Приглашаем посетить сайт
АЛКОГОЛИЗМ
Алкоголизм - выраженное нарушение социальной, психологической и физиологической адаптации вследствие регулярного употребления алкоголя; заболевание постепенно ведёт к физической, интеллектуальной, эмоциональной деградации и распаду личности. Существенные моменты заболевания -психологический и физический виды зависимости от алкоголя, токсичность этанола, абстинентный синдром, множественные социальные проблемы. Чаще формируется в 20-29 лет. Распространённость. До 20% взрослого населения России. Зависимость от возраста
Дети и подростки - зависимость от алкоголя оказывает отрицательное влияние на нормальное развитие и созревание, приобретение социальных, образовательных и профессиональных навыков. Основные признаки и симптомы: депрессия, суицидальные мысли или попытки, уход из семьи, вызывающее поведение, жестокость и стремление к разрушению, низкая успеваемость в школе, беспорядочная половая жизнь, скудость интересов и увлечений, неустойчивость настроения
Пожилые более чувствительны к влиянию алкоголя. Алкоголизм часто не диагностируют; симптомы крайне вариабельны и могут быть отнесены на счёт хронических заболеваний или деменции.
Зависимость от пола. Мужчины болеют в 5 раз чаше. Женщины более склонны к одиночному пьянству, алкоголизм развивается быстрее. Факторы ряска
Употребление алкоголя
Влияние других психотропных веществ, в т.ч. никотина
Алкоголизм в семейном анамнезе (риск развития алкоголизма у детей алкоголика - 50%)
Принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом, отсутствием семьи
Систематическое употребление алкоголя в количестве 5 и более алкогольных доз (60 мл чистого этилового спирта), пребывание в состоянии опьянения по крайней мере 1 р/нед
Семейный или социокультурный фон, благоприятствующий злоупотреблению алкоголем; восприятие злоупотребления алкоголем как нормального явления
Повышенная чувствительность к алкоголю
Неблагополучие общества (экономическое, идеологическое, нравственное).
Печень: воспаление или жировая инфильтрация (алкогольный гепатит), перипортальный фиброз (алкогольный цирроз развивается у 20% больных)
Слизистая оболочка желудка: воспаление, изъязвление
Поджелудочная железа: воспаление, кол-ликвационный некроз
Тонкая кишка: атрофия ворсинок, ферментативная недостаточность
Сердце: интерстициальный фиброз и атрофия миофибрилл (типичная картина дилатационной кардиомиопатии)
Кровь и иммунная система: подавление гранулоцитарного ростка, пролиферации лимфоцитов
Эндокринная система: повышение уровня кортизола в сыворотке крови, атрофия яичек, снижение уровня
половых гормонов у женщин
Головной мозг: атрофия коры, увеличение желудочков.
После приёма этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая во все клетки. 5АЛКОГОЛИЗМ10% этанола выделяется с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом. 90% окисляются в конечном итоге до воды и С02 со скоростью 5-10 мл/ч (в перерасчёте на чистый этиловый спирт).
Окисление этанола происходит преимущественно в печени сначала до ацетальдегида (реакцию катализируют алкоголь дегидрогеназы). Окисление ацетальдегида до воды и С02 катализируют ацетальдегид дегидрогеназы. Некоторое значение для деградации этанола имеет каталаза. Ацетальдегид циркулирует во внутренней среде, легко проникает через клеточные мембраны и крайне токсичен. Когда говорят о токсичности алкоголя, имеют ввиду токсичность прежде всего ацетальдегида, а затем этанола.
Искажение функций ЦНС определяют содержанием этанола в крови
50 мг% - седативный эффект
50-150 мг% - нарушена координация движений (100 мг% и менее: в США и ряде стран Европы узаконена как допустимая при управлении автомобилем, хотя при этих концентрациях уже имеется токсический эффект. В ряде стран и в России управление автомобилем запрещено при любой концентрации алкоголя в крови)
150-200 мг% - тяжёлая интоксикация, возбуждение
300-400 мг% - бессознательное состояние
>400 мг% расценивают как потенциально смертельную концентрацию.
