Приглашаем посетить сайт
СЕРДЦЕ ЛЁГОЧНОЕ ХРОНИЧЕСКОЕ
Хроническое лёгочное сердце - гипертрофия правого желудочка и правого предсердия вследствие хронической лёгочной гипертёнзии, вызванной обструкцией сосудистого русла лёгких (например, бронхолёгочные заболевания, деформация грудной клетки).
Частота - 5-10% всей органической патологии сердца. Преобладающий возраст - старше 45 лет. Преобладающий пол - мужской.
Поражения бронхиального дерева и паренхимы лёгких:
ХОЗЛ
Диффузные интерстициальные заболевания лёгких: пневмокониоз, силикоз, идиопатический фиброз лёгких, радиационный фиброз
Гранулематозные заболевания: туберкулёз лёгких, саркоидоз, эозинофильная гранулёма
Бронхоэктазы
Муковисцидоз
Злокачественные опухоли
Резекция лёгкого
Патология лёгочных сосудов:
Первичная лёгочная Гипертёнзия
Поражение лёгочных сосудов при диффузных болезнях соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ)
Гемоглобинопатии
Паразитарные болезни лёгких
Ограничение экскурсии грудной клетки:
Ожирение (синдром Пиквика)
Кифосколиоз
Нервно-мышечные заболевания
Торакопластика
Синдром ночного апноэ
Хроническая гипоксия (например, при продолжительном пребывании на большой высоте).
Механизмы лёгочной гипертёнзии
Гипоксия и ацидоз. Вазоконстрикторный эффект гипоксии - сильный стимул для развития лёгочной гипертёнзии; он может быть усилен ацидозом, также имеющим прямое, хотя и менее выраженное влияние на лёгочные сосуды. Наиболее важный аспект гипоксической вазоконстрикции -возможность обратного развития при увеличении содержания кислорода во вдыхаемом воздухе
Облитерация или обструкция лёгочного сосудистого русла - менее распространённый механизм лёгочной гипертёнзии, встречаемый при повторяющейся эмболии лёгочной артерии, первичной лёгочной гипертёнзии (редкой болезни неизвестной этиологии) и при лёгочном фиброзе. Существенная обструкция лёгочного сосудистого русла также может возникать при эмфиземе и операциях на лёгких
Развитие легочного сердца
Каждый приступ лёгочной гипертёнзии приводит к прогрессирующему увеличению давления, сохраняющемуся после приступа
Лёгочная гипертёнзия вызывает гипертрофию ГМК лёгочных артерий, а затем и периферических лёгочных сосудов. В результате лёгочное сосудистое русло становится более ригидным и теряет спсообность к изменениям сердечного выброса
Изменения сосудистой стенки нарушают работу правого желудочка, вызывая его гипертрофию и недостаточность правых отделов сердца (т.е. лёгочное сердце).
Признаки основного заболевания (см.
)
Гипертрофированные правые предсердие и желудочек с дилатацией полостей
Увеличенная печень.
зависит от основного заболевания
Одышка, обмороки (особенно при физической нагрузке)
Цианоз
Набухание шейных вен
Кашель сухой или продуктивный
Акцент II тона над лёгочной артерией
Боли в груди (дилатация лёгочной артерии, ишемия миокарда)
Хрипы в лёгких
Гепатомегалия и асцит, иногда - периферические отёки.
Ht часто повышен (вторичный эритроцитоз)
р02 снижено.
ЭКГ
Синусовая тахикардия, возможна предсердная и желудочковая экстрасистолия
Отклонение ЭОС вправо (угол а >[+110°])
Гипертрофия правого желудочка - наиболее часто при первичной лёгочной гипертёнзии
Гипертрофия правого предсердия - P-pulmonale (пилообразный зубец Р>2,5 мм во II, III стандартных отведениях, aVF)
Комплекс Rs или rSR в отведении V,
Соотношение величины зубца r в v6 к величине зубца S в V6 <1
Появление плоских или инвертированных зубцов Т в правых грудных отведениях
Снижение сегмента S-T в отведениях II, III и aVF
Блокада правой ножки пучка Хиса (частичная или полная)
Рентгенологическое исследование органов грудной полости - признаки первичного заболевания (часто - блюдцевидные ателектазы, односторонний подъём диафрагмы и незначительный плевральный выпот), увеличение правых предсердия и желудочка, лёгочной артерии
Эхо-кардиография
Катетеризация правых отделов сердца - определение давления в правом желудочке и лёгочной артерии с целью исключения врождённых заболеваний сердца как причины правожелудочковой недостаточности.
