Приглашаем посетить сайт
НАВЯЗЧИВЫЕ СОСТОЯНИЯ
НАВЯЗЧИВЫЕ СОСТОЯНИЯ - неадекватные или даже абсурдные и субъективно тягостные мысли, представления, побуждения, страхи и действия, возникающие помимо или вопреки воле пациентов, при этом значительная часть из них осознаёт их болезненную природу и нередко пытается им противодействовать (Блейлер, 1911; Зиновьев, 1931; Озерецковский, 1950; Тиганов, 1999; и др.). Типичными признаками расстройства являются: 1. аутохтонный, то есть неконтролируемый, принудительный характер течения явлений навязчивости (то есть их появления, сохранения в сознании, а также спонтанного устранения на некоторое время из сознания); 2. чуждость содержания навязчивых переживания тому, что пациент считает присущим его собственному Я; 3. стереотипный характер навязчивых переживаний, хотя им может быть свойственна и определённая динамика (например, смена одних навязчивостей другими, расширение содержания навязчивостей, например, расширение круга фобических объектов и ситуаций); 4. сознание не только неадекватности, то есть неуместности, странности, иррациональности содержания, но нередко и болезненной природы навязчивых явлений; 5. тесная связь большинства навязчивых явлений с тревогой или тревожно-депрессивным расстройством настроения; 6. тенденция к принятию сознательным Я пациента содержания навязчивых переживаний на более отдалённых этапах течения расстройства. Например, навязчивое влечение совершить нечто неприемлемое со временем может превратиться в импульсивное, страстное, непреодолимое желание это сделать. Аналогичное явление наблюдается при навязчивых представлениях - на высоте болезненного состояния пациенты могут вполне поверить в реальность некоей воображаемой ситуации. Точно также навязчивый страх превращается иногда в панический, при этом понимание его необоснованности на некоторое время практически полностью исчезает. Последний критерий определённо указывает на возможность присоединения к навязчивостям или участия в их происхождении нарушений самоосознавания; 6. приступообразное и многократное появление навязчивых явлений на протяжении длительного времени, нередко в течение ряда лет; 7. появление навязчивостей при формально ясном состоянии сознания. В психотических состояниях и в состоянии спутанного сознания навязчивостей, по всей видимости, не бывает, они исчезают или трансформируются в другие симптомы психического расстройства. В значительной степени условно различают навязчивости; а) в идеаторной сфере - обсессии (стоит обратить внимание на то, что мысли адекватного содержания навязчивыми никогда не бывают); б) в аффективной сфере - фобии (заметим, что состояний с навязчивым появлением позитивных эмоций никогда не возникает), а также в) в волевой сфере - компульсии. Предлагаются систематики навязчивостей и по их содержанию. Некоторые авторы представляют клинико-патогенетические классификации навязчивостей, имея в виду их предполагаемую природу и клиническое значение расстройства. Так, К.Ясперс различает образные и отвлечённые навязчивости. Содержание первых (страхов, представлений и др.), подчёркивает автор, является чрезвычайно тягостным для пациентов, как бы отражающим вытесненные из сознания деструктивные побуждения. Содержание отвлечённых навязчивостей нейтрального содержания (счёта, воспоминаний и др.) не имеет сколько-нибудь существенного личного значения и в этом смысле появление навязчивостей не рассматривается как прямо связанное с бессознательной сферой, то есть непосредственно с эмоциональной сферой. Разграничивают, наконец, элементарные навязчивости, их появление имеет прямую причинную связь с предшествующей психотравирующей ситуацией, и криптогенные навязчивости, внешний источник которых установить не удаётся (Свядощ, 1959). Следует подчеркнуть, что представление навязчивых явлений в литературе является достаточно размытым, отчего их диагностика является, скорее всего, слишком расширенной.