. Алкоголь дегидрогеназы (АлДГ, КФ 1.1.1.1)
АлДП (*103700, а-субъединица АлДГ) активна преимущественно в печени плода, слабо активна в печени взрослых
АлДГ2 (* 103720, (3-субъединица АлДГ) экспрессируется в лёгких, почках и печени плода и взрослых. Значительная часть активности АлДГ печени определяется АлДГ2
АлДГЗ (*103730, у-субъединица АлДГ, 2 аллеля) активна в кишечнике и почках плода и детей младшего возраста
АлДГ4 (* 103740, л-субъединица АлДГ) определяет не менее 40% активности АлДГ печени взрослого человека, особенно при высокой концентрации этанола
АлДГ5 (* 103710, x-субъединица АлДГ) обнаружена во многих органах, расщепляет преимущественно длинноцепо-чечные спирты, единственная форма АлДГ мозга
АлДГб (*103735) найдена в желудке и печени, субстратная специфичность неясна
АлДГ7 (*600086) обнаружена в желудке и других органах, но отсутствует в печени.
Ацетальдегид дегидрогеназа (АцДГ, КФ 1.2.1.3)
Цитозольная форма (*100640, 9q21, АцДП) крайне чувствительна к ингибирующему эффекту дисульфирама. Активность значительно понижена у алкоголиков. При пониженной, генетически дефектной или ингибиро-ванной активности после приёма рюмки водки происходит значительное увеличение содержания ацетальдегида (средние значения 37,3 мкмоль/л против 2,1 мкмоль/л у неалкоголиков), что часто сопровождается сосудистой вегетативной реакцией - вазодилата-ция (быстрое покраснение кожи лица)
Митохондриальная форма (*100650, 12q24.2, АцДГ2) нечувствительна к дисульфираму.
Общие признаки
Больные выглядят старше своих лет, волосы тусклые
Лицо пастозное, розоватого цвета; в последующем - гиперемия. При воздержании гиперемия постепенно исчезает, и на фоне бледности проступают телеанги-эктазии на крыльях носа, щеках, шее, верхней части груди
Тургор кожи снижен
Тонус мышц восстанавливается при приёме спиртного.
Изменение поведения
Психологическая и социальная дезадаптация
Волевая распущенность, небрежность в одежде, нечистоплотность
Проблемы в семейной жизни (разводы, раздельное проживание супругов)
Тревога, депрессия, бессонница
Социальная изоляция, частые переезды t Обусловленные приёмом алкоголя правонарушения
Психологический и физический дискомфорт, исчезающий после приёма алкоголя
Неоднократные, но безуспешные попытки прекратить или ограничить употребление алкоголя
Потеря интереса к ситуациям, не связанным с употреблением алкоголя
Проблемы на работе (пассивность, прогулы, снижение работоспособности, конфликты с коллегами, частая смена места работы)
Ретроградная амнезия на период алкогольного опьянения
Жалобы членов семьи или друзей на изменения поведения, связанные с употреблением алкоголя, возникающие и вне состояния алкогольного опьянения. ;
Поражение внутренних органов
ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, проявления хронического поражения печени (жировая инфильтрация и цирроз печени), пептичес-кие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, симптомы панкреатита
Злоупотребление алкоголем нарушает способность тонкой кишки всасывать различные вещества, включая витамины и аминокислоты
ССС: умеренная артериальная гипертёнзия, аритмии или тахикардия (наджелудочковая), симптомы алкогольной кардиомиопатии
Дыхательная система: симптомы аспирационной пневмонии, бронхита, часто связанные с сопутствующим курением
Импотенция, атрофия яичек
Эндокринная система/обмен веществ: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, кушингоидное телосложение, гинекомастия; часто развивается гипогликемия, в бессознательном состоянии (часто сопутствует опьянению) приводящая к смертельному исходу
Кожа: признаки повреждений вследствие несчастных случаев и травм, ожоги (особенно от сигарет), кровоподтёки на различных стадиях заживления, неудовлетворительное гигиеническое состояние кожи
Опорнотдвигательная система: костные мозоли и переломы на различных стадиях заживления, миопа-тии
Нервная система: снижение познавательных способностей (например, ухудшение памяти на последние события), периферическая невропатия, синдром Вёрнике-Корсакова
Органы головы и шеи: гиперемия лица, гипертрофия околоушных слюнных желез, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. .
