
Хронический пиелонефрит (стадии болезни)
1 стадия: равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани; клубочки сохранны
2 стадия: некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой
3 стадия: гибель и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество; микроскопически строение почки напоминает строение щитовидной железы (щитовидная почка)
4 стадия: резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.
Острый пиелонефрит у взрослых
Высокая (до 40 °С) температура тела, озноб, проливной пот, общее недомогание, жажда
Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации
Симптом Пастер-нацкого положителен
На стороне поражённой почки -напряжение передней брюшной стенки
Олигурия (за счёт значительных потерь жидкости через лёгкие и кожу, а также повышенного катаболизма)
Частые позывы к мочеиспусканию
Головная боль, тошнота, рвота - показатели быстро нарастающей интоксикации
При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности.
Острый пиелонефрит у детей
Энурез
Влагалищные выделения, болезненность или зуд в области наружных половых органов у девочек
Неадекватное увеличение массы тела или похудание
Повышенная возбудимость
Лихорадка
Симптомы желудочно-кишечной дисфункции
Желтуха, цвет кожных покровов с серым оттенком
Припухлость в области поясницы
Септическое состояние.
Хронический пиелонефрит
Возникает в основном в детском возрасте (особенно у девочек)
Часто при обычном обследовании признаков пиелонефрита не выявляют. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении заболевания. В последние годы все чаще отмечают случаи комбинированного заболевания хроническим гломе-рулонефритом и пиелонефритом
При одностороннем процессе - тупая постоянная боль в поясничной области на стороне поражённой почки
Симптом Пастернацкого положителен
Дизурические явления у большинства больных отсутствуют
В период обострения лишь у 20% повышается температура тела
Артериальная гипертёнзия - частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего
По мере сморщивания почки выраженность мочевого синдрома уменьшается.
Острый пиелонефрит
Анализ крови
Нейтрофильный лейкоцитоз
Иногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза
Анализ мочи
Пиурия - важнейший признак пиелонефрита (при гематогенном заносе инфекции в почки и при непроходимости мочеточника отсутствует)
Бактериурия (у 95% обнаруживают более 100 000 бактерий в 1 мл мочи). Для-уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят бактериологическое исследование
Протеинурия <> Гематурия, в большинстве случаев микроскопическая, но может быть и макрогематурия (например, при некрозе почечных сосочков)
Цилиндры в моче (не всегда), обычно лейкоцитарные или гиалиновые (в умеренном количестве), реже -эпителиальные; при длительном и тяжёлом процессе - зернистые и даже восковидные
Положительный тест на наличие в моче лейкоцитарной эстеразы.
Хронический пиелонефрит
Анализ мочи
Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия. По мере сморщивания поражённой почки изменения со стороны мочи становятся всё менее выраженными (если вторая почка функционирует нормально)
Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Мальбина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым р-ром сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе
Обнаружение в моче активных лейкоцитов свидетельствует о пиелонефрите
При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% р-ра NaCl вводят в/в в течение 5 мин через 1, 2, 3 ч и через сутки; после этого мочу собирают для исследования). Преднизолоновый тест положителен, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов, значительная часть которых - активные
Исследование мочи по Каковскому-Адису позволяет дифференцировать хронический пиелонефрит и гломерулонефрит. При последнем количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов. При хроническом пиелонефрите отмечают рост лейкоцитурии
При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек (проба Зимницкого), тогда как азотовыделительная функция (содержание в крови остаточного азота, мочевины) сохраняется на протяжении многих лет.
Влияние ЛС на результаты исследований: антибиотики, принимаемые до уточнения характера инфекционного процесса, могут изменить характер мочевого осадка (пиурия, бактериурия).
Влияние заболеваний на результаты исследований; патологические элементы в моче наблюдают при любом остром гнойном заболевании и пиурия может иметь внепочечное происхождение (предстательная железа, нижние мочевые пути).