Природа навязчивостей остаётся неизвестной. В психоаналитической теории навязчивостей развитие последних объясняют тем, что свободная энергия неприемлемых импульсов бессознательного переносится на психические явления сознательной сферы и связывается с ними совершенно случайным образом, отчего навязчивости практически не контролируются сознанием и с поразительным упорством вновь и вновь возвращаются в сознание. С более современной психоаналитической позиции появление навязчивостей, как предполагается, может быть поставлено в связь с ранним детским травматическим опытом. Отчасти это подтверждается клиническими наблюдениями, в которых большинство взрослых пациентов с навязчивыми страхами указывают на прямую связь последних с психотравмирующими переживаниями дошкольного возраста или сообщают о том, что рассматриваемые как навязчивые явления в возрасте после окончания детства впервые возникли в первые 3-5 лет жизни. Личностная теория навязчивостей объясняет появление навязчивостей с ананкастным и тревожно-мнительным характером, который рассматривается как конституциональная основа развития навязчивостей. В настоящее время считается твёрдо установленным, что такой связи в действительности не существует. Теория психогенеза навязчивостей указывает, что навязчивости возникают, в основном, под влиянием психотравмирующих событий. В теории эндогенного происхождения навязчивостей подчёркивается, что природу навязчивостей, поскольку они являются продуктивным психопатологическим образованием, можно понять, лишь установив, какие симптомы психического расстройства предшествуют появлению расстройства и в какие психиатрические нарушения они трансформируются в последующем. Например, навязчивые явления могут возникать как проявление диссоциации личности, возникающей вследствие нарушения фундаментального механизма фунционирования всей психической деятельности и личности, то есть расстройства самоосознавания. Источником навязчивых проявлений психического, с этой точки зрения, является ставшая функционально автономной одна субличность или даже несколько таких субличностей пациента (об этом свидетельствуют такие явления, как «чуждые» мысли, «непроизвольное» появление бессмысленных страхов и побуждений или сочетание разных, не связанных одна с другой навязчивостей), которой некоторое, обычно длительное время противостоит активность основной, сознательной части личности. В плане психопатологии упомянутые здесь явления отвечают клиническим критериям деперсонализации - см.). Далее, после того, как деперсонализация приобретает психотические масштабы, навязчивости превращаются в явления психического автоматизма. Другое направление развития навязчивостей состоит в том, что они, в дальнейшем, по мере разрушения структур сознательного Я, могут трансформироваться в бредовую структуру, для которой характерно принятие Я пациента анормальных переживаний и утрата критического к ним отношения, или в импульсивные влечения. Иными словами, в таких случаях преобладают явления апперсонализация (см.). Тем самым генезис навязчивостей, гипотетически, в целом может быть поставлен в каузальную связь с различными расстройствами механизмов самоосознавания. В бихевиористической теории навязчивостей принято считать, что навязчивости возникают в силу неадекватного научения и фиксации дезаптивных моделей поведения. Навязчивости описывают при ряде психических расстройств, таких, как невроз навязчивых состояний (правомерность такого диагноза ныне подвергаеся сомнени), шизофрении, некоторые виды атипично протекающей эндогенной депрессии, посттравматическое стрессовое расстройство (в частности, так называемые обратные кадры, аналогичные овладевающим навязчивым представлениям), височная эпилепсия, нервная анорексия и др. Диагностика навязчивостей у детей младше 6-7 лет рассматривается как не имеющая достаточных оснований, так как расстройство не соответствует клиническим критериям, выявленным у пациентов более старшего возраста.
В лечении навязчивостей используются, в основном, психотропные средства (антидепрессанты и транквилизаторы - см.), психотерапия, в том числе и поведенческая. Синонимы: Навязчивые явления, Навязчивые идеи и представления, Обсессии (по мнению ряда авторов), Ананказм, Обсессивно-компульсивный синдром, Обсессивно-фобический синдром.
* * *
- непроизвольные, внезапно проявляющиеся в сознании тягостные мысли, представления или побуждения к действию, воспринимаемые человеком как чуждые, эмоционально неприятные. Термин ввел немецкий психиатр Р. Крафт-Эбинг в 1868 г. Хотя человек часто относится к Н. с. как к болезненным и мешающим ему явлениям, бороться с ними он не в состоянии. Напр., в случае навязчивого страха заражения, который сопровождается бесконечным мытьем рук, пациент понимает, что страх его нелогичен, глупо мыть руки «до дыр», ошпаривать яблоко кипятком и т. п., но делает это, дабы смягчить душевную внутреннюю напряженность, лежащую в основе Н. с. Подобные Н. с. выделяются в интеллектуальной, эмоциональной и моторной сферах и часто сопровождают затяжные, хронические внутриличностные конфликты. Они являются основным симптомом при некоторых неврозах, встречаются также при шизофрении, психопатиях, органических поражениях мозга. Иногда они возникают у вполне здоровых людей при утомлении, тревоге. Защитно-приспособительный механизм разнообразных Н. с. состоит в том, что поначалу аморфная, беспредметная аффективная напряженность превращается в определенные Н. с., позволяющие человеку снизить уровень внутренней напряженности, хотя само содержание Н. с. может быть мучительно для него.
* * *
(спи.: обсессивный синдром) - психопатологические состояния, при которых чувства, мысли, страхи, влечения, действия возникают помимо воли и желания, но при сознании их болезненности и критическом отношении к ним. Несмотря на то что навязчивости лишены смысла и нелепы, больной не способен избавиться от них, а если и преодолевает, то ценой изнуряющих страданий и переключения на другие навязчивые состояния. Поведение определяется характером навязчивости: бесконечная проверка своих действий при навязчивых сомнениях; выработка особого охранительного образа жизни при навязчивых ипохондрических опасениях; назойливое воспоминание какого-либо неприятного события, о котором больной старается не думать; навязчивое влечение к совершению какого-либо опасного действия (броситься под проходящий поезд, с балкона и т. п.); движения, совершаемые против воли больного, несмотря на усилия сдержать их и т. д.