Синдром изменённой реактивности - изменение переносимости спиртных напитков, исчезновение защитных реакций при передозировке алкоголя, способность к систематическому употреблению спиртного и извращение его действия, амнезии на период опьянения (палимпсесты). На начальных стадиях алкоголизма переносимость спиртного значительно возрастает (синдром толерантности к алкоголю). В дальнейшем, переносимость резко снижается.
Синдром психической зависимости - навязчивое влечение к опьянению, психический дискомфорт (дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной работе) в трезвом состоянии и улучшение психических функций в состоянии опьянения.
Синдром физической зависимости - физическая (неудержимая) потребность, в опьянении, потеря контроля за количеством выпитого спиртного, проявления абстиненции, улучшение физических функций в состоянии опьянения.
Синдром последствий хронической интоксикации
Психические последствия: астения, психопатизация, деградация личности, расстройства настроения часто с агрессивным поведением и суицидальными попытками; острые (делирий, галлюцина-торнопараноидный синдром) и хронические (бред ревности, корсаковский психоз) психозы; в далеко зашедших случаях - алкогольная деменция
Неврологические последствия: острые мозговые синдромы: эпилептиформный, Гайе-Вёрнике, мозжечковый, стриопаллидарной недостаточности; периферические невриты; атрофия зрительного, слухового нервов.
Алкогольное идиосинкразическое опьянение (патологическое опьянение) возникает редко и характеризуется внезапным появлением выраженных отклонений в поведении после употребления небольшого .количества алкоголя
Наблюдают спутанность сознания, дезориентацию; возможны бред и зрительные галлюцинации, психомоторное возбуждение, агрессивное поведение, депрессия с суицидальными тенденциями
Обычно продолжается несколько часов, оканчивается длительным сном с последующей амнезией на эпизод патологического опьянения.
Абстинентный синдром развивается обычно через 12-24 ч после последнего приёма алкоголя
На начальных стадиях - симпатико-тоническое перевозбуждение: гиперемия верхней части туловища, отёчность лица, потливость, тремор пальцев и кистей рук, тошнота, рвота, жидкий стул, задержка мочи, отсутствие аппетита, бессонница, головокружение и головная боль, мидриаз, боли в области сердца, животе. Часто возникают эпилептиформные припадки
На последних стадиях - вегетативные расстройства: вялость, падение сосудистого тонуса, бледность, цианоз, холодный пот, заострение черт лица, мышечная гипотония, атаксические нарушения (вплоть до невозможности самостоятельно передвигаться),
Алкогольный делирий - см. Приложение 1: Справочник терминов.
Алкогольный галлюциноз - органический галлюциноз с красочными и устойчивыми галлюцинациями (слуховыми или зрительными) чаще неприятного содержания; обычно начинается через 48 ч после выхода из состояния хронического опьянения; иногда сопровождается бредом при отсутствии симптомов аффективных расстройств или органического психосиндрома. Расстройство наблюдают в любом возрасте (у мужчин в 4 раза чаще); ему предшествует период достаточно длительного чрезмерного пьянства, в течение которого у субъекта вырабатывается зависимость от алкоголя. В одних случаях галлюцинации продолжаются несколько недель, в других (редко) - могут быть постоянными.
Алкогольный амнестический синдром (корсаковский синдром) - необратимые нарушения краткосрочной памяти при отсутствии поражения сенсорной сферы; наступает вслед за длительным периодом сильного пьянства; отсутствует связь с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.
Алкогольная энцефалопатия (*277730, Зр14.3, дефект гена транскетолазы [КФ 2.2.1.1], р): см. Энцефалопатия Вёрнике.
Деменция.
Гиперлипидемия типа V (238400, р): панкреатит, гиперлипидемия, гиперлипопротеинемия, гипербеталипопротеинемия, повышенное содержание холестерина, выраженная триглицеридемия, нарушения теста переносимости глюкозы.