При остром пиелонефрите
УЗИ почек: увеличение размеров, уплотнение паренхимы (иногда видны пирамидки), деформация чашечек и лоханки, гиперэхогенные включения в них, конкременты. При карбункуле почки - полостное образование в паренхиме
Обзорная рентгенография: увеличение одной из почек в объёме, иногда - тень конкремента
Экскреторная урогра-фия: резкое ограничение подвижности поражённой почки при дыхании, отсутствие или более позднее появление тени мочевыводящих путей на стороне поражения. При калькулёзном пиелонефрите выявляют конкременты в поражённой почке
Ретроградная пиелография: при карбункуле почки определяют сдавление чашечек и лоханки, ампутацию одной или нескольких чашечек
Сканирование почек: при карбункуле почки больше 2 см в диаметре определяют холодный узел в паренхиме
При хроническом пиелонефрите
УЗИ почек: более выраженное уплотнение паренхимы; уменьшение размеров в фазу сморщивания почки
Пневморетроперитонеум помогает выявить фазу сморщивания почек
Экскреторная урография информативна только у больных с содержанием мочевины в крови ниже 1 г/л. В начале заболевания определяют снижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы и деформации чашечек и лоханок. В последующем
спастическая фаза сменяется атонией, чашечки и лоханки расширяются. Затем края чашечек принимают грибовидную форму, сами чашечки сближаются
Ангиография. На ранних стадиях - уменьшение числа мелких ветвей сегментарных артерий, вплоть до их исчезновения. На поздних - тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями, деформация сосудов, сужение и уменьшение их количества
Сканирование почек применяют при невозможности выполнения экскреторной урографии вследствие почечной недостаточности. Размеры органа обычные или уменьшенные, накопление изотопа снижено.
Диагностические процедуры
Хромоцистоскопия при остром пиелонефрите
Выделение мутной мочи из устья мочеточника поражённой почки (или обеих почек)
Замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения
Хромоцистоскопией при хроническом пиелонефрите так же, как при остром, определяют нарушение функции поражённой почки. Однако у многих больных нарушения выделения индигокармина не обнаруживают, поскольку воспалительный процесс чаще всего имеет очаговый характер
Радиоизотопная ренография. При хроническом пиелонефрите, особенно при сморщенной почке, удлиняется секреторная фаза кривой
В диагностически неясных случаях применяют чрескожную биопсию почек. Однако при очаговых поражениях почки при пиелонефрите отрицательные данные биопсии не исключают текущего процесса, т.к. возможно попадание в биоптат непоражённой ткани. Для хронического и острого пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе почки поражены неравномерно.
Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис)
Пионефроз
Гидронефроз
Острое гнойное заболевание нижних мочевых путей
Инфаркт почки
Острый гломерулонефрит
Пневмония
Холецистит
Острый панкреатит
Аппендицит
Инфаркт селезёнки
Расслаивающая аневризма аорты
Опоясывающий лишай.
Мероприятия
Диета
В остром периоде назначают стол № 7а, потребление жидкости до 2-2,5 л/сут. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров
В финальной стадии двустороннего хронического пиелонефрита ограничивают количество принимаемой жидкости
Вне обострения при калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии - стол № 14, при ура-турий - стол № 6
Тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области)
ЛС, оказывающие спазмолитическое действие (платифиллин, папаверин, экстракт белладонны и др.)
Антибактериальная терапия. Обычный курс лечения - 4 нед, несмотря на то что изменения в моче у большинства больных исчезают в первые дни терапии
При олигурии - диуретические средства. При отсутствии признаков почечной недостаточности - приём большого количества жидкости
Борьба с дегидратацией у маленьких детей
При развитии метаболического ацидоза -натрия гидрокарбонат внутрь или в/в
Коррекция водно-электролитного баланса (при необходимости)
Восстановление проходимости верхних и нижних мочевых путей
При хроническом пиелонефрите вне обострения - курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме, Байрам-Али (если нет почечной недостаточности).
