Приглашаем посетить сайт
ГЕСТОЗЫ
Гестоз - симптомокомплекс, возникающий при патологическом течении беременности; включает триаду симптомов - стойкое повышение АД, протеинурию, возникновение отёков. Гестозы - третья по частоте причина материнской смертности:
Эссенциальная артериальная гипертёнзия
Заболевания почек
Нейроциркуляторная дистония
Сахарный диабет
Первые роды в юном и зрелом возрасте (юные и возрастные первородящие)
Ожирение
Гестоз во время предыдущей беременности
Ревматизм.
Доклиническая стадия гестоза - прегестоз
Водянка беременных - I, II, III степени
ОПГ-гестоз (отёки, проте-инурия, артериальная гипертёнзия - триада Цангенмейстера): лёгкой, средней и тяжёлой степеней
Преэклампсия
Эклампсия. Примечание. Все симптомы можно связывать с беременностью после 20 нед беременности, во время родов и в течение 48 ч после родов.
Диагностика прегестоза
Патологическая прибавка массы тела
Асимметрия АД на обеих руках (не более 10 мм рт.ст.)
Определение добавочного АД - разница между утренним АД и АД, измеренным через 1,5-2 ч (например, во время обхода): увеличение диастолического АД на 10 мм рт.ст. и более
Измерение АД после изменения положения тела: сначала измеряют АД в положении на левом боку, затем после поворота на спину дважды - сразу же после изменения положения тела и через 5 мин после этого. При увеличении АД на 20 мм рт.ст. можно предполагать наличие прегестоза.
Водянка беременных
I степень - отёки только нижних конечностей
II степень - отёки нижних конечностей и кожи живота
III степень - отёки нижних конечностей, живота и лица
IV степень - анасарка.
ОПГ-гестоза. Существует 2 альтернативных метода оценки тяжести гестоза.
Оценка на основании объективного состояния беременной.
ОПГ-гестоз лёгкой степени тяжести:
АД 130-150/
80-90 мм рт.ст.
пульсовое давление не менее 50 мм рт.ст.
протеинурия до 1 г/л, почасовой диурез выше 50 мл/ч
отёки только на нижних конечностях
количество тромбоцитов периферической крови не менее 180х109/л
Ht 36-38%.
ОПГ-гестоз средней степени тяжести
АД до 170/100 мм рт.ст.
пульсовое давление не менее 40 мм рт.ст.
протеинурия до 3 г/л, могут быть гиалиновые цилиндры
отёки на нижних конечностях и передней брюшной стенке, почасовой диурез не менее 40 мл/ч
количество тромбоцитов периферической крови 150-180x109/л
Ht39-42%.
ОПГ-гестоз тяжёлой степени
АД выше 170/100 мм рт.ст.
пульсовое давление меньше 40 мм рт.ст.
протеинурия выше 3 г/л
общий анализ мочи - почечный эпителий и зернистые цилиндры
генерализованные отёки, затруднённое носовое дыхание
почасовой диурез менее 40 мл/ч
количество тромбоцитов периферической крови 120-150x109/л
Ht более 42%.
Комплексный подход с учётом длительности гестоза, выраженности нарушения состояния беременной и плода. Оценка степени тяжести гестозов по Савельевой ГМ(в баллах).
Протеинурия (г/л): отсутствует (0), 0,033-0,132 (1), 0,132-1,0 (2),
1 и выше (3).
Отёки: отсутствуют (0); на голенях или патологическая прибавка
массы тела (1); на голенях (2); отёк голеней и др. частей тела (3).
Систолическое АД (мм рт.ст.): до 130 (0), 130-150 (1), 150-170
(2), 170 и выше (3).
Диастолическое АД (мм рт.ст.): до 85 (0), 85-90 (1), 90-110 (2), 110 и выше (3).
Срок беременности, на котором диагностирован гестоз: гестоз не диагностирован (0); 36-40 нед или в родах (1); 30-35 нед (2); 24 нед (3).
Гипотрофия плода: отсутствует (0-1); отставание на 1-2 нед (2); отставание на 3 нед и более (3).
Фоновые заболевания: отсутствуют (0); появились до беременности (1); появились во время беременности (2); появление заболевания вне и во время беременности (3).
Итого:
7 баллов и меньше - лёгкая степень
8-11 баллов -средняя степень
12 баллов и более - тяжёлая степень.
Конечная цель проводимых мероприятий -родоразрешение с наименьшим риском для женщины и плода. Тактика ведения
Амбулаторное лечение следует проводить только при прегестозе. Рекомендации
Сбалансированная диета, прогулки, сон не менее 9 ч/сут
Лёгкая гимнастика, физиопрофилактические упражнения, электросон
Фитотерапия (корень валерианы, трава пустырника, лист брусники, плоды шиповника и т.д.)
Витамины - гендевит, аскорутин
Компламин (ксантинола никотинат), никотиновая кислота, калия оротат
Ультразвуковые процедуры в импульсном режиме на область почек - 7-10 сеансов.