Начальные признаки
На фоне бытового пьянства уменьшаются признаки интоксикации; и в опьянении, и в трезвом состоянии поднимаются жизненный тонус, двигательная активность, настроение; аппетит, сон, половые отношения не нарушены
Приём алкогольных напитков в светлое время суток не вызывает дискомфорта; рвота при передозировке возникает, но наутро после передозировки исчезает отвращение при мыслях о спиртном
Подъём жизненного тонуса часто сменяется периодами раздражительности, конфликтности.
I стадия (длительность 1 -4 года)
Синдром изменённой реактивности; значительное возрастание переносимости спиртного, рвоты при передозировке нет, палимпсесты
Синдром психической зависимости: постоянные мысли о спиртном, чувство дискомфорта в трезвом состоянии
Синдром физической зависимости отсутствует
Синдром последствий интоксикации: астения, преходящие соматоневрологические нарушения.
II стадия (длительность 5-15 лет)
Синдром изменённой реактивности: максимальная переносимость спиртного; ежедневное пьянство. Периодичность приёма алкоголя может быть связана только с внешними причинами, например отсутствием денег (псевдозапои). Седативный эффект алкоголя исчезает, наблюдают только активирующий. Палимпсесты сменяются полной амнезией при внешней упорядоченности поведения (амнезия у неалкоголиков возникает при сопорозном состоянии с обездвиженностью)
Синдром психической зависимости: психическое благополучие зависит от постоянства приёма алкоголя; в трезвом состоянии - дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной работе
Синдром физической зависимости: неудержимое влечение к алкоголю, диктующее поведение, искажающее представления о нравственных ценностях, взаимоотношениях. В трезвом состоянии больной подавлен, неработоспособен, раздражителен. Приём спиртного восстанавливает физические функции
Абстинентный синдром в форме симпатико; тонического перевозбуждения
Синдром последствий интоксикации
Психическая сфера - потеря творческих способностей, снижение интеллекта, расстройства личности, аффективные расстройства. Бредовые идеи (например, ревности), возникающие сначала только в состоянии опьянения, в дальнейшем могут перейти в стойкий бред, что создаёт опасность для близких больного. Любое заболевание, травма, оперативное вмешательство могут осложниться острым алкогольным психозом, а толерантность к алкоголю приводит к возникновению перекрёстной толерантности к некоторым средствам для наркоза
Нервная система - невриты, скотомы, сужение полей зрения, снижение слуха на определённые частоты, атаксия, нистагм, нарушение координации движений
Поражение ССС, печени и др.
III стадия (длительность 5-10 лет)
Синдром изменённой реактивности: снижение переносимости спиртного. Многодневное пьянство приводит к физическому и психическому истощению с последующим воздержанием в течение некоторого времени (запои), глубокое опьянение достигается малыми дозами. Активирующее действие алкоголя исчезает, он лишь поддерживает тонус; практически каждый эпизод опьянения заканчивается амнезией
Синдром психической зависимости: симптомы незаметны на фоне грубых психических изменений
Синдром физической зависимости: неудержимое влечение определяет жизнь больного; отсутствие количественного контроля и низкая переносимость часто приводят к смертельному исходу
Абстинентный синдром в форме вегетативных расстройств
Синдром последствий интоксикации
Психика истощена, практически отсутствуют эмоции (за исключением самых примитивных - жестокость, злоба). Больной не способен к продуктивной деятельности, нуждается в постоянном контроле
Деменция нередко представлена псевдопаралитическими проявлениями
Возможны хронический галлюциноз, бред ревности
При неврологическом исследовании - энцефалопатии и полиневриты; до 20% алкоголиков страдают алкогольной энцефалопатией с эпилептическим синдромом
Поражены практически все органы и системы; характерно сочетание кардиомиопатии и поражения печени.
Психологические тесты: например, следующие 4 вопроса (чувствительность и специфичность менее 70%, основное достоинство - возможность тестирования при сборе анамнеза, положительный ответ более чем на 2 вопроса позволяет заподозрить алкоголизм)
Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков?