При остром пиелонефрите - в случае безуспешности консервативной терапии. Операция выбора - декапсуляция почки с пиелонефростомией и дренирование почечной лоханки. При наличии конкремента его удаляют лишь при условии, что объём операции не будет значительно увеличен (т.е. извлекают только конкременты, расположенные в почечной лоханке или верхней половине мочеточника). Камни из тазового отдела мочеточника удаляют при повторном вмешательстве: когда больной выйдет из тяжёлого состояния
При карбункуле почки - рассечение воспалительно-гнойного инфильтрата или резекция поражённого участка почки
При хроническом пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия к оттоку мочи (например, удаление камня)
При ксантогранулематозном пиелонефрите -частичное Иссечение почки. При сомнениях в диагнозе - интраоперационная экспресс-биопсия с патогистологическим исследованием биоптата. Лекарственная терапия при остром пиелонефрите
Синтетические противомикробные средства (поочерёдно)
Налидиксовая кислота по 0,5-1 г 4 р/сут не менее 7 дней, затем
нитрофурантоин (фурадонин) по 0,15 г 3-4 р/сут 5-8 дней, затем
нитроксолин по 0,1-0,2 г 4 р/сут в течение 2-3 нед
Гек-саметилентетрамин по 0,5-1 г 3-4 р/сут внутрь или 5-10 мл 40% р-ра в/в ежедневно в течение первых 5-6 дней (особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам)
Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой каждые 5-7-10 дней. Применяют с осторожностью при функциональной недостаточности почек
Пенициллины: бензил-пенициллина натриевая соль по 1-2 млнЕД/сут, оксациллин по 2-3 r/сут внутрь или в/м, ампициллин до 6-10 г/сут внутрь, ампициллина натриевую соль не менее 2-3 г/сут в/и или в/в и др.
Тетрациклины: тетрациклин по 0,2-0,3 г 4-6 р/сут внутрь, морфоциклин, метациклин и др.
Олететрин по 0,25 г внутрь 4-6 р/сут
Аминогликозиды: канамицин по 0,5 г в/м 2-3 р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг в/м 2-3 р/ сут
Цефало-спорины: цефалоридин, цепорин 1,5-2 г в сут в/м или в/в и др.
Сульфаниламидные препараты: уросульфан или этазол (по 1 г 6 р/сут), сульфапиридазин в первые сутки 1-2 г, затем по 1 г/сут в течение 2 нед, сульфамонометоксин, сульфа-диметоксин, ко-тримоксазол
Витамины группы В, аскорбиновая кислота
При рецидивирующем течении показано профилактическое или длительное лечение противомикробными средствами, например ко-тримоксазолом (триметоприм 40 мг/ сульфаметоксазол 200 мг), триметопримом по 100 мг или фу-радонином по 100 мг на ночь или 3 р/нед (профилактически) или в половинной дозе ежедневно (лечение). Длительность терапии - обычно 1 год.
Лекарственная терапия при хроническом пиелонефрите
Противомикробные средства применяют годами, например по 10 дней каждый месяц; бактериологическое исследование мочи следует проводить периодически. При выявлении вирулентной микрофлоры показано длительное непрерывное лечение со сменой антибактериального препарата каждые 5-7 дней. При развитии почечной недостаточности эффективность антибактериальной терапии снижается (из-за снижения концентрации антибактериальных препаратов в моче). При содержании в сыворотке крови остаточного азота более 0,7 г/л терапевтически действенной концентрации антибактериальных препаратов в моче достичь практически не удается
При выраженном ацидозе -натрия гидрокарбонат по 1-2 г внутрь 3 р/сут или 60-100 мл 2-3% р-ра в/в
При гипокальциемии -витамин D, глюконат кальция
При анемии - препараты железа, витамин В|2, переливание крови, эритроцитарной массы
В терминальных стадиях болезни, когда значительно нарушена клубочковая фильтрация, показаны мочегонные препараты, например эуфиллин, фуросемид (тиазидные диуретики малоэффективны).