При появлении признаков гестоза показана госпитализаций.
Строгий постельный режим; разрешено ходить только до туалета
Каждый день определяют массу тела, содержание белка в моче, АД, уровень креатинина в сыворотке крови и количество тромбоцитов
Регулярно оценивают состояние плода с помощью частого проведения бесстрессового теста, сократительного стрессового теста и УЗИ
Диета: продукты молочно-растительного и животного происхождения; продукты употребляют отварными, умеренно недосоленными; исключают острые, жареные блюда, вызывающие чувство жажды; энергетическая ценность - до 3 000 ккал/сут, количество жидкости - 1 200-1 300 мл/сут; витамины применяют в виде травяных витаминных сборов или в таблетированном виде
Седативная терапия
Снижение АД
Улучшение маточно-плацентарного кровотока
Коррекция нарушений гемостаза.
Транквилизаторы, седативные средства, антигистаминные препараты.
Для ликвидации сосудистого спазма
Спазмолитики
Магния сульфат - см. Гипертёнзия артериальная при беременности
Метилдофа - 0,25 г 3-4 р/сут
Гидралазин (апрессин), начиная с 20-40 мг/сут до 200 мг в/в (при необходимости)
Клофелин 0,075 мг 2-4 р/сут внутрь или 0,5-1,5 мл 1%р-ра в/м или в/в в 20мл 0,9% р-ра NaCl (медленно!)
Анаприлин, лабеталол
Коринфар (нифедипин) 10-20 мг 3-4 р/сут или 300 мг в/в капельно
Пентамин, бензогексоний, пирилен. Следует учесть, что при сочетании с.дроперидолом возможно резкое снижение АД, особенно опасное при сопутствующей кровопотере.
Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения
Ре-ополиглюкин
Белковые препараты
Глюкозо-новокаиновая смесь (глюкоза 20% р-р 150 мл, новокаин 1% р-р 100 мл, инсулин 8 ЕД)
Фенотерол 0,02 мг/кг в 200 мл 10% р-ра глюкозы.
Коррекция нарушений гемостаза - трентал (пентоксифил-лин), компламин (ксантинола никотинат), витамин Е, аспирин (ацетилсалициловая кислота), кокарбоксилаза, фолиевая кислота.
Фитотерапия, электросон.
инфекции мочевых путей.
Родоразрешение
Показания к родоразрешению
усиление протеинурии
нарастание артериальной гипертёнзии
нарушения состояния плода (отрицательный результат бесстрессового теста, положительный результат сократительного стрессового теста, изменения биофизического профиля)
продолжительность гестоза лёгкой степени тяжести более 2 нед, средней степени - более 5-7 дней.
Ведение родов через естественные родовые пути
Обязательно обезболивание родов промедолом, спазмолитиками в сочетании с антигистаминными средствами, новокаином, эпидуральной анестезией
Раннее вскрытие плодного пузыря
Применение окситоцина, простагландинов с целью регуляции родовой деятельности
Продолжение терапии гестоза
В конце I периода родов и в потугах показана управляемая гипотёнзия
Выключение потуг при тяжёлом гестозе
Профилактика гипоксии плода
Профилактика гипотонического кровотечения.
Отношение лецитин/сфингомиелин (Л/С) - важный показатель зрелости плода. Желательно пролонгирование беременности до тех пор, пока отношение Л/С не станет больше 2, но это может оказаться невозможным при прогрессировании артериальной гипертёнзии. Однако отношение Л/С может достичь достаточного уровня раньше, чем обычно, т.к. любое стрессовое воздействие ускоряет созревание лёгких плода.
Кесарево сечение - метод родоразрешения при неподготовленной шейке матки (например, при недоношенной беременности).
Послеродовой период. Обычно после родов наступает быстрое улучшение состояния пациентки, хотя изредка возможно временное ухудшение.
Эклампсия может развиться в любой момент в течение первых 48 ч после родов.
Сульфат магния (до или во время родов введение не рекомендуют, т.к. возможно возникновение слабости родовой деятельности), назначают после родов.
Гипотензивная терапия (например, гидралазин, апрессин) - прерывистые курсы при диастолическом АД 110 мм рт.ст. или выше.
Поздний токсикоз беременных
См. также Гипертёнзия артериальная при беременности, Преэклампсия. Эклампсия
ОПГ (от: отёк, протеинурия, гипертёнзия артериальная)
Л/С - отношение лецитина к сфингомиелину
010-О16 Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде Примечание
Причины материнской смертности
Аборты, начатые или начавшиеся вне лечебного учреждения, или аборты неустановленной этиологии - 21,5%
Кровотечение во время беременности и родов - 14,1 %
Гестоз - 11,4 %
Внематочная беременность
9,2%
Сепсис во время родовт или в послеродовом периоде -4,6%
Медицинский аборт - 2,7%
Другие осложнения беременности, родов и послеродового периода - 36,5%.