Навязчивые состояния встречаются в структуре психопатий психастенического типа, невротических расстройств, шизофрении. Прогноз и лечение зависят от основного заболевания; чаще прибегают к транквилизаторам (тазепам, феназепам и др.) и небольшим дозам нейролептиков (трифтазин - 10 - 30 мг), тренировочной психотерапии (аутогенная тренировка).
* * *
мысли, действия, влечения, желания, сомнения, страхи, возникающие у человека вопреки его желанию. Навязчивые состояния могут быть нестойкими и постоянными, непреодолимыми.
У него была целомудренная душа, но мощное тело Геркулеса, и плотские видения начинали тревожить его во сне и наяву. Он отгонял их, они возвращались… (Г. Мопассан, Маленькая Рок)
* * *
Обсессии - навязчивые состояния, переживания, при которых у человека без его воли развиваются какие-то мысли, страхи, сомнения, действия, влечения. Несмотря на критическое отношение к данным проявлениям, избавиться от них человек не в силе. Навязчивые состояния не обязательно служат проявлением болезни, зачастую встречаясь и у здоровых людей.
Разделяют отвлеченные навязчивости и образные, сопровождающиеся эмоциональными переживаниями: тревогой, страхом, эмоциональным напряжением.
Отвлеченные навязчивости: навязчивые мысли, навязчивый счет, навязчивые воспоминания ненужных событий, деталей, навязчивые действия.
Навязчивые идеи заключаются в появлении совершенно не нужных мыслей (мысли-паразиты), например, о том, почему у человека две ноги, а у лошади четыре, почему у людей носы разной формы, что было бы, если бы солнце взошло на западе, а не на востоке. Понимая всю нелепость таких мыслей, относясь к ним с полной критикой, человек, тем не менее, избавиться от них не в силах.
Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать все, что попадается на пути: окна в домах, перекладины в заборе, пуговицы на пальто соседа, шаги на том или ином расстоянии. Подобные навязчивости могут также выражаться и в стремлении к более сложным действиям, например, в сложении цифр, составляющих номер того или иного телефона, в умножении отдельных цифр номеров машин, в подсчитывании общего числа всех букв на странице книги.
Навязчивые действия характеризуются непроизвольным выполнением движений, чаще всего совершаемых автоматически: человек во время разговора крутит в руках кусок бумаги, ломает спички, чертит карандашом фигуры, накручивает на палец прядь волос, без всякого смысла переставляет предметы на столе, во время чтения грызет ногти, дергает себя за ухо. Сюда же относятся и такие действия и движения, как шмыгание носом, прищелкивание пальцами, покусывание губ, постоянное одергивание пиджака, непроизвольное поти-рание рук и др. В отличие от массы других навязчивостей эти движения и действия совершаются автоматически, выполнение их не сопровождается никакими неприятными чувствами, их просто не замечают. Более того, человек усилием воли может их задержать, помня о них, может их не совершать, но стоит ему чем-то отвлечься, как он снова начинает непроизвольно крутить в руках карандаш, перебирать лежащие перед ним на столе предметы.
Навязчивые сомнения, сопровождаемые обычно неприятным, тягостным чувством, выражаются в постоянных сомнениях по поводу того, правильно ли человек сделал то или иное дело, закончил ли его. Так, врач, выписавший больному рецепт, потом бесконечно сомневается, не сделал ли он ошибки в дозе; машинистка много раз перечитывает напечатанный текст и, не находя ошибки, тем не менее вновь испытывает сомнения. Наиболее распространенный вид данного рода навязчивости, встречающийся у здоровых людей - мучительные сомнения: выключил ли человек перед уходом газ, погасил ли свет, запер ли дверь. Нередко страдающий такими навязчивыми сомнениями по несколько раз возвращается домой, чтобы проверить закрыл ли он дверь, но стоит ему отойти, как он вновь начинает беспокоиться.
Навязчивые воспоминания характеризуются непроизвольным появлением ярких воспоминаний обычно чего-то очень для человека неприятного, того, что он хотел бы забыть: например, навязчиво вспоминается какой-то тягостный для больного разговор, все детали смешного положения, в которое он когда-то попал.
Навязчивые страхи - фобии. Очень мучительны переживания страха, вызываемого самыми различными предметами и явлениями: боязнь высоты, широких площадей или, наоборот, узких улиц, страх совершить что-то неприличное, преступное или недозволенное, страх быть пораженным молнией, утонуть, попасть под машину, страх перед подземными переходами, перед спуском по эскалатору метро, страх покраснеть в общественном месте, особенно во время щекотливого разговора, когда все могут подумать, что у больного «не совсем чистая совесть», страх загрязнения, страх перед острыми, колющими и режущими предметами. Фобии так же, как и навязчивые влечения, нельзя отнести целиком к расстройствам мышления. При фобиях наряду с навязчивой мыслью присутствует такое выраженное эмоциональное расстройство, как страх.