Возникало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то т окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?
Испытывали ли Вы когда-нибудь чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?
Возникало ли у Вас желание принять спиртное на следующее утро после эпизода употребления алкоголя?
КТ, МРТ головного мозга: атрофия коры, структурные изменения в ядрах таламуса, а также обонятельном и промежуточном мозге
Биопсия печени для диагностики алкогольного гепатита или цирроза.
Режим
Показания для стационарного проведения детоксикации:
Симптомы алкогольного делирия, алкогольный делирий в анамнезе
Невозможность завершить первичную деток-сикацию амбулаторно
Сопутствующие заболевания, требующие госпитализации
Выраженные психические нарушения (в т.ч. депрессия с суицидальными тенденциями)
Невозможность получить твёрдое обязательство полностью исключить употребление алкоголя
Неблагоприятное социальное окружение.
Диета - полноценное питание, восполняющее недостаток витаминов группы В, магния, фосфора, цинка. Тактика ведения
Контролируемое потребление алкоголя (например, ограничение одним эпизодом в конце недели) сопровождается высоким риском возобновления алкоголизма
Большинство алкоголиков обращаются к врачу в результате давления извне. -Самый лучший прогноз можно дать при добровольном обращении
Необходим благоприятный психологический
фон - понимание и отсутствие осуждения со стороны врача и близких
обычно проводят в наркологических диспансерах и больницах, специализированных отделениях и палатах врачами-наркологами и психиатрами (лечение в общемедицинской сети часто неэффективно). Основные задачи лечения
снятие абстинентного синдрома, последствий интоксикации
подавление влечения, формирование соматической или психической негативной реакции при употреблении алкоголя (сенсибилизация, условнорефлекторное отвращение)
изменение отношения к пьянству (психотерапия)
поведенческая терапия обучает алкоголика другим способам снижения тревожности (обучение релаксации, искусству владеть собой, новым способам адаптации к окружающей среде)
купирование острых алкогольных психозов, защита от нанесения повреждений алкоголиком самому себе и другим (насильственное ограничение активности, введение седативных и других психотропных средств)
На Западе эффективно работает добровольное содружество алкоголиков (Анонимные Алкоголики [АА]).
При абстинентном синдроме - большие дозы витаминов С и В, особенно тиамина (при возникновении синдрома Вёрни-ке-Корсакова - тиамина гидрохлорид 50-100 мг/сут) и инфузионная терапия (5% р-р глюкозы, р-р Рингера и т.д.).
Для детоксикации и купирования абстиненции
Хлордиазе-поксид (хлозепид) при угрозе развития алкогольного дели-рия 25-50 мг каждые 2-4 ч (до разрешения угрожающих симптомов); при делирии - 50-100 мг каждые 4 ч. Альтернативный препарат - диазепам (сибазон) 5 мг внутрь или в/в
Диазепам (сибазон) 1-3 мг в/в - при судорогах
Ло-разепам для больных с тяжёлым заболеванием печени
В-Адреноблокаторы (пропранолол [анаприлин], атенолол) при персистирующей синусовой тахикардии
Клонидин (кло-фелин) для устранения симптомов вегетативной дисфункции (тремора, тахикардии, АГ).
