Приглашаем посетить сайт
Стафилококковая инфекция
Стафилококковая инфекция (греч. staphylē виноградная гроздь + kokkos зерно)
группа разнообразных по клинической картине инфекционных болезней, характеризующихся наличием гнойно-воспалительных очагов и интоксикацией.
Этиология. Возбудителем С. и. являются бактерии рода Staphylococcus, входящие и семейство Micrococcaceae. В соответствии с международной классификацией к ним относятся три вида стафилококков: S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus. Наиболее важную роль в патологии человека играет S. aureus, который отличается наличием плазмокоагулазы (коагулазоположительный). Помимо указанных известно более 10 видов стафилококков, и основном коагулазонегативных, которые еще не включены и официальную международную систематику, а их роль в патологии человека изучена недостаточно.
Стафилококки - грамположительные неподвижные бактерии правильной шаровидной формы, размером 0,5-1,5 мкм в диаметре, факультативные анаэробы.
Одним из характерных свойств стафилококков является их выраженная устойчивость к антибиотикам. Повсеместно наблюдаются формирование и рост числа полирезистентных штаммов, особенно в условиях лечебных стационаров. Важное эпидемиологическое значение приобретают метициллинрезистентные стафилококки.
В процессе жизнедеятельности стафилококки продуцируют различные ферменты (гиалуронидазу, фибринолизин, лецитовителлазу и др.), экзотоксины (гемолизины α, β, γ, σ, лейкоцидин, энтеротоксины А, В, С, Д, Е, F, эксфолиатины А, В и др.), которые играют важную роль в патогенезе С. и.
Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции являются больные с различным) формами С. и. (например, пиодермией (Пиодермии), панарицием (Панариций), ангиной (Ангина)), в т.ч. носители стафилококков. В больничных условиях важная роль принадлежит носителям стафилококков из числа медицинского персонала. В качестве источника возбудителя инфекции среди них наибольшее эпидемиологическое значение имеют постоянные бактерионосители (см. Носительство возбудителей заразных болезней), выделяющие в массивном количестве полирезистентные к антибиотикам штаммы стафилококков (так называемые госпитальные штаммы).
Пути и факторы передачи возбудителя инфекции разнообразны. Различают воздушно капельный, воздушно-пылевой, бытовой пищевой пути передачи. Высокая активность воздушно-капельного пути передачи определяется обилием источников возбудителя инфекции, легкостью выделения стафилококков в воздух, их способностью длительно сохраняться в пылевом аэрозоле. Бытовой путь характеризуется многообразием факторов передачи возбудителя (загрязненные руки персонала, предметы ухода за больными, медицинские приборы и инструменты, используемые во время операции и лечебных процедур, и т.п.). Передача возбудителя С. и. в условиях стационара может осуществляться и пищевым путем. В родильное доме, например, возможно заражение новорожденных при попадании к ним возбудителя с растворами для питья, грудным молоком, смесями для детского питания.
Заболеваемость С. и. имеет преимущественно спорадический характер. Особенностью эпидемиологии С. и. является возможность ее распространения в качестве внутри больничной (см. Внутрибольничные инфекции). Внутрибольничная С. и. регистрируется в стационарах различного профиля и представляет наибольшую опасность для новорожденных детей в родильных домах. Для внутрибольничной инфекции характерны большое число источников возбудителя инфекции, многообразие путей и факторов передачи возбудителя многочисленность лиц с повышенным риском заболевания.
Широко распространена также внебольничная С. и. Довольно часто встречаются стафилококковые пищевые интоксикации, которые могут регистрироваться как групповые заболевания. Причиной их возникновения является попадание в организм человека пищи (например, молочных продуктов, крема и др.), обсемененной стафилококками и содержащей термостабильные стафилококковые энтеротоксины. Возбудитель инфекции обычно попадает в готовые продукты от больных со стафилококковыми поражениями кожи (панариции, абсцессы) и верхних дыхательных путей (ангины, фарингиты). При несоблюдении режима обработки и хранения пищевых продуктов в них могут накапливаться стафилококковые энтеротоксины.
Патогенез. Входными воротами являются поврежденная кожа и слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мочеполовых органов. В месте проникновения возбудителя инфекции в организм развивается гнойно-воспалительный очаг (абсцесс). В случае высокой вирулентности стафилококков и пониженной защитной реакции организма местный патологический процесс переходит в генерализованный.
Стафилококковые токсины и ферменты нарушают функцию нейтрофилов, макрофагов (подавляют хемотаксис), Т- и В-лимфоцитов, ингибируют иммунный ответ на бактериальные антигены. Выработка гиалуронидазы способствует распространению инфекции. В месте размножения возбудителя инфекции скапливаются гранулоциты, кровеносные сосуды тромбируются, формируются фибринные сгустки, в центре которых происходят некроз тканей, гибель лейкоцитов и формирование гнойного очага, содержащего стафилококки. Токсины разносятся кровью и лимфой в различные органы и ткани, вызывая их поражение.
