Приглашаем посетить сайт
ОЖИРЕНИЕ
ОЖИРЕНИЕ - избыточный вес за счёт накопления жира в теле - страдающий ожирением индивид имеет вес, превышающий на 10% и более нормальный. Расстройство относится ныне к числу весьма распространённых заболеваний обмена веществ. До 30-40% населения экономически развитых стран, по данным статистики, имеет избыточную массу тела, превышающую норму на 20% и более. Особенно часто ожирение наблюдается в возрасте после 40-50 лет. Х.Брук предполагает, что переедание вызывается главным образом: а) реакцией на нервное напряжение, б) стремлением к заместительному удовлетворению потребностей в пугающих ситуациях, в) эмоциональной патологией и г) пищевой аддикцией. При всех формах ожирения нарушаются взаимоотношения между жировым и углеводным видами обмена веществ: в жировой ткани происходит усиленный переход углеводов в жиры, снижается активность липолитических ферментов (греч. lipos - жир, lysis - растворение) ферментов, усиливается липосинтез (греч. lipos synthesis - соединение, составление, сочетание), угнетается липолиз. В свою очередь, глюкоза в жировой ткани метаболизируется по гликолитическому циклу, чем обеспечивается синтез триглицеридов из высших жирных кислот, с одной стороны, и тормозится их мобилизация из жировой ткани, с другой (глицериды - главная составная часть животных и растительных жиров; греч. glykeros - сладкий, eidos - вид, образ). Типичным лабораторным проявлением ожирения является понижение толерантности к экзогенным липидам: при жировой нагрузке гиперлипемическая реакция обычно бывает повышенной и растянутой во времени (греч. hyper - над, сверх, по ту сторону; lipos - жир, haima - кровь). Гиперинсулинизм, наблюдающийся в начальной стадии ожирения, сменяется в последующем, по мере истощения инсулярного аппарата, гипоинсулинизмом, отчего ожирение рассматривают как состояние, предшествуещее развитию диабета. Пациенты с ожирением сталкиваются с различными психологическими и межличностными проблемами, в частности, с чувством физической, а нередко и психологической неполноценности. Люди с избыточным весом обычно более подвержены следующим рискам. Они: а) чаще болеют и продолжительность их жизни сокращается; б) чаще становятся жертвами несчастных случаев; в) имеют меньше шансов сделать административную карьеру, вступить в брак; г) имеют больше проблем в занятии спортом, покупке и ношении одежды; д) пользуются меньшим уважением окружающих. С этими обстоятельствами может быть связано развитие девиантного поведения, вызванного стремлением «счастливого толстого человека» к различным формам гиперкомпенсации ощущения собственной ущербности. Например, тучные люди перекармливают своих домашних животных, потому что для них пища означает любовь. Достоверные сведения о том, что у пациентов с ожирением чаще встречаются нервная анорексия или неврогенная булимия, в литературе отсутствуют. Лечение: субкалорийная диета, усиленная физическая нагрузка, анорексигенные средства (калия хлорид, фепранон, адипозин и др.), препараты щитовидной железы, энтеральная (внутрикишечная) оксигенотерапия, лечебное голодание, психотерапия. Широкое распространение получили пришедшие из-за рубежа и рекламируемые как высокоэффективные психотерапевтические методики типа «Худей без запретов», не валидизированные специальными исследованиями, но тем не менее разрешаемые властями к применению. Ожирение, как это считается установленным, вызывается одновременным воздействием ряда факторов, в том числе психологических, в числе которых в качестве основной рассматривается тенденция к избегающему поведению, то есть склонность пациентов преодолевать свои внутренние проблемы посредством переедания.
* * *
- патологическое состояние, характеризующееся увеличением массы тела за счет избыточного отложения жира в организме. В зависимости от избытка массы тела по отношению к так называемой идеальной массе выделяют 4 степени ожирения: при I степени он составляет 10 - 29 %; при II степени - 30 - 49 %; при III степени - 50 - 99 %; при IV степени - 100 % и более. Для определения идеальной массы тела можно использовать индекс Брока: масса тела в килограммах должна быть равна росту человека в сантиметрах минус 100 с возможными колебаниями ±10 % (в зависимости от конституции, степени развития мускулатуры, возраста, пола). Избыточная масса тела создает при ожирении дополнительную нагрузку на опорно-двигательный аппарат (например, способствует развитию артрозов), сердечно-сосудистую и дыхательную системы, сочетается с гипотрофией мышц и гипотонией кишечника. При ожирении энергии потребляется больше, чем расходуется. В этиологии ожирения играют роль наследственность, социальные факторы (ожирение более распространено в низших слоях общества, особенно у женщин), эндокринные факторы, особенности психики (см. Булимия), снижение физической активности, поражение гипоталамуса.