Специальные средства для лечения алкоголизма
Дисульфирам (тетурам). Приём алкогольного напитка в течение 12 ч после дисульфирама вызывает тяжёлую реакцию, продолжающуюся 1-3 ч: чувство прилива к голове (через 5-15 мин), расширение сосудов кожи лица и шеи, головная боль, тахикардия, затруднение дыхания, потоотделение; через 30-60 мин появляются тошнота и рвота, может развиться коллапс. Назначив алкоголь на фоне действия тетурама, вырабатывают отрицательный условный рефлекс на вкус и запах алкоголя
Начальная доза - 0,5 г/сут внутрь в течение 1-3 нед; поддерживающую дозу подбирают индивидуально (обычно 0,25-0,5 г/сут). Следует предупредить пациента и членов семьи, что действие дисульфирама может длиться 3-7 дней после последнего приёма
Тетурам следует вводить не ранее чем через 24 ч после последнего приёма алкоголя
Налтрексон для уменьшения потребности в алкоголе и устранения его тонизирующего действия. Противопоказания
Тетурам противопоказан при отрицании пациентом алкоголизма, эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, сахарный диабет), заболеваниях сердца, сосудов, печени, почек, бронхов, лёгких, кроветворных органов, а также при психических заболеваниях и беременности
Во время проведения детоксикационной терапии противопоказано употребление алкоголя. Меры предосторожности
Производные фенотиазина не рекомендуют назначать при тяжёлом алкогольном делирии из-за малой эффективности и способности снижать порог судорожной возбудимости
Диазепам или хлордиазепоксид (хлозепид) могут вызвать у алкоголиков интоксикацию или физическую зависимость
Пациенту не следует принимать лекарственные формы, содержащие этиловый спирт (например, настойки, эликсиры и др.)
Необходимо соблюдать осторожность при назначении ЛС при тяжёлой дисфункции печени, синдромах органического поражения головного мозга. Лекарственные взаимодействия
Алкоголь и ЛС, угнетающие ЦНС (например, бензодиазепины, барбитураты) усиливают действие друг друга, что может привести к развитию тяжёлых, иногда смертельных осложнений
Тетурам усиливает эффект антикоагулянтов и веществ, угнетающих ЦНС
При одновременном применении тетурама и изониазида повышена вероятность развития центральных эффектов, например головокружения, нарушения координации движений, раздражительности, бессонницы
Приём метронидазола на фоне лечения тетурамом или в течение 14 дней после него может привести к развитию психотических реакций.
Рецидив алкоголизма
Алкогольная полиневропатия
Деменция
Инфекционные заболевания вследствие ослабления защитных сил организма
Асептические некрозы головок бедренных костей
Цирроз печени (у женщин развивается быстрее). Течение и прогноз
Хроническое рецидивирующее течение
Прогноз зависит от давности и интенсивности злоупотребления, вида и качества спиртных напитков, характера последствий интоксикации. Антиалкогольное лечение лишь на определённом этапе приостанавливает развитие болезни
Смерть наступает в результате декомпенсации жизненно важных систем в связи с запоем, абстинентным состоянием, интеркуррентными заболеваниями, при которых смертность алкоголиков в 3-4 раза превышает среднюю
В запущенных случаях психическая и соматоневрологическая инвалидизация нарастает (даже при воздержании от спиртных напитков) вследствие дефицита нейроэндокринной регуляции, расстройств обмена веществ, питания, патологии органов и систем (атрофия мозговой ткани, дисфункция Печени, поджелудочной железы и т.д.).
См. также Болезнь алкогольная печени, Деменция, Отравление алкоголем острое, Отравление суррогатами алкоголя острое, Синдром амнестический, Цирроз печени, Энцефалопатия Вёрнике
F10 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя
F10.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением алкоголя
F10.1 Пагубное употребление алкоголя
F10.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя
F10.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя
F10.4 Абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя
F10.5 Психотическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя
F10.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя
F10.7 Резидуальные и отсроченные психотические расстройства, вызванные употреблением алкоголя
F10.8 Другие психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением алкоголя
F10.9 Психическое расстройство и расстройство поведения, вызванное употреблением алкоголя, неуточнённое
Алкоголизм - тяжёлое заболевание, которое необходимо лечить при наличии двух условий: страстное желание самого пациента вылечиться и грамотное лечение в условиях специализированной клиники
Не следует доверять рекламе типа: Избавим от алкоголизма, кодируем от алкоголизма
Часто близкие пациента и его родственники самостоятельно назначают больному (как правило, без его ведома) различные народные средства и химические вещества, чаще для того, чтобы вызвать соматические расстройства (тошноту, рвоту, диарею и т.д.) с целью сформировать у пациента отвращение к алкоголю. Подобные методы категорически запрещены вследствие возможного развития непредсказуемых последствий.
Алкоголизм: (мед.-социал, аспекты). Руководство для врачей. Лисицын Ю.П, Сидоров П.И. М.: Медицина, 1990