Амбулаторный режим. Показаны регулярные ингаляции кислорода (при возможности в домашних условиях)
Физическую активность ограничивать не следует
Умеренное ограничение употребления соли
Прекращение курения
Интенсивное лечение антибиотиками острых инфекционных заболеваний дыхательных путей
Осторожное назначение ЛС, снижающих вентиляцию лёгких (седативные, транквилизаторы, снотворные), - только при наличии насущной необходимости
сердечной недостаточности
Кровопускания для нормализации показателя Ht
Улучшение альвеолярной вентиляции при ХОЗЛ
Гидратация
Бронходилататоры
Ингаляция кислорода. Следует учитывать, что единственным стимулятором дыхательного центра у больных с тяжёлой гиперкапнией становится гипоксемия. Продолжительная бесконтрольная оксигенотерапия, устраняя гипоксемию, вызывает уменьшение минутного объёма дыхания и усиление гиперкапнии
При далеко зашедшем хроническом лёгочном сердце
Внутривенная инфузия 1 -2 мл кордиамина, 10мл 2,4% р-ра эуфиллина, 1 мл 0,025% р-ра строфантина в 100-150 мл 5% р-ра глюкозы
Интубация, ИВЛ, аспирация мокроты из дыхательных путей, интрабронхиальное введение антибиотиков, бронхолитиков, глюкокортикоидов
Антикоагулянты
Прогестины
При наличии показаний (длительное лечение, выключение анатомического мёртвого пространства) - трахеостомия.
Препараты выбора
Бронходилататоры, например метапро-теренол (орципреналин), альбутерол (сальбутамол), - через каждые 6 ч или чаще
Диуретики, например фуросемид
Сосудорасширяющие средства, например гидралазин (ап-рессин) нифедипин, дилтиазем, празозин, - при отсутствии эффекта общепринятых методов лечения. Эффективность оценивают только при инвазивном мониторинге гемодинамики по снижению резистентности лёгочных сосудов более чем на 20% при сниженном или постоянном давлении в лёгочной артерии и повышенном или постоянном сердечном выбросе. При введении данных препаратов следует осуществлять постоянный контроль АД во избежание тяжёлой артериальной гипотёнзии
Противопоказания зависят от наличия основного заболевания; во всех случаях следует избегать применения седативных средств и препаратов, угнетающих дыхательный центр
. Необходим постоянный контроль содержания электролитов при назначении диуретинов (особенно этакри-новой кислоты), т.к. усиление выведения ионов калия и хлора может привести к метаболическому алкалозу.
Альтернативные препараты. Дигоксин по 0,125-0,25 мг/сут на поздних стадиях - эффективность сомнительна. В результате нарушения баланса электролитов могут возникнуть аритмии.
Осложнение - гиперкапническая кома.
Течение и прогноз зависят от основного заболевания и степени лёгочной гипертёнзии. 10-50% пациентов живут свыше 5 лет (этот показатель повышается при регулярных ингаляциях кислорода). При ХОЗЛ с развитием лёгочного сердца смертность в течение 3 лет достигает 30-50%.
Беременность. Необходимо наблюдение кардиолога (возрастающая нагрузка на правый желудочек).
См. также Заболевания лёгких хронические обструктивные, Недостаточность сердечная, Ожирение, Бронхоэктазы, Гипертензия лёгочная первичная, Гипертензия лёгочная вторичная
126.0 Лёгочная эмболия с упоминанием об остром лёгочном сердце
127.9 Лёгочно-сердечная недостаточность неуточнённая
Высокогорное лёгочное сердце. Нарбеков ОН, Шидаков ЮМ. Бишкек: Киргызстан, 1991