Особую группу составляют нозофобии - навязчивые страхи заболеть тем или иным заболеванием (кардиофобия, сифи-лофобия, канцерофобия) или даже умереть от этой болезни либо от каких-то других причин (страх смерти - танатофо-бия). Нередко встречаются фобофобии: человек, тяжело переживавший приступ навязчивого страха, потом испытывает уже страх самого нового приступа сраха.
Возникновение навязчивых страхов обычно сопровождается появлением выраженной вегетативной реакции в виде резкого побледнения или покраснения, потливости, сердцебиения, учащенного дыхания. Характерно, что обычно вполне критическое отношение к своему состоянию, понимание несостоятельности, необоснованности навязчивых страхов в момент приступа последних исчезает, и тогда человек действительно уверен, что «немедленно умрет от инфаркта», «скончается от СПИДа».
Агорафобия (боязнь открытых пространств). В настоящее время данный термин употребляется широко и включает не только страх открытых пространств, но и близких к нему ситуаций, таких, как пребывание в транспорте, в толпе, в закрытых помещениях, в ситуациях, когда невозможно сразу вернуться в безопасное место. Этот страх, кроме того, включает различные ситуации: выходить из дома, оказаться в толпе, ездить в городском транспорте, поезде, летать самолетом без сопровождающих, а в ряде случаев и с ними.
Особый страх вызывают закрытые двери в поезде, метро из-за невозможности в нужный момент выйти из вагона и получить помощь. Часто одна мысль, что можно оказаться в такой ситуации, вызывает страх и вегетативные расстройства.
Часто возникновению агорафобии предшествуют панические атаки. Это возникающий внезапно приступ страха, сопровождающийся выраженными вегетативными расстройствами: сердцебиением, затрудненным дыханием, головокружением, неприятными ощущениями в области сердца, слабостью в ногах и др. Как правило, панические атаки возникают или в связи с непосредственной травмирующей ситуацией, или на фоне длительной неразрешимой ситуации.
Навязчивые влечения (навязчивые желания) выражаются в появлении неприятных для человека желаний (плюнуть в затылок впереди сидящего человека, дернуть за нос встречного, выскочить из машины на самой большой скорости), всю нелепость и болезненность которых человек понимает. Особенность подобных влечений в том, что они обычно не переходят в действие, но для человека очень неприятны и мучительны.
Очень мучительны для больных и контрастные навязчивости, выражающиеся в кощунственных навязчивых мыслях, чувствах и страхах, оскорбляющих морально-этическую, нравственную сущность человека. У подростка, очень любящего свою мать, навязчиво возникают мысли и представления о ее физической нечистоплотности и возможном развратном поведении, хотя он твердо знает, что этого нет; у матери при виде острых предметов возникают навязчивые представления, как она втыкает их в своего единственного ребенка. Подобно навязчивым желаниям, влечениям, контрастные навязчивости также никогда не реализуются.
Социальные фобии - страх испытывать внимание со стороны окружающих. Они могут быть избирательными: страх еды на людях, публичных выступлений, общений с противоположным полом, и диффузными, включающими все социальные ситуации вне семейного круга.
Социальные фобии проявляются жалобами на страх покраснения лица, тремора рук, тошноты, позыва на мочеиспускание. Характерно избегание ситуаций, которые могут вызвать социальные фобии.
У больных фобиями часто формируются защитные действия по механизму «прямой защиты»: избегание «опасной» ситуации, отвлечение внимания, поездки или выходы из дома с сопровождающими, профилактический прием лекарств, сердечных или успокаивающих. Методы «символической защиты» выражаются в совершении действий, имеющих символическое значение, например: больной раскладывает определенным образом вещи, чтобы не случилось беды, перешагивает через трещины на асфальте, не произносит определенные цифры.
Обсессивно-компульсивные расстройства. Основной особенностью этих расстройств являются обсессивные мысли и компульсивные действия.
Компульсивные действия или ритуалы представляют собой такие поступки и действия, выполнение которых направлено на предотвращение событий, опасных для больных или их близких. Больной понимает бессмысленность действий, но повторяет их вновь и вновь. При сопротивлении компульсивным действиям у больных возникает чувство тревоги, вегетативные расстройства, психическое напряжение. В отличие от бреда, навязчивости могут быть и у здоровых людей. Для примера: многим хорошо известна навязчивость какого-то мотива, какой-то мелодии. Способствуют возникновению навязчивостей у здоровых людей недосыпание, переутомление, астенизация.