Стафилококковая инфекция, как правило, развивается у лиц с пониженной неспецифической резистентностью, на фоне инфекционных болезней, особенно вирусной этиологии, при наличии хронических патологических состояний, а также у лиц, получающих массивные дозы иммунодепреесантов, антибиотиков, гормонов, при рентгенотерапии. Отмечается склонность к повторным случаям заболевания.
Иммунитет. Новорожденные обладают врожденным типоспецифическим гуморальным иммунитетом. Дети старшего возраста и взрослые вырабатывают собственные антитела к стафилококкам в результате частого контакта с возбудителем, стафилококковых поражений кожи и мягких тканей, однако наличие антител не всегда предохраняет от заболевания.
Клиническая картина. Клинические проявления С. и. разнообразны - от поражений кожи до септических процессов с летальным исходом. Наиболее часто наблюдаются гнойно-воспалительные поражения кожи и подкожной клетчатки - пиодермия, панариций, паронихия, фурункул, абсцесс, флегмоны, эпидемическая пузырчатка новорожденных. Среди стафилококковых заболеваний различных органов и систем нередко регистрируются ангина, пневмония, отиты, конъюнктивит, мастит, остеомиелит, эндокардит, пиелонефрит, цистит, уретрит. Стафилококковый сепсис может быть первичным или развиться на фоне существующих гнойных очагов.
Среди стафилококковых инфекций, наблюдаемых у новорожденных, наиболее часто отмечаются пиодермия, омфалит, пневмония, энтероколит. На фоне интенсивной антибиотикотерапии у новорожденных может развиться псевдомембранозный энтероколит (см. Энтерит). Достаточно широко распространены среди детей и взрослых пищевые интоксикации стафилококковой этиологии.
Описаны случаи стафилококкового заболевания, получившего название «синдром токсического шока». Он наблюдается у женщин, использующих во время менструации вагинальные тампоны из синтетической ваты, служащей хорошей средой для размножения микробов, а также при тампонировании ран, носовых ходов. Этиологическим фактором являются штаммы золотистого стафилококка, вырабатывающего особый токсин. Синдром токсического шока начинается с резкого озноба, гипертермии, головной боли, болей в мышцах, рвоты, поноса. В течение первого дня болезни появляются мелкая пятнистая сыпь, гиперемия слизистых оболочек. Развиваются шок, почечная недостаточность, тромбогеморрагический синдром, нарушения сознания. Выздоровление наступает через 7-10 дней. На второй неделе болезни наблюдается шелушение кожи, особенно на подошвах и ладонях. Летальность может достигать 10% и более.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больными или возможными источниками возбудителя инфекции) и результатов лабораторных исследований. Решающее значение в диагностике принадлежит бактериологическим методам исследования, применение которых позволяет выделить возбудитель из гноя и крови и идентифицировать его. Исследуемый материал засевают на элективную дифференциально-диагностическую питательную среду - молочно-желчно-солевой агар (МЖСА). У выросших колоний регистрируют наличие пигмента и лецитовителлазы, устанавливают каталазную активность с 3% раствором перекиси водорода. Для отличия от микрококков у штаммов определяют способность ферментировать 1% раствор глюкозы в анаэробных условиях.
Наличие у выделенных стафилококков плазмокоагуазы, термостабильной ДНК-азы, способность ферментировать маннит в анаэробных условиях позволяют их отнести к виду S. aureus. Для внутривидового типирования культуру S. aureus подвергают фаготипированию с помощью коммерческого набора международных фагов, который разделяют стафилококки на фагогруппы и фаговары. Установление фаговара имеет важное эпидемиологическое значение для выявления источника возбудителя инфекции, путей и факторов передачи возбудителя, особенно при внутрибольничных заболеваниях. Чувствительность стафилококков к антибиотикам определяют с помощью стандартных дисков или методом серийных разделений.
При диагностике стафилококковых пищевых интоксикаций лабораторному исследованию подлежат промывные воды, рвотные массы, фекалии, пищевые продукты. Важное диагностическое значение в этих случаях имеет обнаружение в исследуемых пробах стафилококковых энтеротоксинов с помощью метода иммуноферментного анализа, реакции преципитации в геле.
Серологическая диагностика С. и. направлена на выявление специфических антител к различным антигенам стафилококка в сыворотках крови больных. Для определения антистафилококковых антител применяют реакции торможения гемолиза, пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ. Титрование антител проводят в динамике.