Некроз почечных сосочков
Карбункул почки
Апостематозный нефрит
Пионефроз
Паранефрит
Уросепсис, септический шок
Метастатическое распространение гнойной инфекции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга (с появлением эпилептических припадков)
Вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (при хроническом пиелонефрите за счёт почечных потерь кальция и фосфатов)
Пиелонефритическая сморщенная почка
Нефрогениая артериальная гипертёнзия
Гипотрофия новорождённых (при пиелонефрите беременных)
Острая и хроническая почечная недостаточность.
Прогноз зависит от длительности заболевания, одно- или двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите - только при ранней диагностике, длительном и упорном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения.
Сопутствующая патология
Мочекаменная болезнь
Туберкулёз почек
Аденома предстательной железы
Пролапс матки
Гнойно-септические заболевания
Сахарный диабет
Спинальные расстройства. Беременность
Острым пиелонефритом страдают 7,5% беременных (у 70% - односторонний [чаще поражена правая почка], у 30% -двусторонний). При первой беременности пиелонефрит чаще всего начинается на 4 мес беременности, при повторной - на 6-7 мес
Особенности клинической картины: боли в низу живота, более частые дизурические явления. Заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела. Интоксикация выраженная, что обусловлено лоханочно-почечным рефлюксом, возникающим в результате растяжения почечной лоханки
Пиелонефрит при беременности -показание к экстренной госпитализации. Современная антибактериальная терапия позволяет сохранить беременность у большинства больных. Прерывание беременности показано лишь при угрозе уросепсиса и возникновении почечной недостаточности. Возрастные особенности
Дети
Заболевание чаще возникает на фоне
обструкции мочевы-водящих путей (стеноз мочеиспускательного канала, загиб мочеточника и т.п.) - обструктивный пиелонефрит
дисметаболических процессов (оксалатурия, уратурия) - дисметаболический пиелонефрит
В клинической картине различают острое и подострое течение
При остром течении - бурное начало, высокая температура тела постоянного или ремиттирующего типа
При подострой форме начало заболевания протекает при субфебрильной температуре тела. Дети бледны, у них плохой аппетит. Причину недомогания удаётся определить обычно после исследования мочи (пиурия)
Другие симптомы: энурез; влагалищные выделения, болезненность или зуд в области наружных половых органов у девочек; желудочно-кишечная дисфункция; припухлость, боль в области поясницы
При лабораторной и инструментальной диагностике - дисметаболические изменения, аномалии развития мочевой системы
При лечении дополнительно назначают принудительный ритм мочеиспускания.
Пациенты пожилого и старческого возраста. Заболевание протекает торпидно. Характерно снижение реактивности, маловыраженные
клинические проявления при острой инфекции. Лейкоцитоз умеренный. Преобладают симптомы общей интоксикации (спутанность сознания, потеря ориентации в пространстве). У мужчин старше 60 лет острый пиелонефрит - частое осложнение аденомы предстательной железы.
Своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение соответствующих антибактериальных препаратов
заболеваний мочевых путей, препятствующих оттоку мочи
Режим: рациональное питание, предупреждение переутомления
Профилактика хронического пиелонефрита основана на лечении острого пиелонефрита. Необходимо периодически исследовать функцию ранее поражённой почки, даже при отсутствии признаков активной инфекции.
Уретеропиелонефрит
Нефропиелоуретериит
Восходящий нефрит
Интерстициальный нефрит
Хирургический нефрит См. также Болезнь мочекаменная, Гипертензия артериальная, Недостаточность почечная острая, Недостаточность почечная хроническая, Сепсис
N10 Острый тубуло-интерстициальный нефрит
N11 Хронический тубуло-интерстициальный нефрит