Приглашаем посетить сайт
ТРАВМА ПОЗВОНОЧНО СПИННОМОЗГОВАЯ
Позвоночно-спинномозговая травма - повреждение механической энергией позвоночника и спинного мозга. Вызывает изменения как в самом спинном мозге, так и во всём организме. Общие положения
Причины: автомобильные аварии, падения, спортивные травмы (прыжки в воду), производственные, огнестрельные и колотые раны
Чаще повреждаются шейно-грудной (C4-Th1) и пояснично-грудной (Тh11-L1) отделы, остальные - значительно реже. Чаще страдают взрослые и подростки
Механизмы травматизации спинного мозга и корешков
Сдавление костями, связками, веществом межпозвонкового диска, инородным телом или гематомой. Наиболее тяжёлые повреждения возникают при сдавлении костными структурами
Растяжение в результате сильного сгибания (гиперфлексии) позвоночника. С возрастом опасность травмы спинного мозга при его растяжении возрастает
Отёк спинного мозга - основной субстрат спинального шока
Нарушение кровообращения в результате сдавления костными или другими структурами передней или задних артерий спинного мозга. Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга
Неосложнённые (без нарушения функций спинного мозга и его корешков) и осложнённые
Закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей) и открытые
Проникающие и непроникающие (критерий - нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки)
По нозологии:
Сотрясение спинного мозга
Ушиб спинного мозга
Сдавление спинного мозга.
Фазы процесса
Спинальный шок, проявляющийся сразу после травмы и характеризующийся выпадением всех функций - двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности
Быстро развивающаяся вялая тетра- или параплегия (в зависимости от уровня повреждения)
Отсутствие чувствительности, арефлексия ниже уровня поражения
Задержка мочеиспускания и дефекации, отсутствие потоотделения ниже уровня поражения, раннее появление пролежней, парез и растяжение желудка, нарушение половой функции 4 Длительность - несколько недель и даже месяцев. После его окончания становится ясной картина истинного повреждения спинного мозга.
Восстановление рефлекторной активности (с возникновением спастических явлений спинального автоматизма и сгибательного спазма конечностей) происходит, начиная с дистальных отделов, распространяясь до уровня поражения. При развитии тяжёлого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации (вследствие пролежней) стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающими стадию спинального шока.
Признаки повреждения спинного мозга в зависимости от уровня (сегментарные расстройства)
Выше уровня С4 -дыхательный паралич
С4ТРАВМА ПОЗВОНОЧНО СПИННОМОЗГОВАЯС5 - смешанная тетраплегия: в руках вялый, в ногах спастичный паралич
С5ТРАВМА ПОЗВОНОЧНО СПИННОМОЗГОВАЯС6 - сохраняются отведение и сгибание верхних конечностей
С6ТРАВМА ПОЗВОНОЧНО СПИННОМОЗГОВАЯС7 -паралич нижних конечностей, предплечий; однако движения в плечевом и сгибание в локтевом суставах сохранены
Cg-Thj - синдром Хорнера
ThM-Th12- мышцы бедра и голени
Травма конского хвоста - синдром конского
хвоста: нижний вялый парапарез, боль и гиперестезия в зонах представительства нервных корешков
S3-S5 или спинномозговой конус на уровне Ц - полная утрата контроля за мочеиспусканием и дефекацией.
Признаки нарушения проводимости спинного мозга (универсальный механизм, наблюдаемый при любой форме поражения спинного мозга):
вялый парез или паралич мышц с арефлексией
отсутствие чувствительности ниже уровня повреждения
расстройство функций органов таза.
Синдром полного перерыва спинного мозга - см. Ушиб спинного мозга. Варианты частичного поражения поперечника спинного мозга.
Передний спинномозговой синдром
Двусторонний вялый парез с диссоциированными расстройствами чувствительности (снижение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности) ниже уровня поражения и нарушение функций органов таза
Возникает при дислокационных оскольчатых переломах и выпадении фрагментов межпозвонковых дисков (обычно на шейном уровне), иногда - при поражении передней спинномозговой артерии.
Центральный шейный спинномозговой синдром
Преимущественное поражение клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга и наиболее медиально расположенных волокон кортикоспинального тракта, проходящего в боковых столбах (клинически проявляется тетраплегией)
Возникает при гиперэкстензионных переломах шейных позвонков, при гиперэкстензионных травмах у больных с остеохондрозом (в основном, у пожилых).
Синдром задних столбов
Нарушения глубоких видов чувствительности, иногда сопровождается умеренным парезом
Возникает обычно при гиперфлексии шейных позвонков.
Синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника спинного мозга).
Тщательное физикальное обследование позвоночника, выявление деформаций, локальной отёчности или болезненности, ограничение подвижности (движения совершают крайне осторожно)
Исследование неврологического статуса. Выявляют уровень (ниже которого имеются расстройства движений и чувствительности) и степень поражения поперечника спинного мозга
Поясничная пункция: наличие крови в СМЖ, измерение давления и определение проходимости субарахноидального пространства (наличие или отсутствие сдавления) с использованием ликвородинамических проб
Рентгенография позвоночника (всех отделов, которые могли быть повреждены при травме) в переднезадней и боковой проекциях, иногда с осторожным использованием функциональных проб (сгибание и разгибание), КТ
МРТ (наиболее информативна).