Клинические проявления разных видов ожирения в основном сходны. Имеются различия в распределении избыточного жира в организме и в наличии или отсутствии симптомов поражения нервной или эндокринной системы.
Наиболее часто встречается алиментарное ожирение, обычно у лиц с наследственной предрасположенностью к полноте. Оно развивается в тех случаях, когда калорийность пищи превышает энергозатраты организма, и отмечается, как правило, у нескольких членов одной семьи. Этим видом ожирения чаще страдают женщины среднего и пожилого возраста, ведущие малоподвижный образ жизни. При сборе анамнеза с подробным выяснением суточного рациона обычно устанавливают, что больные систематически переедают. Для алиментарного ожирения характерно постепенное увеличение массы тела. Подкожная жировая ткань распределяется равномерно, иногда в большей степени накапливается в области живота и бедер. Признаки поражения эндокринных желез при этом отсутствуют.
Гипоталамическое ожирение наблюдается при заболеваниях ЦНС с поражением гипоталамуса (при опухолях, в исходе травм, инфекций). Для этого вида ожирения характерно быстрое развитие тучности. Отложение жира отмечается преимущественно на животе (в виде фартука), ягодицах, бедрах. Нередко возникают трофические изменения кожи: сухость, белые или розовые полосы растяжения (стрии). По клиническим симптомам (например, головная боль, расстройства сна) и данным неврологического обследования больного обычно удается установить патологию головного мозга. Как проявление гипоталамических расстройств наряду с ожирением наблюдаются различные признаки вегетативной дисфункции - повышение АД, нарушения потоотделения и др.
Эндокринное ожирение развивается у больных при некоторых эндокринных заболеваниях (например, гипотиреозе, болезни Иценко - Кушинга), симптомы которых преобладают в клинической картине. При осмотре наряду с ожирением, которое обычно характеризуется неравномерным отложением жира на теле, выявляются другие признаки гормональных нарушений (например, маскулинизация или феминизация, гинекомастия, гирсутизм), на коже обнаруживаются стрии.
Своеобразным видом ожирения является так называемый болезненный липоматоз (болезнь Деркума), для которого характерно наличие жировых узлов, болезненных при пальпации.
У больных ожирением II-IV степеней отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения. Нередко наблюдаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, повышение АД. Иногда развиваются дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце вследствие высокого стояния диафрагмы. У большинства больных ожирением имеется склонность к запорам, печень в связи с жировой инфильтрацией ее паренхимы увеличена, часто выявляются симптомы хронических холецистита и панкреатита. Отмечаются боли в пояснице, артроз коленных и голеностопных суставов. Ожирение сопровождается также нарушениями менструального цикла, возможна аменорея. Ожирение является фактором риска развития сахарного диабета, атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, с которыми оно часто сочетается.
Ожирение у детей, как и у взрослых, развивается на фоне наследственных особенностей или вследствие приобретенных нарушений обмена веществ и энергии. Чаще ожирение отмечается на 1-м году жизни и в 10 - 15 лет. Как и у взрослых, у детей чаще встречается экзогенно-конституциональное ожирение, в основе которого лежит наследственная (конституциональная) предрасположенность к избыточному отложению жира при нередком сочетании с семейными тенденциями к перееданию и перекармливанию детей. Избыточное отложение жира обычно начинается уже на 1-м году жизни и неодинаково распространено у мальчиков и девочек. Девочки рождаются с уже более развитой подкожной жировой тканью, чем мальчики; с возрастом это различие увеличивается, достигая максимума у взрослых, и обусловливает большую частоту ожирения у девочек и женщин.
У детей 10 - 15 лет наиболее частой причиной ожирения является гипоталамический синдром пубертатного периода, при котором характерно появление тонких стрий на коже бедер, молочных желез, ягодиц, внутренней поверхности плеч. Отмечается, как правило, преходящее повышение АД; в некоторых случаях обнаруживаются признаки повышения внутричерепного давления. Реже причиной гипоталамического ожирения у детей бывают последствия черепно-мозговой травмы, нейроинфекции.
Диагноз устанавливают обычно уже во время осмотра больного, уточняя его после измерения роста и определения массы тела. Дифференциальный диагноз различных видов ожирения основывается на данных анамнеза, особенностях распределения отложений жира в организме, наличии клинических и лабораторных признаков поражения эндокринных желез. Диагноз болезненного липоматоза устанавливают при наличии болезненных при пальпации изолированных липом, вне которых избыточного отложения жира, как правило, не отмечается.
Лечение всех видов ожирения в любом возрасте включает применение лечебного питания с целью уменьшения количества потребляемой энергии. Взрослым назначают субкалорийную (1200 - 1600 ккал) богатую белками (до 120 г) диету, полноценную по содержанию витаминов и микроэлементов, но с пониженным содержанием в суточном рационе жиров (40 - 50 г) и быстро всасывающихся углеводов (100 - 150 г). Приемы пищи учащают до 5 - 6 раз в день для снижения аппетита, 1-2 раза в неделю проводят разгрузочные дни (потребление 600 - 700 ккал). Полностью исключают употребление алкогольных напитков, в том числе пива. Из-за возможных побочных эффектов ограничено применение препаратов, снижающих аппетит (фепранона, дезопимона и др.).
При эндокринном и гипоталамическом ожирении необходимо лечение основного заболевания, проведение по показаниям заместительной гормонотерапии (при гипотиреозе - тиреоидине гормоны, при гипогонадизме - половые гормоны и т. д.). Больным легкой формой сахарного диабета, страдающим ожирением, иногда назначают бигуаниды (адебит, глюкофаг) с целью нормализации углеводного и липидного обмена. При гипоталамическом ожирении, развившемся в результате перенесенной нейроинфекции, наряду с лечебным питанием иногда бывает необходима противовоспалительная терапия. При ожирении у детей с гипоталамическим синдромом пубертатного периода проводят дегидратационную терапию (например, назначают диакарб), применяют препараты, нормализующие деятельность головного мозга (ноотропил, церебролизин, аминалон и др.). Лечение болезненного липоматоза малоэффективно; иногда липоматозные узлы удаляют хирургическим путем.
При всех видах ожирения больным рекомендуют ежедневные длительные пешие прогулки, при отсутствии противопоказаний - занятие плаванием; эффективны общий массаж, гидромассаж, контрастные ванны. Лечебная физкультура является важнейшей составной частью комплексной терапии. Она показана при всех видах и степенях ожирения, если общее состояние здоровья позволяет повысить физическую активность. Лечебное действие физических упражнений основано на увеличении энергозатрат, нормализации всех видов обмена, усилении утилизации жира. Характер упражнений и интенсивность рекомендуемой нагрузки зависят от степени ожирения, наличия сопутствующих заболеваний, а также от возраста, пола и физической подготовленности больного. Лицам молодого и среднего возраста при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы рекомендуется выполнение физической нагрузки на выносливость (ходьба, бег, плавание, гребля и др.), спортивные игры, а также лечебная гимнастика - упражнения, способствующие развитию гибкости позвоночника и укреплению мышц живота (переход из положения лежа на спине в положение сидя и доставание стоп руками при несогнутых ногах, движения ног, как при езде на велосипеде). Продолжительность занятия лечебной гимнастикой должна составлять 45 - 60 мин в день. Для больных ожирением с сопутствующей патологией сердечной-сосудистой системы, легких или других органов лечебная физкультура проводится по методике, применяемой при заболеваниях этих систем и органов с учетом наличия ожирения.
Прогноз при алиментарном ожирении благоприятный в случае выполнения больным лечебных и профилактических рекомендаций. При гипоталамическом и эндокринном ожирении прогноз зависит от основного заболевания.
Профилактика заключается в устранении гиподинамии и рациональном питании. У детей необходимы соблюдение правил вскармливания и регулярный контроль физического развития ребенка путем систематического измерения роста и массы тела (особенно при конституциональной предрасположенности к ожирению). Важно раннее выявление и лечение заболеваний, сопровождающихся гипоталамическим и эндокринным ожирением.