Приглашаем посетить сайт
БОЛЕЗНЬ ЛЕГИОНЕРОВ
Болезнь легионеров - тяжёлая пневмония, вызванная Legionetta pneumophila. Клинические проявления легионеллё-зов: собственно болезнь легионеров, в т. ч. внутрибольничная (тяжёлая пневмония); понтиакская лихорадка (гриппоподоб-ная инфекция без развития пневмонии), лихорадка Форта Брэгг (лихорадка с кожными поражениями). Частота (данные по США). Ежегодно выявляют 2-4 случая на 100 000 пневмоний; за 20 лет зарегистрировано не менее 200 вспышек. Болезнь легионеров составляет 1-4% всех пневмоний и 20% госпитальных пневмоний.
Основной возбудитель - Legionella pneumophila - патогенная грамотрицательная бактерия, широко распространённая в окружающей среде (особенно в виде и влажной почве). Для человека также патогенны L. micdadei (возбудитель лихорадки Форта Брэгг, питтсбургской пневмонии и внутрибольничной болезни легионеров), L. bozemanii (возбудитель пневмоний и внутрибольничной болезни легионеров) и L. dumoffii (возбудитель болезни легионеров). Основной путь передачи - ингаляция в составе воздушно-капельного аэрозоля или частиц заражённой пыли или почвы; наибольшую опасность представляют устройства централизованного водяного кондиционирования воздуха, быстро обживаемые легионеллами.
Курение
Алкоголь
Иммунодепрессия/ВИЧ-ин-фекция
Хронические заболевания сердца и лёгких
Хирургические вмешательства
Пожилой возраст
Почечная недостаточность. Патоморфология. Многоочаговая пневмония с признаками альвеолита, бронхита, фибринозного плеврита. Возможен серозный или серозно-кровянистый выпот в плевральной полости. В 20% случаев наблюдают абсцедирование. Основные поражения локализованы в альвеолярных пространствах и плевре; бронхиальное дерево обычно не вовлечено. В паренхиме формируются многочисленные абсцессы, некоторые из которых вскрываются, образуя каверны. В последующем возможно гематогенное диссеминирование возбудителя в различные органы и ткани.
Болезнь легионеров. Тяжёлая форма пневмонии; инкубационный период составляет 2-10 сут; смертность - 15%, во время вспышек может достигать 60%. Обычно наблюдают формирование одно- и двусторонних очаговых или долевых пневмоний с преимущественным поражением нижних (особенно правой) долей; реже выявляют интерстициальную пневмонию или острый альвеолит. Первичные симптомы заболевания - сухой кашель (у части пациентов может переходить в продуктивный), мышечная слабость и головная боль; обычна лихорадка. Характерными признаками развития заболевания бывают резкий подъём температуры на 3-4 сут, одышка, озноб и проявления плеврита (у 33% больных). Прожилки крови в мокроте, кровохарканье встречаются редко. Несколько позже можно наблюдать нарушения координации, атаксию, неврологические симптомы и психические отклонения (у 25% больных): спутанность сознания, дезориентация, снижение чувствительности, депрессия, галлюцинации, бессонница, бред и др. Практически у половины больных отмечают рвоту, диарею и абдоминальные боли; обычно указанные проявления развиваются на 4-5 сут заболевания; у трети больных возможны транзиторные поражения печени. Сопутствующую брадикардию отмечают у 67%
больных. Также возможны гипонатриемия, повышение содержания аминотрансфераз, артериальная гипотёнзия (в 17% случаев) и острая почечная недостаточность. В тяжёлых случаях прогрессируют дыхательная недостаточность и явления шока с развитием остановки сердца.
Внутрибольничная болезнь легионеров. Характерны непрерывные внутрибольничные вспышки с общим источником заражения; заболеваемость обычно низкая, но летальность высокая; более частым возбудителем бывает L. micdadei. Типичны одно- и двусторонние пневмонии с плевральным выпотом, сердечная и почечная недостаточность; заболевание более тяжело протекает у пациентов с тяжёлой патологией и получающих цитостатики.
Острые респираторные инфекции (понтиакская лихорадка, лихорадка Форта Брэгг). Характерна высокая заболеваемость, поражения отличает отсутствие пневмоний и связанных с ними смертельных исходов. Для начала заболевания типичны проявления, напоминающие гриппоподобный синдром, - озноб, подъём температуры, разбитость, миалгии и головная боль; у части больных наблюдают респираторные симптомы и сухой кашель. Часто отмечают присоединение неврологической симптоматики - головокружение, светобоязнь, нарушения координации и бессонницу. Для лихорадки Форта Брэгг характерны кожные пятнисто-папулёзные высыпания. Прогноз благоприятный; острое заболевание заканчивается в течение 2-7 сут без специального лечения.
Мокрота
Микроскопия: в мазке, окрашенном по Грому, содержится много нейтрофилов; бактерии присутствуют в незначительных количествах
Прямая реакция иммунофлюоресценции: определяют Аг легионелл в мазках; используют коммерческие AT, меченые флю-орохромом (чувствительность - 25-80%)
Определение бактериальной ДНК (чувствительность - 70%).
Моча: выявление растворимых Аг легионелл в моче радиоиммунным методом (чувствительность и специфичность более 90%); используют для выявления L. pneumophila 1-й серогруппы (70-80% изолятов).
Кровь: непрямая реакция иммунофлюоресценции - определяют Аг легионелл в мазках; используют коммерческие AT. В течение первых 3 нед чувствительность 56%, а после 6 нед - 90% (титры острого периода и реконвалесценции/сероконверсии).
Выделение возбудителя на твёрдых питательных средах (чувствительность 20%). Используют среды, содержащие буфер, древесный уголь и дрожжевой экстракт.
При проведении реакции непрямой иммунофлюоресценции могут быть ложноположительные результаты за счёт перекрёстной реакции с Pseudomonas, Bacteroides, Е. со//, Haemophilus. Специальные методы исследования
Рентгенография органов грудной клетки: изменения неспецифичны. Часто в нижней доле выявляют альвеолярные инфильтраты и затемнения. При нарушениях иммунного статуса нередко наблюдают образование полостей или абсцессов. В 50% отмечают плевральный выпот. Рентгенографические изменения исчезают в течение 1-4 мес. Инфильтрат может распространяться, несмотря на проводимую антибиотикотерапию
Трансбронхиальная аспирация или бронхоскопия для получения образцов мокроты и ткани лёгкого.
Дифференциальная диагностика. Поражение следует дифференцировать от прочих пневмоний (бактериальных, микоплазменных, хламидийных, вирусных).
Лечение: Препараты выбора
При лёгком течении - эритромицин по 500 мг внутрь каждые 6 ч в течение 10-21 сут.
При тяжёлом течении - эритромицин по 1 г в/в каждые 6 ч или сочетание эритромицина и рифампина (рифампицина) по 300-600 мг каждые 12 ч внутрь или в/в в течение 3 нед. После снижения температуры тела и устранения острых симптомов препараты можно применять перорально.
Альтернативные препараты
Сочетание антибиотика из группы тетрациклинов, например вибрамицина, и рифампина (рифампицина). Вибрамицин (доксициклина гидрохлорид) - в/в в первый день 2 инъекции по 200 мг через 12 ч, на следующий день - по 100 мг 2 р/сут или внутрь 200 мг однократно, в последующие дни по 100 мг 2 р/сут. При нарушении функций почек и печени препарат применяют под контролем функционального состояния печени и почек. Возможно развитие фотосенсибилизирующего действия.
Бисептол (котримоксазол), имипенем и производные хинолона
Бисептол по 2-3 таблетки 2-3 р/сут. При лечении необходим периодический общий анализ крови
Имипенем по 2 г/сут в/в
Офлоксацин по 400 мг каждые 12 ч в/в или внутрь
Ципрофлоксацин по 400 мг в/в каждые 8 ч или по 750 мг внутрь каждые 12ч.
Другие макролиды (кларитромицин) или азалиды (азитромицин)
Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут внутрь
Азитромицин по 500 мг 1 р/сут внутрь.
Эритромицин повышает содержание в крови теофиллина, карбамазепина, дигоксина, непрямых антикоагулянтов
Рифампицин снижает эффективность непрямых антикоагулянтов, глюкокортикоидов, дигоксина, хинидина, пероральных контрацептивов и гипогликемических средств
Гидрокарбонат натрия, антациды, содержащие соли алюминия, висмута, магния, препараты железа, карбамазепин, гидантоины снижают всасывание вибрамицина
Антацидные средства уменьшают всасывание офлоксацина.
Дегидратация
Гипонатриемия
Дыхательная недостаточность, требующая применения ИВЛ
Эндокардит
ДВС
Почечная недостаточность
Кома
Бактериемия или формирование абсцессов у лиц с нарушениями иммунного статуса. Течение и прогноз. Сроки выздоровления варьируют. У некоторых больных улучшение наступает быстро: на 3-5 сут температура снижается, полное выздоровление наступает через 6-10 сут. В других случаях заболевание может протекать длительно, несмотря на проводимое лечение. При лечении летальный исход отмечают у 10% больных с нормальной функцией иммунной системы, до 80% - при имму-нодефицитах. Частота летальных исходов при госпитальной инфекции - 50%.
Нагревание воды до .60-70 °С, УФО либо ионизация Си2+ или Ag2+ убивают легионеллы. Обследование систем кондиционирования (тел.: 085-1902581, 1933001, Институт эпидемиологии и микробиологии имени НФ Гамалеи).
Понтиакская лихорадка
Лихорадка Форта Брэгг
(не следует путать с лептоспирозной лихорадкой Форта Брэгг)
Легионеллёз
См. также Пневмония бактериальная, рис. 4-3
А48.1 Болезнь легионеров
А48.2 Болезнь легионеров без
пневмонии.
Эпидемическая вспышка отмечена в 1976 г. в Филадельфии на съезде ветеранской организации
Американский легион
. Ретроспективный анализ сывороток в центре контроля за инфекционными заболеваниями выявил роль возбудителя в развитии многочисленных предшествующих эпидемических вспышек, в т.ч. и гриппоподобных поражений в городе Понтиак (США)
Внелёгочные формы: целлюлит, синусит, панкреатит, пиелонефрит, эндокардит, перикардит, парапроктит. Литература 129: 107-109