Первая помощь
При подозрении на перелом позвоночника и поражение спинного мозга окружающие не должны пытаться оказать помощь больному до прибытия квалифицированного медицинского персонала
Транспортировку больного в лечебное учреждение осуществляют с иммобилизацией, чтобы не усилить деформации позвоночника и не вызвать вторичных повреждений спинного мозга
При травмах грудного или поясничного отдела позвоночника больных транспортируют на твёрдой жёсткой поверхности в положении на спине или на животе; при травмах шейного отдела позвоночника с большой вероятностью развития затруднения дыхания - на животе
При травме шейного отдела позвоночника также используют твёрдый шейный (филадельфийский) воротник. Консервативная терапия
Стабилизация жизненно важных функций
Обеспечение адекватной вентиляции (при необходимости ИВЛ)
Восполнение кровопотери, восстановление АД (инфузии жидкости)
Коррекция КЩР.
В первые часы после травмы необходимо введение метилпреднизолона: сначала 30 мг/кгв/вструйно в течение 15 мин, через 45 мин - в/в капелъно со скоростью 5,4мг/кг/ч в течение суток.
Препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибактериальные средства, витамины.
Предотвращение урогенной. и лёгочной инфекции, профилактика образования пролежней
Во избежание защелачива-ния мочи, последующей урогенной инфекции сразу назначают аскорбиновую кислоту в дозе 1 г 4 р/сут; уроантисептики при катетеризации мочевого пузыря
Массаж кожи во избежание образования пролежней, обтирание камфорным спиртом, расправление складок на постельном белье
Профилактика лёгочной инфекции - дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, перекладывание парализованных пациентов каждые 2 ч.
Физические упражнения и реабилитационные меры необходимо начать как можно быстрее.
Для устранения деформации позвоночника и сдавления спинного мозга (с обеспечением стабильности позвоночника и предотвращением вторичного смещения) при позвоночно-спинномозговой травме применяют скелетное вытяжение, одномоментное закрытое вправление и оперативные вмешательства.
Скелетное вытяжение
Показание: повреждение шейного отдела позвоночника со смещением тел позвонков без признаков компрессии спинного мозга
Используют краниальную петлю или укрепляемый на голове тракционный аппарат (скоба Крутчфильда и рама Страйкера), позволяющий прикладывать силу в направлении продольной оси
При переломах грудного и поясничного отделов вытяжение обычно не используют.
Одномоментное закрытое вправление
Показания: подвывихи и вывихи шейных позвонков, переломы грудных и поясничных позвонков
Манипуляции производят под наркозом с использованием миорелаксантов.
Оперативные вмешательства
В остром периоде показаниями к операции служат:
Вывих шейного отдела с переломом или без него, требующий (при неэффективности вытяжения и закрытых манипуляций) открытого вправления
Травма шейного отдела с передним спинномозговым синдромом за счёт костных отломков и выпавших фрагментов межпозвонкового диска. Выполняют переднюю декомпрессию и внутреннюю фиксацию (передний спондилодез)
Вдавление задних структур повреждённых позвонков в позвоночный канал и развитие задней
компрессии спинного мозга. Применяют ламинэктомию, внутреннюю фиксацию позвоночника посредством заднего спондилодеза
Открытое проникающее ранение позвоночника
Частичное повреждение спинного мозга с постепенным нарастанием неврологических расстройств или ухудшением после временного улучшения, риск образования гематомы.
В поздних стадиях заболевания (недели и месяцы) операция показана при нарастании клинической картины компрессии вследствие образования костной мозоли или клина, вдающегося в просвет позвоночного канала из его передней стенки (клин Урбана), или спаечного арахноидального процесса с кистами, Рубцовыми сращениями и перемычками.
Требования, предъявляемые к хирургическому вмешательству
Полноценная декомпрессия спинного мозга и его сосудов
Восстановление нормальных анатомических соотношений позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оптимальных условий для восстановления функций спинного мозга
Обеспечение надёжной фиксации костных структур с целью предотвращения вторичных смещений повреждённых позвонков.
Осложнения
Восходящий отёк продолговатого мозга
Висцеральные: образование камней в почках, пиелонефрит, бронхопневмония
Образование пролежней
Мышечные спазмы, суставные контрактуры
Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии различной локализации.
Восстановление движений и чувствительности в течение первой недели после травмы свидетельствует о благоприятном прогнозе
Любая дисфункция, сохраняющаяся у больного более 6 мес, скорее всего будет постоянной
Выздоровление наступает только при сравнительно лёгком нарушении функций спинного мозга
Значительное улучшение наблюдают в тех случаях, когда синдром тяжёлого повреждения спинного мозга обусловлен спинальным шоком
При стойком синдроме поперечного поражения спинного мозга неврологические расстройства остаются без изменений
Летальный исход чаще всего наступает в первые 2 нед после травмы. Наиболее высока летальность при острой закрытой травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга
Ранний летальный исход зависит от лёгочных осложнений или восходящего поражения нижних отделов продолговатого мозга. В более поздние сроки летальный исход - следствие инфекционных осложнений.
См. также Гематомиелия, Сдавление спинного мозга, Ушиб спинного мозга
S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза