Приглашаем посетить сайт
МИГРЕНЬ
МИГРЕНЬ - заболевание, доминирующим проявлением которого служат повторяющиеся приступы интенсивной головной боли. В патогенезе мигрени важную роль играет наследственная предрасположенность. Долгое время приступ мигрени связывали с изменением тонуса сосудов: сужением внутримозговых артерий и расширением артерий твердой мозговой оболочки. В настоящее время установлено, что эти изменения вторичны и, возможно, не имеют прямого отношения к симптомам заболевания. Ведущую роль в генезе боли играет активация нейронов ядра тройничного нерва, в результате которой на их окончаниях в стенке сосудов выделяются биологически активные вещества, вызывающие фокальное нейрогенное воспаление и отек сосудов и прилегающего участка твердой мозговой оболочки. В инициации же приступа и генезе ауры важную роль играет активация серотонинергических нейронов ядер шва. Мигрень чаще отмечается у женщин в возрасте 25 - 55 лет.
Клинически выделяют 2 основные формы: мигрень без ауры (простая мигрень) и мигрень с аурой (классическая мигрень). Более чем у половины больных приступу мигрени предшествуют продромальные явления, начинающиеся за несколько часов или суток до начала головной боли (угнетенное настроение или эйфория, раздражительность или вялость, сонливость, иногда свето- и звукобоязнь, жажда, учащенное мочеиспускание, тошнота, запор, диарея). В типичном случае головная боль односторонняя (отсюда и название - мигрень, происходящее от термина «гемикрания»), но не менее чем в 40 % случаев она бывает двусторонней. Боль обычно весьма интенсивна, имеет пульсирующий характер, локализуется в лобно-височной области, усиливается при физической активности. Приступ чаще всего начинается утром. Боль постепенно нарастает (в течение 30 мин - 2 ч), после чего стабилизируется и затем медленно проходит. Общая продолжительность приступа составляет в среднем около суток (с колебаниями от 4 до 72 ч). Почти всегда головная боль сопровождается другими симптомами: анорексией, тошнотой, реже рвотой. Во время приступа отмечается повышенная чувствительность к свету, звукам, поэтому больные стремятся найти темную тихую комнату. У многих больных прекращению приступа способствуют сон или рвота. После приступа часто ощущается усталость, раздражительность, депрессия, но некоторые, наоборот, отмечают необычную свежесть и эйфорию.
Аура - отличительный признак классической мигрени, составляющей около 20 % случаев мигрени. Она характеризуется очаговыми неврологическими симптомами, которые предшествуют или сопровождают головную боль. Аура обычно развивается в течение 5 - 20 мин, продолжается 10 - 30 (не более 60) мин. Головная боль обычно возникает не позднее 60 мин после окончания ауры. Выделяют типичную ауру (зрительную, сенсорную, моторную или афатическую). Чаще всего отмечается зрительная аура, проявляющаяся вспышками света, движущимися мерцающими точками и светящимися зигзагами, иногда напоминающими очертания бастионов крепости, на месте которых остается скотома - слепое пятно. Зрительные феномены чаще всего начинаются в центральной области и постепенно распространяются кнаружи. В качестве ауры могут выступать парестезии и онемение в руке, периоральной области и половине языка, гемипарез, афазия.
Провоцирующим фактором служат менструация, стресс (или, скорее, его разрешение), утомление, нарушение сна, изменение погоды, долгое пребывание на солнце, шум, воздействие парфюмерных изделий. У некоторых больных провоцирующим фактором служит прием в пищу некоторых продуктов: шоколада, орехов, кремов, йогурта, куриной печени, авокадо, цитрусовых, бананов, консервированных (особенно маринованных) продуктов, свинины, чая, кофе, сосисок, алкоголя (особенно красного вина), пиццы, сыра.
Если очаговые симптомы сохраняются после окончания головной боли, говорят об осложненной мигрени. В настоящее время выделяют два отдельных состояния: мигрень с удлиненной аурой, продолжающейся от 1 ч до 1 нед, и мигренозный инфаркт, при котором очаговые симптомы сохраняются более 1 нед. В среднем и пожилом возрасте приступы мигрени могут проявляться лишь аурой без головной боли (мигренозные эквиваленты).
Диагноз основывается исключительно на данных анамнеза, выявляющего характерные особенности головной боли и сопутствующих симптомов, продромальные симптомы, положительный семейный анамнез, облегчение боли после сна, обострение в связи с менструациями, типичные провоцирующие факторы. Повторяемость приступов - характерная особенность мигрени, поэтому после первых приступов следует соблюдать осторожность - мигренеподобная боль может оказаться проявлением опухоли мозга, синусита или глаукомы.
Лечение. При приступе больного следует поместить в тихую затемненную комнату, приложить теплый или холодный компресс, несколько сдавливающий голову. Части больных помогают простые анальгетики: 2 таблетки аспирина или парацетамола, принятые при появлении первых признаков приступа. Дополнительно применяются противорвотные средства, улучшающие всасывание анальгетиков, - метоклопрамид (церукал) по 5 - 10 мг внутрь, домперидон (мотилиум) по 5 - 10 мг внутрь, пипольфен по 25 - 50 мг, метеразин по 5 - 10 мг. При рвоте эти препараты вводят ректально (в виде свечей) или парентерально.
При неэффективности простых анальгетиков прибегают к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) или комбинированным препаратам, содержащим кофеин и барбитураты. Кофеин усиливает действие анальгетиков, улучшая их всасывание, но при частых приступах, когда суточная доза кофеина хотя бы несколько раз в неделю превышает 300 - 500 мг (3 - 4 чашки кофе), он может ухудшать состояние, вызывая рикошетные или абстинентные головные боли. Добавление кодеина и барбитуратов (препараты седалгин, пенталгин, солпадеин) повышает эффективность, но также усиливает побочные эффекты и создает возможность злоупотребления. При мигрени эффективны различные НПВС, но чаще назначают ибупрофен (200 мг), напроксен (250 мг), кетопрофен (75 мг), кеторолак (10 мг) (обычно принимают 2 таблетки с повторным приемом той же дозы через 1 ч). НПВС можно вводить и парентерально: аспирин (аспизол) по 1000 мг внутривенно, диклофенак (вольтарен) по 75 мг и кеторолак (торадол) по 30 - 60 мг внутримышечно. В случаях, когда указанные препараты оказываются неэффективными, используют эрготамина тартрат, обычно в комбинации с кофеином, улучшающим его всасывание (препараты кофетамин, кофергот и др.). Обычно начинают с 2 таблеток (в 1 таблетке 1 мг эрготамина и 100 мг кофеина), при необходимости эту же дозу повторяют через 1 ч. При использовании ректальных свечей нужны меньшие дозы, так как всасывание происходит более полно. Начинают с свечи (в 1 свече - 2 мг эрготамина и 100 мг кофеина), при неэффективности через 1 ч вводят 1/2 свечи. Максимальная суточная доза эрготамина - 4 мг (она может применяться не чаще 1 - 2 раз в неделю). Так как эрготамин провоцирует тошноту и рвоту, перед его приемом нередко приходится вводить противорвотное средство (метоклопрамид, аминазин или пипольфен). Эрготамин вызывает также боли в животе, парестезии в дистальных отделах конечностей, крампи. Препарат противопоказан при беременности, неконтролируемой артериальной гипертензии, стенозирующем поражении коронарных, церебральных или периферических сосудов, сепсисе, заболеваниях печени и почек. Эффективно купирует приступы мигрени и дигидроэрготамин, который вводят парентерально (0,25 - 0,5 мг). Препарат выпускается и в виде аэрозоля для назального введения (дигидроэргот). Высокой эффективностью обладает суматриптан (имигран), который вводят подкожно в дозе 6 мг (препарат выпускается в виде аутоинъектора) или 100 мг внутрь. При частичном эффекте препарат можно ввести повторно через 1 ч. Препарат противопоказан при ишемической болезни сердца, базилярной и гемиплегической мигрени, неконтролируемой артериальной гипертензии. После введения возможны боли в месте инъекции, парестезии в дистальном отделе конечностей, приливы, дискомфорт в грудной клетке. Для купирования приступов могут быть также использованы опиоидные препараты трамадол (трамал), буторфанол (стадол), промедол по 10 - 20 мг внутримышечно обязательно в сочетании с противорвотными средствами. При мигренозном статусе, помимо указанных выше препаратов, обязательно парентеральное введение жидкости (особенно при упорной рвоте), применение кортикостероидов (дексаметазон по 8 - 12 мг внутривенно или внутримышечно, при необходимости повторно через 3 ч).
Профилактическое лечение состоит прежде всего в устранении провоцирующих факторов, в том числе диетических. Не менее важны регулярное питание, полноценный сон, снижение потребления кофеина и алкоголя, дозированные физические нагрузки. Больного нужно обучить различным методам релаксации. Фармакологическое лечение показано при частых или тяжелых приступах. Чаще всего применяют бета-блокаторы, антагонисты кальция, НПВС (напроксен), антидепрессанты (амитриптилин). При неэффективности препаратов первой линии используют антисеротониновые препараты (метисергид, ципрогептадин (перитол), вальпроат натрия). В ряде случаев эффективны папаверин или но-шпа в высоких дозах.
* * *
(греч. hemikrania - половина черепа) - провоцируемые разными факторами приступы односторонней (реже двусторонней или мигрирующей из одной области головы в другую) и, по словам пациентов, весьма интенсивной головной боли. Чаще мигрень впервые возникает в пубертатном периоде, у мужчин она встречается несколько реже. Имеются сведения о семейной и наследственной природе мигрени с доминантным типом генетической трансмиссии. Появление присупов мигрени связывают с гемо- и ликвородинамическими нарушениями, вызванными, как предполагается, неполноценностью центральной вазомоторной регуляции. В начале приступа наступает спазм сосудов мозга и оболочек, затем он сменяется расширением сосудов и резкой их пульсацией. Раздражение рецепторов сосудов и оболочек мозга порождает головную боль. Заболевание может протекать хронически и с разной частотой возникновения приступов (до 2-3 приступов в неделю), сезонным характером мигрень не обладает. В течении приступа мигрени различают 3 фазы: 1. продромальный период мигрени в виде недомогания, раздражительности, тяжести в голове, сонливости, который длится до 1-2 суток); 2. аура мигрени в виде сенсопатии (чувство онемения в конечностях, ощущение жара в том или ином участке тела, мелькания мушек, огненных кругов перед глазами, другие элементарные зрительные галлюцинации), она длится до 20 мин., бывает не всегда или не у всех пациентов. Если, как сообщают некоторые них, им в это время удаётся заснуть, приступ далее не развивается; 3. манифест мигрени в виде пульсирующей головной боли (реже - непрерывной и острой) в лобно-височной области с иррадиацией в глаз и/или верхнюю челюсть. Лицо делается гиперемированным или, напротив, бледнеет, краснеют глазные яблоки (больше на стороне поражения), отмечаются слёзотечение, колебания артериального и ликворного давления, гиперсаливация, тошнота, рвота. Эта фаза мигренозного приступа может длиться часами. В это время могут быть выявлены нестойкие очаговые неврологические симптомы: акустическая и оптическая гипестезия или, напротив, гиперестезия, парезы (гемиплегическая мигрень), косоглазие - офтальмоплегическая мигрень, скотома - офтальмическая мигрень), мозжечковая атаксия (мозжечковая мигрень). Заболевание обычно не прогрессирует, работоспособность снижается только во время приступов, симптомы органического поражения ЦНС в межприступных интервалах могут отсутствовать (при частых и длительных приступах мигрени трудоспособность пациентов может значительно снижаться). Приступы купируют препаратами спорыньи (эрготамин, эрготал и др.) в сочетании с кофеином, аналгетиками, антигистаминными препаратами и барбитуратами. При упорной рвоте назначают этаперазин, дроперидол. Эффективных методов профилактики наступления мигренозных приступов ныне не существует. Сочетание мигрени и эпилепсии, указывает H.Gastaut (1975), бывает весьма редко (некоторые исследователи, напротив, склонны относить мигрень к «кругу эпилепсии», полагая, что наличие мигрени указывает на предрасположенность к эпилепсии, а приступ мигрени может быть аурой или проявлением эпилептического припадка).
* * *
Проявление ангиодистонии, характеризующееся приступами интенсивной головной боли, чаще с одной стороны (гемикранией), преимущественно в лобно-височной области. Приступу могут предшествовать предвестники в форме изменений эмоционального состояния, вегетативных реакций и ауры (см.), проявляющейся субъективными ощущениями, непосредственно предшествующими головной боли. Во время приступа обычны выраженная вегетативная лабильность, общая гиперестезия, тошнота, рвоты. Локальная головная боль через некоторое время сменяется диффузной, обычно имеющей распирающий характер, что указывает на то, что стадию регионарного ангиоспазма сменила диффузная вазодилатация, сопровождающаяся отеком тканей и повышением внутричерепного давления. Проявляется чаще с 10-30-летнего возраста. Приступ длится от 4 до 72 часов. Дебют заболевания чаще в детстве или молодом возрасте. Приступы провоцируются переутомлением, недосыпанием, ярким светом, эмоциогенными стрессами, интоксикацией, в частности алкогольной, приемом гипотензивных средств, гормональной перестройкой. Чаще болеют женщины в репродуктивном периоде, провоцировать приступы может прием пероральных контрацептивов. Предрасположенность к заболеванию передается по аутосомно-доминантному типу. Мигрень широко распространена и имела место, в частности, у многих известных людей. По данным литературы, ею болели Цезарь, Кальвин, Дарвин, Нобель, Гейне, Э. По, Чайковский, Шопен, Фрейд и др. По Международной классификации головных болей 1988 г. выделяются формы мигрени: без ауры, с аурой, офтальмоплегическая М., ретинальная М., периодические мигренозные синдромы детского возраста, которые могут предшествовать развитию в дальнейшем мигрени или сочетаться с ней (пароксизмальные головокружения, альтернирующая гемиплегия), осложненная М. (мигренозный статус, мигренозный инсульт), мигренозные расстройства, не подпадающие под приведенные выше критерии.