Лечение локализованных форм С. и. осуществляют на дому. Больных госпитализируют при необходимости оперативного лечения, а также при генерализоввиных формах болезни (сепсис, эндокардит, менингит). Комплексная терапия С. и. включает применение антибактериальных и специфических иммунопрепаратов, санацию гнойных очагов, повышение неспецифической резистентности организма больного.
Разнообразие клинических проявлений и тяжесть течения С. и. определяют особенности тактики лечения. В случае генерализации инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия под контролем чувствительности выделенного стафилококка к применяемым препаратам. Используют полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль в суточной дозе 10-12 г (детям 250-400 мг/кг), диклоксациллина натриевую соль в суточной дозе 4-6 г (детям 100-150 мг/кг), ампиокс в суточной дозе до 8-10 г (детям до 100-400 мг/ кг), цефалоспорины, аминогликозиды. Назначают противостафилококковую плазму в дозе до 10 мл/кг, противостафилококковый иммуноглобулин из расчета 5-6 МЕ/кг (5-6 инъекций ежедневно или через день). Рекомендуются препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма (левамизол, Т-активин, продигиозан, лизоцим и др.).
При синдроме токсического шока применяют кортикостероиды, плазмаферез, гемосорбцию, внутривенно вводят реополиглюкин, гемодез по 400-800 мл.
При стафилококковой пищевой интоксикации на ранних этапах ведущая роль принадлежит патогенетической терапии. Показано раннее промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната или 0,1% раствором калия перманганата. Назначают обильное питье (до 1-1,5 л в час) солевых растворов (цитроглюкосолана или регидрона); согревают конечности грелками.
Прогноз, как правило, благоприятный. Исключение составляют генерализованные септические процессы, особенно у детей первого месяца жизни, при которых летальность может достигать 30% даже на фоне антибактериальной терапии.
Профилактика. Для предупреждения внутрибольничной С. и. важное значение имеют раннее выявление среди медицинского персонала лиц с гнойно-воспалительными заболеваниями (ангина, пиодермия, панариций) и отстранение их от работы, своевременная изоляция больных С. и. в специальные отделения или палаты. В родильных домах, в отделениях для больных с иммунодефицитами, в операционных необходимо выявление длительных бактерионосителей госпитальных штаммов стафилококка среди персонала и их санация стафилококковым бактериофагом, хлорофиллиптом, эктерицидом.
Перспективным направлением профилактики С. и. у новорожденных является широкое использование практики совместного пребывания родильницы и ребенка, раннее прикладывание новорожденных к груди (в первые часы после рождения).
Одной из мер профилактики С. и. служит сокращение сроков пребывания больных в стационаре, например за счет проведения обследований перед госпитализацией в условиях поликлиники. Следует избегать бесконтрольного применения антибактериальных препаратов.
Ведущее значение в профилактике внутрибольничной С. и. имеет соблюдение требуемого санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в стационарах различного профиля: стерильное белье для новорожденных, эффективные средства для обеззараживания рук персонала (антисептики, спиртовые растворы), обработка постельных принадлежностей в дезинфекционных камерах, строжайший контроль за соблюдением режима стерилизации медицинских инструментов, перевязочных материалов, создание централизованных стерилизационных. В родильных домах необходим строгий контроль за режимом обработки и хранением грудного молока, растворов для питья, смесей для питания.
В группах повышенного риска возникновения внутрибольничной С. и. (новорожденные дети, больные с иммунодефицитами и др.) с профилактической целью следует применять препараты, способствующие повышению неспецифической резистентности организма (бифидумбактерин, нуклеинат натрия и др.).
Для профилактики стафилококковых пищевых интоксикаций необходимо строгое соблюдения технологических норм и правил при обработке, хранении и реализации готовой продукции. Следует не допускать к обработке и приготовлению пищи лиц с гнойно-воспалительными стафилококковыми заболеваниями (ангина, панариций, фурункул и т.д.).
Библиогр.: Акатов А.К. и Зуева В.С. Стафилококки, М., 1983, библиогр.; Акатов А.К. и др. Стафилококки и стафилококковая инфекция, Саратов, 1980, библиогр.; Беляков В.Д. и др. Госпитальная инфекция, Л., 1976; Навашин С.М. и Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия, М., 1982; Руководство по инфекционным болезням, под ред. В.И. Покровского и К.М. Лобана, с. 16, М., 1986; Руководство по инфекционным болезням у детей, под ред. С.Д. Носова, с. 153, М., 1980; Смирнов В.В. и др. Стафилококк, Киев, 1988, библиогр.; Тимофеева Г.А. Стафилококковая инфекция у детей, Л., 1977, библиогр.